1、制定常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法研究         【摘要】  中醫(yī)學(xué)迫切需要制定常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)。對常見證的規(guī)范研究成果及不足進行分析。把握辨證思維規(guī)律，堅持從癥辨證原則，進行整體科學(xué)設(shè)計，統(tǒng)一研究方案、研究內(nèi)容，證候的全面、規(guī)范為基礎(chǔ)，建立證候辨證量表是關(guān)鍵，整體性完成約100個常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，有效指導(dǎo)臨床辨證 【關(guān)鍵詞】  辨證 證候 常見證 診斷 標(biāo)準(zhǔn)   Abstract  It is necessary that the diagnostic standa

2、rd of common syndrome be constituted in order to analyze the standardization research and its deficiency. It is necessary to master the principle of differentiation thought,comprehensively and scientifically design on the basis of differentiating according to symptoms, coordinate research plan and c

3、ontent and generally constitute about 100 common syndrome diagnostic standards to effectively guide clinic differentiation with the establishing of symptom group scale as its key point, which provide comprehensive and regulative symptom group.   Key words  differentiation of syndrome；

4、manifestation of syndrome；common syndrome；diagnosis；standard   中、西醫(yī)學(xué)對病變診斷的思維原理和方式有很大差異，病和證的概念及認(rèn)識角度均有不同。因此，常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，不能照搬西醫(yī)制定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路與模式，一定要以指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo)，必須符合中醫(yī)學(xué)的理論和辨證的原理、規(guī)律、方法。在充分吸取已有診斷標(biāo)準(zhǔn)制定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進行統(tǒng)一規(guī)劃，整體科學(xué)設(shè)計。堅持從癥辨證的原則，在證候辨證量表的基礎(chǔ)上，首批整體完成100個左右常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。這樣研制出來的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能被中醫(yī)界接受，方具實際應(yīng)用價值。

5、0;  1  標(biāo)準(zhǔn)制定的意義辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點、精華和優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)的“證”既重要，又極不規(guī)范，中醫(yī)學(xué)歷史上形成了八綱、氣血津液、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等諸多辨證方法，各有一定的特點和適用范圍，而又需要互相補充。中醫(yī)學(xué)對“證”的規(guī)律性、系統(tǒng)性，尚認(rèn)識不夠，辨證依據(jù)欠客觀，不易為臨床所掌握。辨證方法多樣，概念混淆，病情千變?nèi)f化，證名異同難辨。由于缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在不辨證、不會辨證、辨證結(jié)論不一的情況普遍存在。隨著中醫(yī)學(xué)理論和對辨證認(rèn)識的不斷發(fā)展，對于“證”的規(guī)范化和科學(xué)評價方法，已成為中醫(yī)藥學(xué)幾個關(guān)鍵科學(xué)現(xiàn)代研究的關(guān)鍵與前沿。“證”的研究走過了50年歷程，始終是有進步而

6、無突破，其重要的原因之一是缺乏證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，中醫(yī)學(xué)迫切要求建立規(guī)范的、統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)1。制定出統(tǒng)一的常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于臨床診斷、療效評價、科學(xué)研究、新藥研制、中醫(yī)教學(xué)、國際交流等均屬必需。   2  研究現(xiàn)狀的分析對“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)已有許多研究，并取得一定成績。如中西醫(yī)結(jié)合研究會制定了“中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)”2、血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)3，鄭筱萸主編有中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行），國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分，李振吉等編撰了中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典，中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會關(guān)于中

7、醫(yī)證候名詞的審定4，趙金鐸主編有中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)，冷方南主編有中醫(yī)證候辨證規(guī)范，鄧鐵濤主編有中醫(yī)證候規(guī)范，程紹恩、夏洪生主編中醫(yī)證候診斷治療學(xué)，朱文鋒制定了常見癥狀的計量辨證5等。這些研究主要存在三個方面的問題，一是有的離開了辨證體系而單獨制定某個證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合癥狀全面、整體綜合的辨證原理，只列出與該證有關(guān)的證候，不可能全面收集病情資料，割裂了證與證之間的有機聯(lián)系，不可能考慮此證與彼證的鑒別，有的互有差異，如據(jù)初步統(tǒng)計，腎虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)有12個版本，血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)有14個版本，脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)有16個版本等1，如此多的“標(biāo)準(zhǔn)”，實際就是沒有標(biāo)準(zhǔn)，使用者無所適從。二是有的只將該證作為一

