1、術(shù)中膽道造影在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用    急性膽囊炎由于局部充血水腫,周圍粘連,膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清、膽道合并結(jié)石率高等因素,急診膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石殘留率及膽管損傷發(fā)生率比擇期手術(shù)高1。膽道造影有助于判斷膽道結(jié)構(gòu)及合并病變，本次研究將術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，ioc)技術(shù)應(yīng)用于因急性膽囊炎而行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者,來評估其價值。1資料和方法1.1一般資料全組117例均為2002年1月至2008年12月平湖市第一人民醫(yī)院外科收治并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道造影的急性膽

2、囊炎病人。其中，男性42例，女性75例，年齡1776 歲,平均(57.20±7.38)歲。急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):右上腹疼痛及壓痛,畏寒發(fā)熱和白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高,b 超示膽囊壁增厚> 3 mm ,雙邊征( + ) ,膽囊腔內(nèi)有結(jié)石聲影。術(shù)后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。發(fā)病時間< 72 h 89 例, > 72 h 28 例。伴有膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)異常28例, 伴膽總管輕度擴張(膽總管直徑12 mm)17例, 黃疸與膽管擴張并存9例，既往胰腺炎史9 例，術(shù)前b超均提示急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯結(jié)石。1.2操作方法全麻成功后,常規(guī)四孔法

3、lc 術(shù),先解剖分離calot's三角,顯露膽囊管,于膽囊頸與膽囊管交界部鈦夾夾閉,近鈦夾膽囊管上剪一小口,見有膽汁流出,經(jīng)劍突下10 mm 孔用膽道造影鉗將適當(dāng)口徑的輸尿管導(dǎo)管插入膽囊管,導(dǎo)管插入前用0.9%氯化鈉注射液將導(dǎo)管內(nèi)空氣排凈,用造影鉗將造影管和膽囊管妥善固定,推注0.9%氯化鈉注射液,以推注無明顯阻力、不漏為宜,驅(qū)盡氣泡后,即緩慢推注11 稀釋的60 %復(fù)方泛影葡胺。術(shù)中造影用可移動的c臂機,如造影未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,即拔除造影管,鉗閉膽囊管,并離斷之,再處理膽囊血管,剝離膽囊床,完成膽囊切除。2結(jié)果117例中插管成功112例,成功率為95.73%。本組經(jīng)ioc，發(fā)現(xiàn)膽總管

4、結(jié)石8例(4例術(shù)前有膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)異常，4例術(shù)前化驗指標(biāo)無異常發(fā)現(xiàn)，所有病例術(shù)前b超均未發(fā)現(xiàn)膽道異常或膽總管結(jié)石)，其中6例中轉(zhuǎn)開腹經(jīng)膽總管切開取石，t管引流，2例腹腔鏡下切開取石，t管引流。4例在插管檢查中發(fā)現(xiàn)有膽囊管結(jié)石，1例因結(jié)石嵌頓故未行ioc，另3 例用分離鉗將結(jié)石由膽囊管內(nèi)擠出，然后再經(jīng)膽囊管插管行膽道造影，均未見膽囊管近端及膽道殘留結(jié)石。發(fā)現(xiàn)mirrizi綜合征1例，予中轉(zhuǎn)開腹，修補肝總管瘺口，膽道探查，t管引流，切除膽囊。發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)構(gòu)變異2 例，1 例膽囊管高位匯入右肝管，另1 例膽囊管較短且伴于膽總管后方匯入，膽總管較細(xì)，術(shù)中曾誤認(rèn)膽總管為膽囊管。發(fā)現(xiàn)膽道損傷1例，中

