1、膀胱癌的規(guī)范化診治Siegel RL, et al. CA CANCER J CLIN 2015;00:0000DeSantis CE, et al. CA Cancer J Clin 2014;64:252-271.Five-Year Relative Survival Rates for Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States, 2004 to 2010.n我國(guó)膀胱癌發(fā)病率低于歐美等西方國(guó)家n近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)n男性發(fā)病率為女性3-4倍n城市發(fā)病率高于農(nóng)村n對(duì)分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差n

2、不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素n性激素可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因 危險(xiǎn)因素 2感染性疾病：感染性疾病：血吸蟲等血吸蟲等 分子機(jī)制癌基因是原癌基因的突變形式，原癌基因編碼正常細(xì)胞生長(zhǎng)所必須的生長(zhǎng)因子和受體蛋白。原癌基因突變后變?yōu)榘┗颍墒辜?xì)胞無(wú)節(jié)制的分裂，導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展。與膀胱癌相關(guān)的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1。編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、DNA修復(fù)或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控。研究發(fā)現(xiàn)：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9號(hào)染色體的缺失或雜合性丟失與

3、膀胱癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。P53、Rb的突變或失活也與膀胱癌侵襲力及預(yù)后密切相關(guān)。近來(lái)，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被認(rèn)為與膀胱癌的進(jìn)展相關(guān)。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長(zhǎng)因子或其受體的正常基因的擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)，如EGFR過(guò)表達(dá)可增加膀胱癌的侵襲力及轉(zhuǎn)移。膀膀胱胱癌癌的的分分類類n尿路上皮（移行上皮）細(xì)胞癌（占膀胱癌的90%以上）n非尿路上皮細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌未分化癌(小細(xì)胞癌)混合細(xì)胞癌癌肉瘤轉(zhuǎn)移性癌T (原發(fā)腫瘤)Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta 非浸潤(rùn)性乳頭狀瘤Tis 原位癌T1 腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織T2 腫瘤侵犯肌層T2a 腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b 腫瘤

4、侵犯深肌層(外側(cè)半)T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁N (淋巴結(jié))Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2 cmN2 單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2 cm，但5 cm，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 5 cmN3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑5 cmM (遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱癌TNM分期 (AJCC 2010 TNM 分期系統(tǒng))

5、n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-22022-3-2Wednesday, March 02, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022 11:46:20 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-22022-3-22022-3-2Mar-222-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-22022-3-22022-3-2Wednesday, March 02, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022n

6、14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月2日星期三2022-3-22022-3-22022-3-2n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-22022-3-2March 2, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-2膀胱癌的診斷早期檢測(cè)與癥狀體格檢查影像學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)尿膀胱癌標(biāo)記物膀胱鏡檢查和活檢診斷性電切熒光膀胱鏡檢查/NBI 免疫熒光原位雜交(FISH)早早期期檢檢測(cè)測(cè)與與癥癥

7、狀狀n血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇性全程無(wú)痛性肉間歇性全程無(wú)痛性肉眼血尿眼血尿，亦可以有尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛等為首發(fā)表現(xiàn)n還可能出現(xiàn)輸尿管梗阻所致腰肋部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留等n部分患者首診即出現(xiàn)體重減輕、腎功能不全、腹痛、骨痛等均為晚期癥狀體體格格檢檢查查n大部分患者查體無(wú)特殊n若觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)n體檢還應(yīng)包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢及麻醉后下腹部雙合診影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查n超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于分期n泌尿系平片和靜脈尿路造影：可能發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤nCTU：較IVU可以提供更多的有關(guān)上尿路腫瘤的信息，但對(duì)分期準(zhǔn)確性 不佳n胸部檢查：建

8、議對(duì)中高危腫瘤患者至少行胸部平掃CTnMRI：MRI對(duì)了解晚期膀胱癌浸潤(rùn)情況具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)n骨掃描：懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)選用，不推薦為常規(guī)檢查尿尿脫脫落落細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)n尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性意味著泌尿道任何部分存在尿路上皮癌的可能n尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%-75%，特異性為85%-100%尿尿液液膀膀胱胱癌癌標(biāo)標(biāo)記記物物nBTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于膀胱癌的檢測(cè)n但迄今為止，仍然沒有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查P16(紅)位點(diǎn),17染色體著絲粒(綠)3(綠),7(紅)染色體著絲粒P16(紅)缺失,17染色體多體3

