1、.附件 3糖尿病分級診療服務技術方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、大血管病變等。循證醫學研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發生并發癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負擔。一、我國糖尿病的現狀（一）患病率。 我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數達 9240 萬。糖尿病包括1 型糖尿病、 2 型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4 種類型，其中，2 型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數可以在基層醫療機

2、構開展。據此估算，全國現有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300 萬人。（二）發病率。我國糖尿病的發病率尚無權威數據，根據歷年數據推算，我國每年新發2 型糖尿病患者約680 萬。（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國圍在各級醫療衛生機構接受醫療服務的糖尿病患者數約為3320 萬人。目前， 2 型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術均可以在一級醫療機構實施。word 資料.二、糖尿病分級診療服務目標、流程與雙向轉診標準（一）目標。 充分發揮團隊服務作用，指導患者合理就醫和規治療，使患者血糖控制達到目標，減少并發癥發生，降低致殘率和病死率。（二）流程（如下圖） 。基

3、層醫療衛生機構明確診斷的既往有血糖異T2DM患者常記錄，但不能明確診斷者病情穩定需要專科醫師轉診至二級及控制良好調整治療方案以上醫院明確診斷復診取藥，日出現需二級及轉診至二級未達到糖尿病明確診斷為常糖尿病教育以上醫院診療及以上醫院診斷標準者T2DM患者的新情況轉診至二級及轉診至二級及適時復診糖尿病教育評以上醫院篩查以上醫院處理不適隨診估并確定治療并發癥方案word 資料.（三）雙向轉診標準。1. 上轉至二級及以上醫院的標準。（ 1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。（ 2）兒童和年輕人 ( 年齡 <25 歲 ) 糖尿病患者。（ 3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（ 4）糖尿病急性并發癥

4、：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒） 。（ 5）反復發生低血糖（ 6）血糖、血壓、血脂長期治療（ 3 6 個月）不達標者。（ 7）糖尿病慢性并發癥 ( 視網膜病變、 腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變 ) 的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。（ 8）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者 ( 急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足) 。（ 9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。

5、（ 10）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。（ 11）明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年應由專科word 資料.醫師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。（ 12）醫生判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病時。2. 下轉至基層醫療衛生機構的標準。（ 1）初次發現血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩定。（ 2）糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。（ 3）糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制。（ 4）經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：血糖達標： FPG<7.0mmol/L；餐后 2 小時血糖 <10.0mmoL/L； 血壓達標：&l

6、t;140mmHg/80mmHg； 血脂達標：LDL-C<2.6mmol/L ，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群， 宜在年齡 40 歲時開始篩查。 首次篩查正常者，宜至少每 3 年篩查一次。 65 歲以上老年人每年至少篩查1 次。空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應盡可能行 OGTT（空腹血糖和糖負荷后 2h 血糖）。（二） 2 型糖尿病高危人群。word 資料.1. 年齡 40

7、歲。2. 有糖調節受損（ IGR）史。3. 超重（BMI 24kg/m2）或肥胖（ BMI 28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm）。4. 靜坐生活方式。5. 一級親屬中有 2 型糖尿病家族史高危種族。6. 有巨大兒（出生體重 4kg ）生產史，妊娠期糖尿病（ GDM）史婦女。7. 高血壓（收縮壓 140mmHg和（或）舒壓 90mmHg），或正在接受降壓治療。8. 血脂異常 HDL-C0.91mmol/L （ 35mg/dl ）及 TG2.22mmol/L （ 200mg/dl ），或正在接受調脂治療。9. 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10. 有一過性

8、類固醇糖尿病病史者。11. 多囊卵巢綜合征（ PCOS）患者。12. 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風險評分表評分指標分值年齡(歲)20-24025-34435-39840-441145-4912word 資料.50-541355-591560-641665-7418體重指數 (kg/m 2 )<22022-23.9124-29.93305腰圍 (cm)男性 <75，女性 <700男性 75-79.9 ，女性 70-74.93男性 80-84.9 ，女性 75-79.95男性 85-89.9 ，女性 80-84.97男性 90-94.9 ，女性 8

9、5-89.98男性 95，女性 9010收縮壓（ mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點為25 分，故總分 25 必須行 OGTT，確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由專科醫生確診，對不能確診的患word 資料.者提出進一步診查建議。經培訓考核合格的社區全科醫生具備糖尿病的診療資質，也可在機構根據患者健康評價結果作出診斷，診斷有困難的患者，應及時轉至二級及以上醫院測定空腹血糖空腹血糖 <5.6mmol/L其它情況空腹血糖 7.0