8、個名詞術(shù)語加以定義、詮釋，并不是以診斷標(biāo)準(zhǔn)的形式出現(xiàn)，只能簡單列舉幾個癥狀，缺乏計量數(shù)據(jù)，沒有判別方案，尚難起到診斷標(biāo)準(zhǔn)的作用。三是只提出某證型的常見證候及其判別方法，而沒有明確“從癥辨證”的操作規(guī)程，從而變成按病分型，以證套癥，病證型癥狀，顛倒了辨證的思維程序，難以準(zhǔn)確辨證。證的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然已有很多，卻難以被中醫(yī)界接受，臨床難以應(yīng)用，實用價值有限。加之行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化意識不強，認(rèn)識不統(tǒng)一，各自為政，互不買賬，推廣運行機制不健全，缺乏有效實施和監(jiān)督6，有的甚至只是把“××證診斷標(biāo)準(zhǔn)”拿來作幌子，實際并沒有辨證，反而給“辨證”、“標(biāo)準(zhǔn)”帶來負(fù)面影響。由于至今尚無完整、統(tǒng)一、公認(rèn)的

9、常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)問世，以致對證的診斷缺乏權(quán)威性的根據(jù)。   3  研制目標(biāo)與統(tǒng)一內(nèi)容所謂“常見證”，是指臨床常見，證候比較單純、典型，證名規(guī)范、習(xí)用的證型。即常見、典型、規(guī)范的證型。常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指診斷為某常見證時，應(yīng)當(dāng)具備該證型的主要證候，且其總計量值應(yīng)超過判別閾值。常見證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，應(yīng)以有效指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo)。繼承歷代醫(yī)家辨證經(jīng)驗，整合近代有關(guān)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究成果。遵循辨證規(guī)律，首批整體性完成約100個左右常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，以滿足臨床辨證的基本需要。研究成果用中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會的名義在雜志上發(fā)表，并作為國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)實施，在全行業(yè)

10、推廣應(yīng)用。從而使常見證型診斷標(biāo)準(zhǔn)具有整體、規(guī)范、準(zhǔn)確、通用、權(quán)威的特點。標(biāo)準(zhǔn)的核心是要統(tǒng)一。（1）統(tǒng)一規(guī)劃，科學(xué)設(shè)計，制定統(tǒng)一的研制方案、研制內(nèi)容。（2）總結(jié)辨證思維規(guī)律，建立辨證統(tǒng)一體系，將各證的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入整個辨證體系之中。（3）首批擬定的常見證型較為完整，基本能滿足臨床辨證的需要。統(tǒng)一制定、整體完成，以體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證的精神，起到證型鑒別的作用。（4）統(tǒng)一、規(guī)范證型的名稱，并對每一證型作出統(tǒng)一的定義。（5）明確各證所包含的證素6，證素相同者證名應(yīng)當(dāng)相同，證素有別則證名亦有差別。（6）對證候統(tǒng)一進行規(guī)范、量化處理。（7） 統(tǒng)一設(shè)置判別閾值，并圍繞閾值的要求而合理分配各癥狀對有關(guān)證型的診斷計

11、量值，臨床時按閾值的要求進行辨證診斷，并對證的輕重程度進行區(qū)分。（8）明確各證型的診斷依據(jù)，統(tǒng)一規(guī)定所有癥狀對相關(guān)證型的診斷貢獻度。（9）明確標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍，首批常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)以應(yīng)用于內(nèi)、婦、兒等科疾病的辨證為主。（10）規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)則、使用方法、質(zhì)量控制等內(nèi)容，尤其要規(guī)范臨床辨證行為，必須“從癥辨證”，而不能“以證套癥”，以使其能恰當(dāng)、合理地應(yīng)用。            4  證候規(guī)范為基礎(chǔ)中醫(yī)采集的病理信息不夠精確，不是依靠個別精確的資料作為判斷的根據(jù)，如氣虛的神疲、乏力、氣短

