1、精選優質文檔-傾情為你奉上（八）折返性心動過速（AVRT與AVNRT）折返與折返性心動過速有關知識已經在上次課講了，這節課主要講折返性心動過速（AVRT與AVNRT）。首先講順傳型房室折返性心動圖2-251 順傳型房室折返示意圖這是上1節課講過的這個圖。從箭頭方向看激動是從交界區下傳，使左右心室除極，并從右側旁道逆傳回心房！然后又從心房再下傳回心室，反復折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。所謂順傳型還是逆傳型是對正常房室交界區而言。象這份示意圖就是激動從交界區下傳，從旁道逆傳就叫順傳型。順向型房室折返性心動過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指

2、正常房室傳導系統前傳，旁道逆傳的房室折返性心動過速（O-AVRT）。心電圖表現及電生理特點為：心動過速頻率在150-240次/分，多數在180-200次/分，節律規則。QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時可輕度增、畸形。逆行P波位于QRS波群之后，R-P間期至少>70ms（文獻報道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數R-P<P-R,，且呈偏心現象。多為早搏誘發，程序刺激可誘發及終止心動過速。刺激迷走神經或出現房室傳導阻滯時可終止心動過速。心動過速間歇期心電圖可出現預激波征。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖 本圖QRS為室上性的，R-R整齊

3、，心率152次/分，下壁導聯、左胸導聯R波降支根部轉折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-標準導聯 在這里標準導聯的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態。如果這份圖T波也是倒置的相對難確定一些。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-V1-V2導聯這份圖V1V2導聯導聯T波前面隆起處就是逆行P波，但起點不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負正雙向的，前面部分看不清起點。所以測量R-P間期一般不能從V1導聯測量 在平時學習討論，新手常問，這個逆

4、行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動過速的逆行P波？不錯，交界性心動過速的逆行P波可以像這樣，但是突發突止的心動過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動過速。再加上該患者轉復圖符合A性預激，所以診斷順傳型AVRT。順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時侯可以是結內折返性的。有學者總結出R-P規律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08-0.10秒間的，兩個都有可能。這份圖由于轉復后是A型預激，所以應該診斷順傳型AVRT合情合理。圖2-253 順傳型房室折返性心動過速轉復圖本

5、圖為上圖轉復后記錄心電圖。P-R間期0.10秒QRS時限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導聯均呈R型 ，符合典型的A型預激綜合征的心電圖。（出診醫生疏忽，V6導聯的電極脫了）。通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導聯逆行P也是倒置的，符合A型預激綜合征左側旁道的順傳型AVRT圖2-254 左側旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖這是女性43天嬰兒，出生時一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫院兒科一看，沒有發熱，心率無法數清楚，做了這份心電圖。該圖心室率272次/分,QRS時限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5導聯逆P波倒置，I

6、I、III、aVF、aVR導P波正向（特殊的逆行P波）,轉復后心電圖（見后圖）呈典型的A型預激綜合征。圖2-255 左側旁道特殊逆行P波的AVRT轉復圖此為前圖心動過速經治療轉復后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導聯電極，所以V2導聯屬于感應波）本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時限0.10s，各導聯QRS起始處有典型的波，I、aVL導聯呈QS型(預激所致)，胸導聯QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導聯ST段壓低，T波低平或倒置（注意嬰兒的QRS0.10秒相當成人0.12秒）預激患者，包括一貫心電圖都是預激的患者，出現陣發性心動過速，特別該心動過速心電圖有明

7、確的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？A型預激的旁道在左側，正常左側旁道逆傳時逆行P波特征是：I、aVL、V6導聯逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導聯逆P波都是正向的。這個圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆傳到左房最高位置且偏右后方。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導聯逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。旁道在左后方，向左方向除極不就是對準I、aVL探查電極，I、a

8、VL導聯逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動，該激動的擴散或傳導方向就應該是向左向前向下。這種情況是比較少見，但不是罕見！下面講逆傳型AVRT圖2-256 逆傳型AVRT心電圖這是前面房室折返性心動過速示意圖中的D圖，  表示有右側旁道參與的逆傳型房室折返性心動過速示意圖。逆向型房室折返性心動過速 (antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導系統作逆傳徑路的AVRT。心動過速發作時QRS寬大畸形，R-P>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發終止，

9、出現房室傳導阻滯心動過速即終止。包括兩種類型：旁路與房室結、希氏束之間折返。旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動過速相鑒別。常需電復律治療。由于激動從右側旁道下傳，當然先激動右心室，然后激動傳導到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動過速。反之，左側旁道參與的逆傳型AVRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257 逆傳型房室折返性心動過速心電圖 本圖為女性13歲患兒反復突發突止性寬心動過速心電圖的一份圖。8、9歲開始，半年幾個月發作一次，逐漸頻繁至半個月至1個月一次，有時來到醫院未經處理