9、,7染色體多體正常人患者膀胱鏡檢查和活檢n膀胱鏡檢查/活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法不建議不建議對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的正常膀胱粘膜實(shí)行常規(guī)的隨機(jī)活檢或選擇性活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低(2%)，特別是對(duì)于那些低風(fēng)險(xiǎn)的膀胱癌。當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或膀胱粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢選擇性活檢(selected biopsy)，以明確診斷和了解腫瘤范圍。在尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而膀胱粘膜表現(xiàn)為正常、懷疑有原位癌存在時(shí)，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢隨機(jī)活檢。如果膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性增加，建議行前列腺部尿道活檢前列腺部尿道活檢。尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性或前列腺部

10、尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位的活檢。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)n若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤(rùn)腫瘤占位病變，可省略膀胱鏡，直接行TUR。n可以切除腫瘤并明確腫瘤的病理診斷、分期及分級(jí)。TURBT的問(wèn)題的問(wèn)題n受術(shù)者肉眼分辨率的影響n 新型膀胱腫瘤可視技術(shù)PDD NBI SPY熒光膀胱鏡檢查熒光膀胱鏡檢查n熒光膀胱鏡能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤及原位癌n熒光膀胱鏡的特異性相對(duì)不高，假陽(yáng)性受炎癥、二次電切、BCG灌注等因素影響大n熒光膀胱鏡下行TUR手術(shù)對(duì)于能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)率尚無(wú)定論Draga RO, et al. Eur Urol 2010;57:65560.The value of FC

11、 and NBI for improvement of outcome in relation to progression rate and survival remains to be demonstrated.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)進(jìn)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌惡性程度非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)系統(tǒng) n WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分級(jí) 乳頭狀瘤 低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)低分級(jí) 乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí)高分級(jí)n WHO 1973 分級(jí) 乳頭狀瘤

12、尿路上皮癌 1 1級(jí)級(jí)，分化良好 尿路上皮癌 2 2級(jí)級(jí)，中度分化 尿路上皮癌 3 3級(jí)級(jí)，分化不良對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，可通過(guò)EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估TUR-BT術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)進(jìn)展概率非肌層浸潤(rùn)膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后非肌層浸潤(rùn)膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后（EORTC scoring model)評(píng)分系統(tǒng)包括6大臨床病理因素n腫瘤數(shù)目 n腫瘤直徑 n是否1年內(nèi)復(fù)發(fā) nT分期 n是否合并原位癌 n腫瘤分級(jí)EAU guideline 2016Weighting used to cal

13、culate disease recurrence and progression scores(EORTC risk model)EAU guideline 2016Probability of recurrence and disease progression according to total scoreSpanish Urological Oncology Group(CUETO) scoring model predicting risk of disease recurrence and progression in pts with BCG instillation p 基于

14、西班牙4項(xiàng)有關(guān)BCG膀胱灌注治療的CUETO試驗(yàn)，共1062例患者；p 所有患者均在術(shù)后5-6月內(nèi)接受12周期BCG灌注治療；p 所有患者未接受即刻灌注治療和二次電切；p 該評(píng)分系統(tǒng)包含以下7項(xiàng)指標(biāo)：性別年齡是否復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)目T 分期是否合并CIS腫瘤分級(jí)p CUETOE風(fēng)險(xiǎn)模型： http:/www.aeu.es/Cueto.html.n 與EORTC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)相比，CUETO系統(tǒng)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與 之相似。顯示BCG灌注治療具有更好的預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)灌注治療具有更好的預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的效果。n EAU據(jù)此正在調(diào)整EORTC評(píng)分系統(tǒng)。非肌層浸潤(rùn)膀胱癌復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層非肌層浸潤(rùn)膀胱癌

15、復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層分層標(biāo)準(zhǔn)分層標(biāo)準(zhǔn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)初診孤立腫瘤，Ta期，PUNLMP或LG(G1)，腫瘤直徑3cm；腫瘤分級(jí)為G1-2非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)治療n經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）n經(jīng)尿道激光手術(shù)n膀胱癌根治術(shù)經(jīng)經(jīng)尿尿道道膀膀胱胱腫腫瘤瘤切切除除術(shù)術(shù)-TURBTn TURBT是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷和治療手段n TURBT的系統(tǒng)化操作流程： 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行雙手觸診 直視進(jìn)鏡，避免尿道損傷的同時(shí)對(duì)尿道進(jìn)行窺察 切除膀胱腫瘤前應(yīng)對(duì)膀胱壁的各個(gè)部位進(jìn)行窺察 完整切除腫瘤 必要時(shí)進(jìn)行前列腺部尿道活檢 必要時(shí)使用冷杯鉗夾

