1、全髖關節置換術后復發性脫位的治療(一)    【摘要】 探討全髖關節置換術后假體復發性脫位的原因及治療方法。方法自1999年7月2007年1月，共收治全髖關節置換術后假體脫位病人47例，其中復發性脫位13例。對該13例病人做CT及X線檢查，了解假體是否松動及假體位置，分析脫位原因。利用穩定實驗判斷假體穩定情況。根據穩定情況及患者意愿，分別采取手法復位、假體部件調整及翻修治療。結果13例患者均有假體位置異常，11髖穩定實驗顯示有異常。8例保守治療中，5例手法復位后未再出現假體脫位；3例手法復位后仍出現脫位，每年脫位12次，患者認為可以接受。5例手術治療中，

2、4例通過組件調整而顯示穩定，其中2例采用加長股骨頭；1例調整防脫位內襯位置并采用加長股骨頭；1例采用防脫位內襯及加長股骨頭治療。1例經部分假體組件調整治療仍不穩定，更換髖臼和股骨假體。隨訪6個月5年，平均2.7年，均未再出現假體脫位。結論假體位置異常是全髖關節置換術后假體復發性脫位的主要原因，穩定實驗顯示有不穩定。治療應根據脫位原因、關節穩定情況及患者意愿選擇不同的治療方法。 【關鍵詞】 全髖關節置換 脫位 治療Abstract：ObjectiveTo explore the causes and treatments of recurrent dislocation after total

3、hip replacement.MethodFrom July 1999 to January 2007,there were 47 cases of dislocation after total hip replacement.Thirteen cases were recurrent.CT and serial Xrays were taken to observe the position of prosthesis.The strength of their hip abductor was also tested.Stability test was used to value t

4、he stability of hip.Closed reduction,modular adjustments and revision were adopted according to patients,willingness, prosthesis and stability.ResultAll of the 13 patients had malposition.Eleven cases were tested with instability.Five cases were successfully treated by closed reduction.Despite dislo

5、cation reoccurred 12 times every year in 3 patients treated by closed reduction,patients felt satisfactory.In the 4 cases with modular revision procedure,2 cases changed the neck length,1 case used elevated liner and larger neck length,1 cases treated by using larger offset and adjusting abnormal li

6、ner.Another one treated by revision.ConclusionMalposition is the major causes of recurrent dislocation.The prosthesis test whowed instability.The treatments of recurrent dislocation after THA should use different ways according to the causes of dislocation,stability of prosthesis and the willingness

7、 of patients.Key words：total hip arthroplasty； dislocation； treatment術后假體脫位是全髖關節置換的常見并發癥，多通過手法復位，患肢牽引或石膏外固定等治療成功。一旦出現復發性脫位(2次)，對醫生和病人的自信心造成很大打擊。對復發性脫位的治療國外僅有少量報道15，尚無指導性治療意見。本科自1999年7月2007年1月收治的全髖關節置換術后脫位47例，其中復發性脫位13例，現將治療經驗報告如下：1 臨床資料1.1 一般資料自1999年7月2007年1月收治的全髖關節置換術后脫位47例，其中復發性脫位13例。男5例，女8例；年齡627

8、4歲，平均68歲；脫位方式：前脫位4例，后脫位9例；術前病變：股骨頭壞死4例，股骨頸骨折4例，強直性脊柱炎3例，髖臼發育不良繼發骨性關節炎2例；手術入路：外側入路4例，后外側入路9例；5例為生物型假體，7例為骨水泥假體（表1）。1.2 X線片測量所有病人均找出初次置換術后X線片、拍雙髖關節前后位X線片，并做CT檢查，記錄髖臼外傾角、前傾角、股骨頭前傾角、offset值8。觀察假體是否松動、是否有髖臼內襯或股骨頭分離。髖臼外傾角>55°，髖臼前傾角>25°或5°，股骨頭前傾角>15°或5°，offset值-1 cm記為假體位置異

9、常。出現假體位置改變（下沉、內翻或外翻傾斜和或旋轉）、假體與骨水泥或骨水泥與骨界面、假體與骨界面出現完整的放射性透亮帶認為是假體松動。本組13髖均出現假體位置異常，無假體松動，無髖臼內襯及股骨頭分離。其中髖臼位置異常7例（髖臼外傾角合并前傾角異常3例），offset值異常1例，髖臼合并offset值異常4例，髖臼內襯合并offset值異常1例。1.3 側方外展實驗病人側臥，患髖在上，下肢處于中立位，令其主動抬腿，外展患髖。如能主動抬起，并能抵抗外力記為陰性：反之，記為陽性。本組10例陰性，3例陽性。1.4 脫位經過3例脫位前有外傷史；7例在關節活動至某一位置時出現脫位，其中1例為活動超過正常范