10、自然終止了，有時持續數小時藥后才終止發作。該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負相QRS波群，RS時間70ms，其中V5導達110ms。易與室速混淆。其轉復圖為B行預激心電圖。 也就是說寬QRS心動過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導聯有RS型的QRS時，其RS時間70ms考慮室速！這個標準不適用于逆傳型AVRT逆傳型AVRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態與室上性下傳的基本一致

11、，用四步法鑒別有較大意義。如何確定這份心電圖屬于逆傳型AVRT呢？呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動過速患者轉復圖呈B型預激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個可能。一是逆傳型AVRT。右側旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對側束支阻滯。從心電圖來看，逆傳型AVRT的R-P>1/2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對側束支阻滯，R-P<P-R。這里仔細觀察aVR導聯可以分辨出逆行P波，R-P>P-R，所以考慮逆傳型AVRT。后來經心電向量證實，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2

12、-258 逆傳型房室折返性心動過速橫面向量圖 該橫面向量環呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點密集，呈S型彎曲，60秒后淚點相對較稀疏。符合預激綜合征的心電向量改變。 由于初始離心支淚點明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。 如果是室速，開始淚點也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時間，其次，開始與終末淚點應該沒有很大差別！這里初始部分淚點顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。如果是順傳性AVRT伴對側束支阻滯，激動應該是從房室交界區下傳，只是對側左束支阻滯才出現左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似-初始向量基本

13、正常，淚點從接近最大向量處開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時其初始向量淚點要比回心支相對稀疏，而現在剛好相反，是初始離心支部分淚點顯著密集。這足以說明激動不是從正常通道使心室除極的。圖2-259 右側旁道逆傳型AVRT既往的轉復圖這個圖預激程度較小，不注意就會當成正常的心電圖這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導聯能看到明顯的波。P-R為0.10秒。圖2-260 右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形這是中南大學湘雅二醫院心內科李喬華教案上的圖片。該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時限0.12秒。V1導聯S波增寬，I、V5、V6導聯呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻

14、滯型寬QRS心動過速。圖2-260 右側旁道折返性心動過速呈左束支圖形拆分圖-食道導聯圖該食道導聯顯示呈1：1室房傳導，R-P間期約0.09秒，R-P<P-R。所以考慮順傳型AVRT伴對側束支阻滯。圖2-261 右側旁道折返性心動過速轉復圖-B型預激心電圖 這是其轉復的B型預激心電圖。折返性心動過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導聯顯示P波出現在QRS之后，R-P<P-R。符合順傳型AVRT伴對側束支阻滯的心電圖特征。圖2-262 順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯心電圖及示意圖這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Cou

15、mel于1973年首先提出而得名。Coumel定律認為預激綜合征患者旁道位于游離壁時，當同側束支在順傳型房室折返性心動過速發生后出現功能性阻滯時，其心動周期的延長量(與無束支阻滯的心動過速的周期相比)將超過35ms，心動周期延長的本質為折返在室內傳導時間的延長。這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動過速，自動過度到窄QRS心動過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動過速的R-R間期比窄QRS心動過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。大家以后再寬窄心動過速同時存在，互相轉換的心電圖中出現這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動過速伴同側束支阻滯。前面分別講了右側

16、旁道（B型預激）逆傳型AVRT、順傳型伴對側束支阻滯及同側束支阻滯。理解這個后大家對左側旁道相似的情況，應該可以理解了。由于手頭上沒有左側旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。圖2-263 左側旁道逆傳型AVRT心電圖該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉復后也呈A型預激綜合征，故診斷左側旁道逆傳型房室折返性心動過速。本圖按照Brugada四步法，V1導聯呈R型，V6導聯R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導聯左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預激，其寬QRS心動過速也符合A型預激逆傳型AVRT

17、的心電圖特征，所以考慮左側旁道參與的逆傳型AVRT。可惜是急診室做的心電圖，想做向量時已經轉復，沒有做向量圖證實。圖2-264 左側旁道逆傳型AVRT心電圖轉復圖 本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時限0，12秒，I、aVL、V1-V4導聯清楚看到波，V1-V6導聯QRS均以R波為主，符合A型預激心電圖特征，只是預激程度比較小。圖2-265 順傳型AVRT非早波誘發-無P-R延長心電圖 前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發。這份圖我們就是正常竇性心律下自發產生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導聯）該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/

18、分，在P-R不延長情況下突然出現陣發性心動過速，QRS形態與時限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個QRS（即最后一個竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P<P-R，R-P間期約0.12秒，符合順傳型AVRT的心電圖特征。這份圖有兩個問題要明確，首先是陣速前最后一個竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動過速鑒別。圖2-265 順傳型AVRT非早波誘發-無P-R延長心電圖拆分圖 這個圖關鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會突然變深。竇性下傳的T波為何會突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質。這是術后監護記錄的心電圖。反復短陣心動過速

19、，QRS時限正常，頻率166次/分。每陣陣速發生均無房早或室早誘發，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會使這個T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P或者將R-P不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因為房室交界區的有效不應期最短的也0.23s（正常有效不應期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。第一個逆P清晰、窄，第二個以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動過速后心肌相對缺血，復極異常加重，T波倒