16、活檢 送檢標(biāo)本需分開單獨(dú)標(biāo)記并詳細(xì)描述標(biāo)本取材部位及病變情況如局部占位性病變1cm)。這種步驟性的切除能更多的提供關(guān)于腫瘤的信息（橫向以及縱向），同時(shí)也能提供切除的完整程度盡量減少對(duì)組織的燒灼減少對(duì)組織的燒灼，避免組織變性造成病理診斷困難對(duì)于細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性或非乳頭/菜花狀新生物，建議同期行膀胱多點(diǎn)活檢膀胱多點(diǎn)活檢（膀胱三角區(qū)、膀胱頂壁、左右及前后壁）對(duì)于膀胱頸口腫瘤，或細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性但窺察膀胱未見新生物，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺尿道部粘膜異常者，建議行尿道前列腺部電切活檢尿道前列腺部電切活檢若在初次電切時(shí)沒有進(jìn)行必要活檢，建議在進(jìn)行二次電切時(shí)補(bǔ)做n TURBT手術(shù)腫瘤切除策略二次電切減少腫瘤殘留率二次電切減少

17、腫瘤殘留率ReferenceN tumors andstage after firstTUR% of residualtumor aftersecond TURMersdorf et al.T1 4558Engelhardt et alT1 2552Schips et al. T1 7633Grimm et al. T1 1953HARTWIG et al. T1 13652二次電切提高腫瘤分期準(zhǔn)確性二次電切提高腫瘤分期準(zhǔn)確性ReferenceNumberof patientsUpstaging (muscle invasivecancer), %Kln et al.462Herr et al

18、.15029Brauers et al.425Schwaibold et al.6025Schips et al.1105Grimm et al.834 二次電切指征二次電切指征 所有的G3級(jí)腫瘤（除原位癌）送檢標(biāo)本中膀胱逼尿肌缺失 （除TaG1、原位癌） 所有的T1期腫瘤第一次電切未能完整切除占位性病變（如瘤體較大、解剖上的不可操作性等）目前對(duì)于二次電切的時(shí)間以及電切部位之間并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者推薦為第一次電切術(shù)后2-6周進(jìn)行，電切的范圍應(yīng)包括第一次手術(shù)部位。n 二次經(jīng)尿道電切術(shù)二次經(jīng)尿道電切術(shù)n相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率33.8%58%；中/高分級(jí)的T

19、1期膀胱癌首次電切術(shù)后腫瘤殘留率達(dá)41.1%。n二次電切可能發(fā)現(xiàn)4-25%肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，而若首次電切未及肌層患者，二次電切發(fā)現(xiàn)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的幾率可增至45%n二次電切可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展，提高術(shù)后膀胱灌注治療療效，并可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期。n對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤期腫瘤建議在首次電切術(shù)2-6周周內(nèi)進(jìn)行Neuzillet Y, et al. Urol Oncol 2014; 32: 1135. Grimm MO, et al.J Urol 2003;170:433.Divrik RT, et al.

20、J Urol 2006;175:1641. Lazica DA, et al. Urol Int 2014; 92:131.Jahnson S, et al. Scand J Urol Nephrol 2005;39: 206. Sfakianos JP, et al. J Urol 2014;191:341.Vasdev N, et al. Ecancermedicalscience 2012; 6:269.經(jīng)尿道激光手術(shù)n激光手術(shù)治療需要術(shù)前進(jìn)行活檢，提供病理診斷n一般適合于低級(jí)別腫瘤，以及病史為低級(jí)別、低分期的腫瘤術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療術(shù)后膀胱灌注化療術(shù)后膀胱灌注化療術(shù)后膀胱灌注術(shù)后膀

21、胱灌注BCGBCG治療治療戒煙戒煙Fig. 1 Smoking status significantly influences the recurrence-free survival of patients with NMIBC. After a mean follow-up of 2.5 yr, 46.8% of the ex-smokers and current smokers were recurrencefree compared with 62.3% of the nonsmokers (log-rank test; p = 0.005).Lammer RJ, et al. Eu