12、、聲低、懶言、脈弱等，基本上是沒有精確定量的軟指標(biāo)，缺乏特征性，不是“金指標(biāo)”，這是其不足。所以中醫(yī)辨證強調(diào)對病情資料的全面收集和綜合分析，從各個方面用多個不夠精細(xì)的模糊信息整合成總的病理狀況，病變性質(zhì)的寒熱痰瘀、氣血陰陽虛等，都要綜合全部病情資料才能作出判斷。只有癥狀等病理信息的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，才能體現(xiàn)出“證”是疾病中機體整體動態(tài)反應(yīng)的狀況，才能為常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定、為準(zhǔn)確辨證及證型間的鑒別、為非常見證的臨床辨證奠定統(tǒng)一的基礎(chǔ)。常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)，要體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證、綜合評判的特色，要能夠適用于全病域疾病的辨證。因此，不能只收集與該病、該證有關(guān)的病理信息，不能孤立的提出某個證的診斷標(biāo)準(zhǔn)

13、，不能簡單地對號入座。應(yīng)當(dāng)對癥狀、體征等進行全面收集，大約可選取700個左右的證候作為辨證使用的統(tǒng)一信息。對臨床病理信息統(tǒng)一進行規(guī)范化處理，包括統(tǒng)一證候術(shù)語，術(shù)語的正確詮釋，癥狀的輕中重等級劃分。明確該證候在相關(guān)證型中的性質(zhì)主癥、特征癥、常見癥、一般癥、或見癥、否定癥等，并具體規(guī)定各癥狀對相關(guān)證型診斷的權(quán)重，此權(quán)重不能只簡單按癥狀的主、次性質(zhì)或輕、中、重程度而記1、2、3分。各證型的證候要比較齊全，原來制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般只有1015個癥，現(xiàn)在統(tǒng)一制定的常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)一般要有2030個癥，其好處就在于能全面、準(zhǔn)確反映病理信息，能適用于全病域疾病的辨證。   5  辨

14、證量表是關(guān)鍵病和證的概念及認(rèn)識角度不同，中、西醫(yī)學(xué)對病變診斷的思維原理和方式有很大差別。“病”的特異性很強，每一種病都有各自的特征性指標(biāo)，病與病之間基本獨立，病種間的鑒別比較容易。因此，比較適合于制定單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實用性也比較強。西醫(yī)學(xué)注重疾病的特征性改變，不太重視機體的整體反應(yīng)狀況，因而沒有必要、也不可能制定出對所有病都能起作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證依據(jù)的證候之間難以截然分開，一個癥狀往往與多個證素7、證型相關(guān)。同時，各種證素、證型之間并非彼此孤立，如氣虛與血虛、陽虛等多種病性的臨床表現(xiàn)存在重疊；肝陽上亢證與肝腎陰虛陽亢證、肝陽化風(fēng)證，心氣虛證與心氣血兩虛證、心脾氣血兩虛證等，其間有因果、兼

15、并等聯(lián)系，相互間的鑒別比較困難。因此，中醫(yī)辨證不適宜制定單個證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。況且一位真正的中醫(yī)，并不是對號入座式的從幾個證型中選出一個證，更不是先定證型，然后再按圖索驥查病情，而是從癥辨證，一通百通。常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)形式，固然主要是列出某證型的常見證候及其診斷計量值，即診斷為某證型時，應(yīng)當(dāng)具備該證型的主要證候，且其總計量值應(yīng)超過診斷閾值。但臨床運用時，必須遵循“從癥辨證”的原則，應(yīng)按“證候辨常見證量表”（以數(shù)量化方式評價和解釋證候?qū)Ω飨嚓P(guān)證型的診斷貢獻度）的方法進行辨證8，即將患者的每一癥狀、體征等病情資料，按其所提示的證型分別進行加權(quán)求和，然后選計量值最高并超過診斷閾值的證型作為證名診斷。在各自變量（癥狀）與各因變量（證型）之間，要廣泛、全面考慮其聯(lián)系的環(huán)節(jié)，從多個方面考慮癥狀與證型間的定性定量關(guān)系。既從證型的角度分析該證應(yīng)當(dāng)具備哪些證候表現(xiàn)，如脾氣虛常見食少、腹脹、腹部隱痛、便溏、乏力、脈虛等癥，以及各證候的重要性、輕重程度、單獨出現(xiàn)或兼并出現(xiàn)等因素；又從證候的角度分析該癥可見于哪些證型，如頭暈可因氣血虛、痰濕、陽亢、瘀阻、陰虛、內(nèi)風(fēng)等所致；還應(yīng)從證素的角度分析該證所含證素之證候的合理分配，如肝腎陰虛證包含肝、腎、陰虛3個證素，