1、貴州省建筑施工企業三類人員安全生產考核申請表申 請 人(簽名)： 人 員 類 別： 所 在 企 業 名 稱： 申 請 日 期： 申 請 類 別：首次申請 延期申請 貴 州 省 建 設 廳 制填表說明一、本表用于申請辦理貴州省建筑施工企業三類人員考核合格證，申請人必須按本表內容認真規范如實填寫。凡填報不規范、字跡潦草、印章不全的，省建設廳不予受理。二、填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。申請表中欄數（頁數）不夠的可增加，但格式必須一致。三、“人員類別”填寫企業主要負責人或項目負責人或專職安全生產管理人員。四、“所在企業”為本人當前所在的獨立法人企業，填寫時需填寫企業全稱，該名稱須與工商注

2、冊和企業資質證書上的企業名稱一致。五、申請時，需將表中涉及的所有證件原件交由各市（州、地）建設局或省質監總站核驗，并提供加蓋企業印章的復印件一份。所附資料必須裝訂成冊，列出詳細目錄及頁碼范圍，所用紙張，應與申請表（A4紙）大小一致，不一致的復印件應折疊與申請表大小一致，表一不能雙面打印。六、申請人提供兩張照片一張本表用，一張安全生產考核合格證用。七、本表可在貴州建設信息網()下載后用A4紙打印。 基 本 情 況 表一 所在企業名稱企業聯系電話通訊地址郵政編碼企業資質等級及范圍申請人情況姓名性別（一寸彩色照片兩張）職務出生年月技術職稱本崗位工作年限專業學歷參加工作時間執業資格參加考試時間考試成績

3、聯系電話身份證號近五年工作簡歷（起止日期、工作單位、所任職務）企業考核意見 企業（蓋章） 企業法定代表人（簽名）： 年 月 日 1說明：企業對申請人進行考核時，必須對照建設部建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員考核要點內容的每一項逐項進行考核。考核意見內容應具體、全面、有針對性。若缺項，省建設廳將認定為該項工作達不到要求。 安全事故和安全教育培訓情況 表二近三年所在企業（項目）安全事故情況序號事故項目名稱事故發生時間項目經理安全員死亡人數重傷人數備注近三年申請人安全教育培訓情況序號培訓日期學時培訓部門主要培訓內容說明：企業主要負責人及安全機構管理人員應填寫本企業近三年全部重

4、傷以上安全事故情況，項目負責人及項目安全員應填寫所屬項目的所有重傷以上安全事故情況。安全事故包括責任事故和非責任事故，對非責任事故應做出說明，并附事故調查報告和結案批復。 2 安全生產考核意見 表三縣（區、市、特區）建設局考核意見 （蓋章） 年 月 日市（州、地）建設局（省安監總站）考核意見 （蓋章） 年 月 日省建設廳審批意見 （蓋章） 年 月 日3說明：1、各單位對申請人進行考核時，必須對照建設部建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員考核要點內容的每一項逐項進行考核。考核意見內容應具體、全面、有針對性。若缺項，省建設廳將認定為該項工作達不到要求。2、安全生產知識考核需附安

5、全生產知識考試合格 企業主要負責人安全生產管理能力考核表 表三序號考核要點企業考核意見縣（區、市、特區）建設局考核意見市（州、地）建設局（省安監總站）考核意見1能認真貫徹執行國家安全生產方針、政策、法規和標準2能有效組織和督促本單位安全生產工作，建立健全本單位安全生產責任制3能組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程4能采取有效措施保證本單位安全生產所需資金的投入5能有效開展安全檢查，及時消除生產安全事故隱患6能組織制定本單位生產安全事故應急救援預案，正確組織、指揮本單位事故應急救援工作7能及時、如實報告生產安全事故8自考核之日起，所在企業一年內未發生由其承擔主要責任的死亡10人以上（含10人

6、）的重大事故說明：各單位對申請人進行考核時，必須對照建設部建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員考核要點內容的每一項逐項進行考核。考核意見內容應具體、全面、有針對性。若缺項，省建設廳將認定為該項工作達不到要求。企業項目負責人安全生產管理能力考核表 表三序號考核要點企業考核意見縣（區、市、特區）建設局考核意見市（州、地）建設局（省安監總站）考核意見1能認真貫徹執行國家安全生產方針、政策、法規和標準2能有效組織和督促本工程項目安全生產工作，落實安全生產責任制3能保證安全生產費用的有效使用4能根據工程的特點組織制定安全施工措施5能有效開展安全檢查，及時消除生產安全事故隱患6能及時、

7、如實報告生產安全事故7自考核之日起，所管理的項目一年內未發生由其承擔主要責任的死亡事故說明：各單位對申請人進行考核時，必須對照建設部建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員考核要點內容的每一項逐項進行考核。考核意見內容應具體、全面、有針對性。若缺項，省建設廳將認定為該項工作達不到要求。 企業專職安全生產管理人員安全生產管理能力考核表 表三序號考核要點企業考核意見縣（區、市、特區）建設局考核意見市（州、地）建設局（省安監總站）考核意見1能認真貫徹執行國家安全生產方針、政策、法規和標準2能有效對安全生產進行現場監督檢查3發現生產安全事故隱患，能及時向項目負責人和安全生產管理機構報告，及時消除生產安全事故隱患4能及時制止現場違章指揮、違章操作行為5能及時、如實報告生產安全事故6自考核之日起，所在企業或項目一年內未發生由其承擔主要責任的死亡事故說明：各單位對申請人進行考核時，必須對照建設部建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員考核要點內容的每一項逐項進行考核。考核意見內容應具體、全面、有針對性。若缺項，省建設廳將認定為該項工作達不到要求。貴州省建筑施工企業三類人員安全生產考核申請名單一覽表申報企業：（蓋章） 總人數： 第 頁 共 頁序號姓名身份證號企業名稱（全稱）安全生產考核合格證證書編號有效期