22、r Urol. 2011 Oct;60(4):713-20Rink M, et al. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):1204-6.Fig. 1 Cumulative incidence of disease recurrence in 582 current smokers with NMIBC treated withTURB stratified by application of adjuvant intravesical BCG therapy.術(shù)術(shù)后后膀膀胱胱灌灌注注治治療療n盡管TURBT能完整的切除Ta、T1期的膀胱腫瘤，但術(shù)后仍存在局部復(fù)發(fā)或腫瘤進(jìn)展為肌層

23、浸潤(rùn)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注治療就顯得很有必要。術(shù)后灌注殺死脫落的腫瘤細(xì)胞肉眼忽視的微小病灶 對(duì)手術(shù)切除部位殘存的腫瘤細(xì)胞具有消融作用p即刻灌注即刻灌注p誘導(dǎo)灌注誘導(dǎo)灌注p維持灌注維持灌注術(shù)后膀胱灌注化療Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244N=2278Time to first recurrenceTime to progressionTime to death due to bladder cancer5-y Recurrence rate: 44.8% vs. 58.8%Sylvester RJ, et al. Eur Uro

24、l 2016;69:231-244Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244Mitomycin CEpirubicinPirarubicinThiotepaQuestion 1: After one immediate instillation, can additional intravesical chemotherapy reduce the recurrence rate in patients with multiple tumors?Questi

25、on 2: If further intravesical chemotherapy is given after one immediate instillation, how long should it continue?Question 3: If one immediate instillation is not given, how long should further chemotherapy be continued?Question 1: After one immediate instillation, can additional intravesical chemot

26、herapy reduce the recurrence rate in patients with multiple tumors?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19Question 2: If further intravesical chemotherapy is given after one immediate instillation, how long should it continue?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19Question

27、3: If one immediate instillation is not given, how long should further chemotherapy be continued?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19術(shù)后膀胱灌注化療nTUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療即刻膀胱灌注化療：推薦所有非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24h內(nèi)行膀胱灌注化療(最好在2h內(nèi)），但術(shù)中穿孔、創(chuàng)面過(guò)大或術(shù)后明顯血尿者不適宜采用。三個(gè)大規(guī)模的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明相對(duì)于單純的TURBT而言，術(shù)后一次即刻灌注能有效降低復(fù)發(fā)率11.7-1

28、4%（Sylvester RJ et al、 Abern MR et al、 Perlis N et al)n低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(EORTC復(fù)發(fā)評(píng)分小于5）術(shù)后即刻灌注后可不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療n中高危NMIBC患者術(shù)后即刻灌注療效有限，需進(jìn)行維持灌注治療以進(jìn)一步降低腫瘤復(fù)發(fā)率(不超過(guò)1年?）建議所有非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療術(shù)后膀胱灌注化療n術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注治療：對(duì)于中高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后即刻灌注后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4-8周，之后每月一次，6-12月。n膀胱灌注化療藥物：表柔比星、絲裂霉素、阿霉素、吡柔比星、吉西他濱、羥基

29、喜樹堿等。膀胱灌注的主要副作用為化學(xué)性膀胱炎，術(shù)后應(yīng)注意副作用的管理n膀胱維持灌注可以進(jìn)一步降低13-14%的腫瘤復(fù)發(fā)率，但維持灌注的具體療程目前尚有爭(zhēng)議術(shù)后膀胱灌注BCG治療Probable Mechanisms of the action of BCGRedelman- Sidi G, et al. Nat Rev Urol 2014; 11:153162Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56In the trials wit

30、h BCG maintenance, a 32% reduction in risk of recurrence on BCG compared to MMC was found (p 0.0001), while there was a 28% risk increase ( p = 0.006) for BCG in the trials without maintenance. Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56BCG with maintenance was more effective than MMC in bot

31、h patients previously treated and those not previously treated with chemotherapy.Conclusions: p For prophylaxis of recurrence, maintenance BCG is required to demonstrate superiority to MMC. p Prior intravesical chemotherapy was not a confounder.p There were no statistically significant differences r

32、egarding progression, overall survival, and cancer-specific survival between the two treatments.Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56NDrugPopulationScheduleRecurrence Rate(%)FinnBladderI study(Finland,2009)89BCGvs.MMCFrequentlyRecurrentTaT1, CIS(-)5 weekly instillationMonthly for 2y59.