5、轉(zhuǎn)開腹修補。從插管至造影結(jié)束平均需時(15.3±2.6)min。全組病例均于術(shù)后門診復(fù)查，恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。3討論對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人術(shù)中膽道造影是否被列為常規(guī)存有爭議，但對于急性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時常規(guī)應(yīng)用術(shù)中膽道造影技術(shù)有以下優(yōu)點：明確膽道結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)膽道變異及損傷。 急性結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎患者由于局部炎癥粘連，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊壓力增高，膽囊壁充血、水腫、質(zhì)脆，不易夾持，術(shù)野顯露不夠充分，加之膽囊三角區(qū)水腫粘連嚴(yán)重，局部解剖不清，容易造成膽道損傷。而術(shù)中膽道造影可以清楚辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系, 了解膽囊管的長度, 有的放矢地進(jìn)行分離解

6、剖, 這在一定程度上減少了肝外膽管損傷的發(fā)生3。同時，膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道變異及損傷,避免正常膽管的誤傷。本次研究有2例膽道變異，1例膽囊管高位匯入右肝管,另1 例膽囊管較短且伴于膽總管后方匯入,膽總管較細(xì)，術(shù)中曾誤認(rèn)膽總管為膽囊管。2例均通過膽道造影及時發(fā)現(xiàn)，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。另有1例，由于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重,分離膽囊管時損傷膽總管,經(jīng)ioc發(fā)現(xiàn),及時中轉(zhuǎn)開腹，行膽管修補，術(shù)后恢復(fù)良好。可清晰顯示膽道結(jié)石的部位、大小、數(shù)量,膽道擴張或狹窄的程度，及時發(fā)現(xiàn)被其它影像學(xué)檢查遺漏的膽道病變，為手術(shù)方式提供依據(jù)。急性膽囊炎患者往往在急性發(fā)作的數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)繼發(fā)膽道結(jié)石，而術(shù)前b超檢查由于在急性發(fā)作期

7、膽囊與周圍組織廣泛粘連時，超聲檢查不能穿透氣體或厚層脂肪組織，其檢查結(jié)果往往會受到不同程度影響，對膽總管結(jié)石作出陰性診斷。據(jù)報道4，術(shù)前b超對膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率為80% ,而術(shù)中膽道造影可達(dá)93% 98% ,明顯高于b超。本次研究通過ioc發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石8例、膽囊管結(jié)石4例、mirrizi綜合征1例，均得到合理治療。同時，術(shù)中膽道造影可清晰顯示膽道結(jié)石的數(shù)目、大小、位置，從而指導(dǎo)膽道術(shù)式的選擇,提高了膽道結(jié)石手術(shù)的質(zhì)量。而取石后再造影又可確診結(jié)石是否取凈。術(shù)中膽道造影可避免一些不必要的膽總管探查, 減少手術(shù)創(chuàng)傷。 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道具有膽總管相對探查指證者未行術(shù)中膽道造影而直接切開膽總管探查者,陰性

8、率達(dá)2 /3以上5。而急性膽囊炎患者由于局部炎癥、粘連，較多伴有肝酶異常、隱性黃疸、膽總管輕度增寬等探查指證，術(shù)中膽道造影可避免不必要的膽總管探查。本次研究中伴有膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)異常28例, 伴膽總管輕度擴張17例, 黃疸與膽管擴張并存9例,既往胰腺炎史9例, 造影后發(fā)現(xiàn)只有8例存在膽總管結(jié)石,避免了不必要的手術(shù)探查。這說明多數(shù)膽總管輕度擴張多為代償性擴張，而黃疸、肝酶異常也多為繼發(fā)性改變，而術(shù)中膽道造影技術(shù)的使用恰恰可避免這些陰性探查, 減少手術(shù)創(chuàng)傷, 從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短患者住院時間,降低住院費用。【參考文獻(xiàn)】3 石興耀, 劉朝暉, 陸林興. 術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的應(yīng)用價值j. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2001, 21 (2) ：182-183.  1 吳階平, 裘法祖. 黃家駟外科學(xué)m. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999. 552-554.4 呼延青, 白鐵成, 丁浩. 術(shù)中膽道造影在單純膽囊結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用j. 中國普通外科雜志, 2001, 10 (1)： 55-57.2 蔡秀軍, 王先法, 洪德飛, 等. 術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