20、置加深了有關。附加圖2  房早誘發AVRT:圖2-266 順傳型AVRT心電圖這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個QRS后有逆行P波，以下壁導聯、aVL及V1導比較清晰，R-P間期0.09秒。圖2-267 順傳型AVRT心電圖轉復圖-房早誘發這是前圖的轉復圖。圖示 每個竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無波，可見頻發的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明

21、顯延長，R-P間期0.09秒，這個逆行P波只能是經旁道逆傳。其QRS形態與上圖陣發心動過速形態一致。因而推測前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。本圖的診斷：1、竇性心律。2、頻發性房性反復心搏伴室內差異傳導。3、輕度ST段改變（R波為主導聯）。遇到窄或寬QRS心動過速，無法確定其性質，最好的辦法就是上心電監護或裝動態心電圖。只要患者同意，馬上裝上動態，再行處理，即使裝幾個小時，在轉復后半小時停止，這樣在轉復時部分患者可以出現像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個快速心律失常圖就不診斷結內折返心動過速，而是房室折返心動過速！當然這份寬QR

22、S心動過速的QRS時限較窄，逆行P波明顯，不要轉復圖也基本可以明確診斷。如果心動過速頻率更快，或者伴更明顯的室內差異傳導，逆行P波不好辨認，診斷就很難辦。有了像這樣的轉復圖，能看到房性早搏誘發，誘發的房早P-R無明顯延長，診斷就明確房室折返性心動過速就講這些，下面講結內折返心動過速。圖2-268 慢-快型房室結內折返心速心電圖 本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時限0.08秒，每個QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P<P-R，符合慢-快型房室結內折返心速（S-F AVNRT）.慢-快型房室結內折返型心動過速（solw_fast A-V node reentrant t

23、achycardia，S-F AVNRT）為陣發性室上性心動過速（PSVT）的常見類型，占房室結內折返性心動過速的90%, 又稱普通型。是指適時的室上性激動由房室結內慢徑前傳激動心室，同時又經快徑逆傳回心房，如此連續往復，形成折返性心動過速。心電圖特征為：QRS波呈室上性，節律勻齊，極少發生功能性束支阻滯。逆行P波隱于QRS波群內或之后，偶爾在前。若在QRS之后有逆行P波，則R-P<70ms（目前認為部分可達到70-100ms），且R-P<1/2R-R間期（即R-P<P-R）心動過速頻率為150-240次/分，但一般在160-180次/分之間，常由房早誘發，刺激迷走神經方法可

24、以終止。本型電生理特點為：心房程序刺激可以誘發或終止發作，并能測知誘發和終止窗口。誘發AVNRT時聯律間期與回返周期呈逆向關，且希氏束電圖A2-H2間期多有跳躍現象（差值>50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識別P(A)波、R-P(H-A)間期。室房逆傳形式一般正常。慢-快型AVNRT可出現心房或心室傳導延緩或漏搏。當心室率>200次/分時，多由干擾所致。而心率<180次/分時要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結內雙徑路內進行，出現阻滯并不影響心動過速的持續存在。這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當成完全右的S波粗鈍挫折

25、。該患者的轉復圖是正常的，這里不再列舉。圖2-269 典型房早誘發結內折返性心動過速 本圖是惠普雙通道動態心電圖。兩段見起始處的心動過速都是房早誘發，第一個房早下傳P-R無明顯延長，第二個房早下傳P-R明顯延長，其后的QRS后出現房性回波（逆行P波），并持續形成短陣折返性心動過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P間期0.06秒，R-P<P-R，符合房室結內折返性心動過速心電圖特征。憑房早下傳P-R明顯延長，其后的QRS后出現折返形成逆行P波，并持續形成短陣折返性心動過速-這個特征就可以確診是房室結內折返性心動過速。不需要其它證實。圖2-270 房早誘發房室結內折返性心動過速 這也是

26、動態心電圖的圖片。該圖房早應該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個切跡就是房性早搏的P波。P波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現逆行P波，R-P為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。 圖2-270 房早誘發房室結內折返性心動過速拆分圖T波異常 房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動過緩時的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復極加速和或相對心肌缺血所致。心動過速時的T波與非心動過速時的T波一般都有較明顯的差別。

27、0;動態心電圖對房室結內折返性心動過速與房室折返心動過速的鑒別有很大意義。主要是因為它能觀察到誘發心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P-R延長其QRS后出現逆P，并持續折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆傳。診斷慢-快型房室結內折返性心動過速就不會錯。圖2-271 快-慢型房室結內折返性心動過速（少見）：  本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標準。R-P間期0.26s， P -R間期0.18s，即R-P>P-R，心率133次/分，R波為主導聯ST段明顯壓低，aVR導聯ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動過速心電圖特征。由于患者經常突然發作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態圖條圖）。 這種長R-P間期的室上性心動過速，R-P>P-R，心率多在125-200次/分，可以見于：持久性交界性折返性心動過速?？?慢型AVNRT。左房性心動過速。隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導。Eb-stein畸形合并附加通道。圖2-272 快-慢型