33、1%vs.80.0%EORTC 30911(Belgium,2010)957BCGvs.EpirubicinIntermediateOr high riskTaT16 weekly instillation3 weekly for 3y36.7%vs.52.7%Noedic study(Sweden,2010)250BCGvs.EpirubicinPlus IFNaT1G2-36 weekly instillationMonthly for 2y27%vs.38%RCTs comparison of intravesical instillation BCG with chemotherapy

34、 in NMIBC Duchek M, et al. Eur Urol 2010;57:2531.Jarvinen R, et al. Eur Urol 2009;56:2605.Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2010;57:76673.Question 1: How long should BCG instillation be maintained?Oddens J, et al. Eur Urol 2013;63:46272.57 centers from 13 countries(1997-2005)Oddens J, et al. Eur Urol 20

35、13;63:46272.Oddens J, et al. Eur Urol 2013;63:46272.In intermediate-risk patients, 3 yr of maintenance was more effective than 1 yr in patients receiving 1/3D (HR: 1.35; 95% CI, 1.031.79; p = 0.0318) but not in patients receiving FD BCG (HR: 0.88; 95% CI, 0.641.21; p = 0.4380). In high-risk patients

36、, 3 yr of maintenance was more effective than 1 yr in patients receiving FD (HR: 1.61; 95% CI, 1.132.30; p = 0.0087) but not in patients receiving 1/3D BCG (HR: 1.01; 95% CI, 0.691.47; p = 0.9716).Martinez-Pineiro L, et al. Eur Urol 2015;68:25662.Data from CUETO study 98013Maintenance Therapy with 3

37、-monthly Bacillus Calmette-Guerin for 3 Years is Not Superior to Standard Induction Therapy in High-risk Nonmuscle-invasive Urothelial Bladder Carcinoma.術(shù)后膀胱灌注BCG治療nBCG適合于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療（包括原位癌），可以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展nBCG灌注一般在TUR-BT術(shù)后2周開始，維持至少2-3年nBCG灌注的禁忌癥: qDuring the first 2 wk after TURB qIn patients with

38、 visible haematuria qAfter traumatic catheterisation qIn patients with symptomatic urinary tract infection Combination instillation therapySolsona E, et al. Eur Urol 2015;67:50816.In arm A, the combination arm (MMC and BCG), patients received a weekly intravesical BCG instillation for 6 wk, with a d

39、ose of MMC the previous day. This was followed by three more instillations 2 wk apart.In arm B, BCG alone (BCG), patients received BCG alone with the same schedule.Solsona E, et al. Eur Urol 2015;67:50816.5-y DR: 20.6% vs. 33.9%Time to RecurrenceTime to ProgressionJarvinen R, et al. Eur Urol 2015;68

40、:6117.Jarvinen R, et al. Eur Urol 2015;68:6117.原位癌的輔助治療Sylvester RJ, et al. J Urol 2005;174:8691Kaasinen E, et al. Eur Urol 2003;43:63745Therapeutic Response(%)Recurrence freeSurvival rate(%)Progression-freeSurvival rate(%)BCG68.146.7-Chemotherapy51.526.2-A reduction of 47% in the odds of non-respon

41、se on BCG(OR:0.53, P=0.002)A reduction of 59% in the odds of treatment failure on BCG(OR:0.41, P7 was reportedpHow to select pts?pOrgan-confined diseasepAbsence of any kind of tumor at the level of the prostate, prostatic urethra, or bladder neckSexual-sparing techniques尿流改道術(shù)(Diversion) nIncontinent

42、 or continent abdominal wall diversionsqUreterocutaneostomyqIleal or colonic conduit qContinent pouchesnUrethral diversion or neobladders provided the urethral margin is negativenRectosigmoid diversions不可控尿流改道n輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)比回腸膀胱術(shù)更簡(jiǎn)單安全，尤其是獨(dú)腎伴輸尿管擴(kuò)張時(shí)，更宜采用；其缺點(diǎn)是感染、輸尿管末端壞死、狹窄或皮瓣及皮管壞死等。不可控尿流改道n回腸膀胱術(shù)回腸膀胱