10、mmol/L排除糖尿病執行葡萄糖耐量試驗糖尿病確診排除糖尿病糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評估。糖尿病初次評估項目表病史·年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）·飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發育情況·是否接受過糖尿病教育·復習以往的治療方案和治療效果 （如 HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結果和患者數據的分析使用情況·DKA發生史：發生頻率、嚴重程度和原因·低血糖發生史：發生頻率、嚴重程度和原因·

11、糖尿病相關并發癥和合并癥史微血管并發癥：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變（感覺性包括足部損傷；自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代綜合征、高尿酸血癥其他：心理問題、口腔疾病體格檢查·身高、體重、 BMI、腰圍、臀圍·血壓、心率、心電圖·眼底檢查·甲狀腺觸診word 資料.·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）·詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）實驗室檢測·HbA1c：如果沒有 23 個月的

12、結果，需要測定·在 1 年之沒有如下結果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、 LDL-C、 HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50 歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒； HbA1c：糖化血紅蛋白； BMI：體重指數； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率； TSH：促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建

13、議患者戒煙、限酒。具體目標見下表：糖尿病患者的控制目標血糖血壓血脂體重指數尿白蛋白 / 肌酐 ?比值尿白蛋白排泄率主動有氧運動糖化血紅蛋白<7.0%(需個別化考慮 )空腹(餐前)血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖<10.0mmol/L收縮壓 / 舒壓140mmHg/80mmHg未合并冠心病 <2.6(/)合并冠心病 <1.8LDL-C mmol L(/)男性 >1.0 ，女性 >1.3HDL-C mmol L(/)<1.7TG mmol L(/)<4.5TC mmol LBMI(/ 2)<24.0kg m( /男性 <2.5

14、（ 22mg/g），女mg mmol)性 <3.5 （ 31mg/g）/<20(/小時 )g min30mg 24( 分鐘/ 周) 150word 資料.（二）健康干預。1. 健康體檢。（ 1）體檢容主要包括：身高、體重、 BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規、 尿微量白蛋白和尿肌酐、 心電圖、 視力與眼底檢查、足部檢查等項目。（ 2）建議管理對象每年體檢一次。2. 行為干預。（ 1）合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調味醬等含鹽量高食物的攝入。（ 2）適量運動，控制體重。（ 3）戒煙限酒。（ 4）

15、保持心理平衡。（三）藥物治療。 根據患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優為主要原則，結合社區的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區日常管理的可持續性。具體藥物治療方案參照中華醫學會糖尿病學分會發布的中國 2 型糖尿病防治指南（ 2013 年版）。2 型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況word 資料.未用降糖藥單純口服降糖藥1 種2 種3 種4 種及以上單純胰島素胰島素 +1 種口服降糖藥胰島素 +2 種口服降糖藥胰島素 + 3 種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標準。1

16、. 常規管理：血糖水平比較穩定、無并發癥或并發癥穩定的患者。2. 強化管理：已有早期并發癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與容。1. 根據實際情況采取門診就診隨訪、社區上門隨訪、隨訪等方式隨訪。2. 隨訪的容和頻次如下：2 型糖尿病患者隨訪容和頻次隨訪容常規管理強化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質指數3個月1次每2個月1次生活方式指導3個月1次每2個月1次血壓3個月1次每2個月1次word 資料.空腹和餐后血糖1個月 1次1個月至少 1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規管理面對面隨訪次數達 4 次，強化管理面對面隨訪達 6 次; 根據患者病情進展，每半年調整 1 次管理級別。（三）患者自我管理。1. 成立由 15-20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓等活動。2. 自我管理小組管理指標：（ 1）血糖知曉率。（ 2）血糖防治知識知曉率。（ 3）藥物的治療作用及副反應知曉率。（ 4）患者就醫依從性和醫囑執行率。（ 5）干預行為執行率。（四）患者并發癥及合并疾病的檢查。檢查項目針對的針對的頻率檢查地點并發癥合并疾病體重/ 身高肥胖每月一次社區腰圍肥胖每月一次社區血壓高血壓每月一次社區每月兩次空腹 / 餐后血糖（一次空腹社區一次餐