43、術(shù)目前仍是一種經(jīng)典的簡(jiǎn)單、安全、有效的不可控尿流改道術(shù)式，應(yīng)用廣泛其主要缺點(diǎn)是：需腹壁造口，終身佩戴集尿袋，主要并發(fā)癥有：感染、輸尿管回腸吻合口狹窄以及上尿路功能和形態(tài)學(xué)改變不可控尿流改道n結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎患者可采用結(jié)腸膀胱術(shù)替代回腸膀胱術(shù)；由于結(jié)腸分泌粘液較多，易在術(shù)后形成管道堵塞以及形成結(jié)石，該術(shù)式不作為首選。可控尿流改道n可控貯尿囊適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命較長(zhǎng)，能耐受復(fù)雜手術(shù)；雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；無(wú)上尿路感染；腸道未發(fā)現(xiàn)病變；能自行導(dǎo)尿。并發(fā)癥：并發(fā)癥：輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導(dǎo)尿困難、尿路結(jié)石以及代謝并發(fā)癥等。可控尿流改道-利用肛

44、門控制尿液術(shù)式n尿糞合流術(shù)輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)n尿糞分流術(shù)直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)并發(fā)癥：逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損及繼發(fā)惡性變等膀胱重建或原位新膀胱n原位新膀胱術(shù)已逐漸成為各大醫(yī)療中心作為某些選擇性病例根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要方式。以末端回腸應(yīng)用較多。原位新膀胱的適應(yīng)癥原位新膀胱的先決條件是：完整無(wú)損的尿道尿道外括約肌功能良好術(shù)中尿道切緣陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅限于N1前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆N2-3淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長(zhǎng)期尿

45、失禁者為原位新膀胱的禁忌癥。不能忍受長(zhǎng)期尿失禁者為原位新膀胱的禁忌癥。原位新膀胱的并發(fā)癥n夜間尿失禁n排尿失敗發(fā)生尿潴留，需要導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿n輸尿管腸道吻合口狹窄n上尿路梗阻積水n代謝性疾病n尿道腫瘤復(fù)發(fā)及繼發(fā)腫瘤的發(fā)生哪種方式最好哪種方式最好? ?最終選擇最終選擇? ?Somani BK, et al. Urology. 2009 Nov;74(5):1138-43.No significant differences among the different diversion types.Fast track program after RC -How to do? Pruthi R

46、S, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 Pruthi RS, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 Pruthi RS, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 DeSantis CE, et al. CA Cancer J Clin 2014;64:252-271.保留膀胱治療

47、n對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的依從性好的浸潤(rùn)性膀胱癌患者可以考慮行保留膀胱的綜合治療綜合治療；n目前包括TUR-BT、膀胱部分切除及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎術(shù)，由于單一的治療無(wú)法達(dá)到理想效果，術(shù)后還應(yīng)采用化療和放療聯(lián)合治療以及密切隨訪；有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達(dá)到6080。浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45-74，補(bǔ)救性膀胱全切術(shù)比例10-30%；n保留膀胱治療應(yīng)根據(jù)患者自身具體情況，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行綜合評(píng)估，正確選擇。Multimodality treatment (MMT)

48、膀胱根治術(shù)的推薦原則膀胱根治術(shù)的推薦原則(EAU guideline 2016)新輔助和輔助化療在新輔助和輔助化療在MIBC治療中的作用治療中的作用n新輔助化療新輔助化療n輔助化療輔助化療3007 pts from 11 RCTsMeta-analysis Group. Eur Urol 2005;48:202-20650% vs.45%The results provide the best available evidence in support of the use of neoadjuvant platinum-based combination chemotherapyIntern

49、ational Collaboration of Trialists.J Clin Oncol. 2011 Jun 1;29(16):2171-7.The role of Gemcitabine/Cisplatin in Neoadjuvant ChemotherapyYuh BE, et al. J Urol 2013;189:16826.Lee FC, et al. Adv Urol 2013;2013:317190.p化療的提前介入，可能將潛在的微轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷降到最低；p可能提前評(píng)價(jià)患者腫瘤對(duì)化療的敏感性，為可能的后續(xù)治療提供臨床依據(jù)；p新輔助化療可能降低臨床分期，可以提高腫瘤切凈率，降

50、低PSM；pMIBC確診后在術(shù)前6-12周進(jìn)行的新輔助治療不會(huì)影響患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生；p新輔助治療方案應(yīng)以順鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療以順鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，其他化療方案在新輔助治療中療效不確切p 新輔助治療聯(lián)合根治術(shù)可降低16%死亡率，10年OS提高5-8%新輔助化療EAU guideline 2016EAU recommedation. Eur Urol 2013; 64:355-357新輔助和輔助化療在新輔助和輔助化療在MIBC治療中的作用治療中的作用n新輔助化療新輔助化療n輔助化療輔助化療Leow JF, et al. Eur Urol 2014;66:42-54Leow JF, et al

51、. Eur Urol 2014;66:42-54Cisplatin-based combination therapy should be the major regimenLeow JF, et al. Eur Urol 2014;66:42-54DFS benefit was more apparent in studies with higher nodal involvement(HR: 0.39; 95% CI, 0.280.54).Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686.Immediate vs. Delayed: mDFS:

52、3.11 vs. 0.99yImmediate vs. Delayed: 5-y OS rate: 53.6% vs. 47.7%Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686.Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686. 轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療n10%-15%的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)后，高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為36%-54%。對(duì)于T3-T4和（或）N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率僅為25%-35% 。n膀胱癌對(duì)含順鉑的化療方案比較敏

53、感，總有效率為40%-75%，其中12%-20%的患者局部病灶獲得完全緩解，約10%-20的患者可獲得長(zhǎng)期生存。新輔助化療新輔助化療輔助化療輔助化療全身系統(tǒng)化療全身系統(tǒng)化療化療或化療放療化療或化療放療，或手術(shù)，或手術(shù)化療化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療n新輔助化療新輔助化療對(duì)于可手術(shù)的 T2-T4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%-14%，5年生存率提高5%-7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低5%，對(duì)于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明顯。新輔助化療還被用做保留膀胱的手段，但這一方

54、法備受爭(zhēng)議。新輔助化療的療程尚無(wú)明確界定，但至少要用2-3個(gè)周期基于順鉑的聯(lián)合化療。n輔助化療輔助化療對(duì)于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性或?yàn)閜T3-4，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性或切緣陽(yáng)性或?yàn)閜T3-4，術(shù)后亦可采用輔助化療。輔助化療可以推遲疾病進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，但各項(xiàng)對(duì)于輔助化療的研究由于樣本量小、統(tǒng)計(jì)及方法學(xué)混亂，因此結(jié)果尚無(wú)定論。n對(duì)于臨床T4a及T4b患者，若CT顯示淋巴結(jié)陰性或發(fā)現(xiàn)不正常淋巴結(jié)經(jīng)活檢陰性，可行化療或化療放療，或手術(shù)化療（僅限于選擇性cT4a患者）。CT顯示有腫大淋巴結(jié)經(jīng)活檢陽(yáng)性的，則行化

55、療或化療放療。n轉(zhuǎn)移性膀胱癌應(yīng)常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無(wú)法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測(cè)量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)者也可行全身系統(tǒng)化療放療。全身化療2-3周期后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。如果化療后腫瘤可手術(shù)切除，則術(shù)后繼續(xù)2周期化療，可延長(zhǎng)患者生存期。如未行手術(shù)或放射治療，則最多使用6周期化療。n動(dòng)脈導(dǎo)管化療通過(guò)對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物達(dá)到對(duì)局部腫瘤病灶的治療作用，對(duì)局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈導(dǎo)管化療全劑量放療的完全緩解率可達(dá)78-91%，動(dòng)脈導(dǎo)管化療作為輔助化療效果不佳。化療藥物可選用MTX/CDDP或單用CDDP或

56、5-Fu+ADM+CDDP+MMC等。化療方案（一線）CR為12%-50%，有效率為50%70%，中位總生存時(shí)間為14.8個(gè)月此聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可被更多患者選用。CR為12%-22%，PR為33%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為23周，中位總生存時(shí)間為13.8個(gè)月如不能使用順鉑者，可使用含卡鉑或紫杉烷類的化療方案。但如腎功能正常，卡鉑不能替代順鉑。GCMVAC替代化療方案（二線）化療方案（二線）n目前唯一被證實(shí)有效的二線化療藥物是長(zhǎng)春氟寧。長(zhǎng)春氟寧是一種新的第三代長(zhǎng)春花堿藥品，目標(biāo)反應(yīng)率為8.5%-18%，疾病控制率為67%，安全性好，并可延長(zhǎng)患者生存。其他單藥可選用吉西他濱、培美曲塞、紫杉烷、異環(huán)磷酰胺等。n聯(lián)合用藥可選用TC方案，GD方案，TCa方案，DC3周方案，GT方案，以及CMV方案，CAP方案，GCT方案，GCaT方案，CGD方案，ICP方案等。膀胱癌的放療膀胱癌的放療n在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身?xiàng)l件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)