10、圍時出現；2例脫位前無明顯外傷及活動范圍異常。13例病人脫位25次,平均脫位2.9次。表1 全髖關節置換術后復發性脫位病人的臨床資料2 治療方法2.1 與原假體廠家聯系，準備各種假體部件，并做好翻修準備。2.2 在麻醉下手法復位，復位成功后做穩定實驗即透視下，檢查髖關節活動時，股骨頭假體與髖臼假體是否保持良好的同心圓關系，有無脫位、頭臼間隙增大或不對稱發生。穩定實驗陰性：屈曲>90°、后伸>30°、外展>30°、內收>30°、外旋>30°、內旋>30°時，無脫位、頭臼間隙增大或不對稱。穩定實驗陽性：

11、屈曲90°、后伸30°、外展30°、內收30°、外旋30°、內旋30°時，出現脫位、頭臼間隙增大或不對稱。2例穩定實驗陰性，11例患者顯示穩定實驗陽性。穩定實驗均能模擬出脫位時的狀況。2.4 所有病人均行隨訪，最短6個月，最長5年，平均2.7年。無假體松動（典型病例見圖13）。圖1 患者，男，67歲，因陳舊性股骨頸骨折而行全髖置換 圖1a X線片顯示髖臼前傾角0°，髖臼外傾角69°，offset值+1.0 cm 圖1b 術后3、18、22周出現假體脫位，穩定試驗顯示假體在屈曲85°左右出現脫位。拒絕再次手

12、術，每年脫位12次。 圖2 男，71歲，因強直性脊柱炎而行雙側全髖置換 圖2a X線片顯示髖臼前傾角14°，髖臼外傾角72°，offset值+0.4 cm 圖2b 術后24、69周出現假體脫位，穩定試驗顯示假體在后伸19°，外旋15°時出現前脫位。拒絕再次手術，注意活動范圍，隨訪2年，未再出現脫位 圖3 女，67歲，因雙側股骨頭壞死而行雙側全髖關節置換術 圖3a X線片示右側髖臼外傾角53°，前傾角16°，offset值-1.3 cm 圖3b 分別于術后1、10、19、25周出現假體脫位 圖3c 調整髖臼內襯，增大股骨頸長度術后3年的

13、X線片，未再出現脫位。3 討 論3.1 全髖關節置換術后，髖關節脫位是手術失敗的常見并發癥之一。Dorr6根據平片檢查結果，結合手術記錄將髖關節脫位的原因分為型：型，位置性脫位。假體在影像學上無異常表現，查體有良好的軟組織平衡。脫位主要是由于患者的活動范圍超過安全范圍所致；型，軟組織失去平衡，多由于肌肉的大粗隆止點固定失敗或股骨頸切除過多；型，假體（髖臼和股骨）的位置不良；型，假體位置不良與軟組織失平衡同時存在。本組13例復發性脫位患者均存在假體位置異常。如把髖臼外傾角、前傾角、股骨前傾角、offset值及髖臼內襯各列一項，兩項異常占8例（61.5%）。因此，提高醫生手術水平，確保假體位置正確

14、是防止假體復發性脫位的主要方法。3.2 對全髖關節置換術后初次出現的假體脫位，多通過手法復位，患肢牽引或石膏外固定治療獲得成功。對復發性脫位者，一般認為：手法復位保守治療的效果較差，多需手術治療，但具體方法尚無定論。對僅脫位，假體無松動的髖關節進行翻修，手術創傷大、難度高、出現并發癥的機率高，翻修術后脫位的發生機率及松動的機率很高1,3。能否通過創傷較小的方法治療脫位？能否找到一種方法判斷治療后假體的穩定性，預防再次脫位？這方面的研究尚未見報道。作者認為關節的穩定性與關節的包容關系及周圍軟組織的張力有關。假體位置異常時，關節的包容關系較差，關節的穩定性小，容易出現脫位。增加關節包容和增加關節囊

15、張力可以增加關節的穩定性。增加關節包容可以通過加用防脫位內襯和假體翻修來實現。增加關節囊張力可以通過關節囊修補及加大offset值來實現。offset值較小時，關節囊張力小，更為主要的是容易出現小轉子或股骨假體與髖臼及其周圍軟組織發生撞擊，通過杠桿作用導致假體脫位。加大offset值即可消除撞擊，增加關節囊張力，防止脫位3,7,8。作者同意Lachiewicz、Douglas等3,7的觀點:對假體做組件調整,可有效地治療假體再脫位。但如何預防治療后假體再脫位是治療全髖關節置換術后復發脫位的關鍵。作者利用穩定試驗來判斷假體組件調整后的關節穩定性。所謂穩定試驗，實際上是麻醉狀態下，檢查髖關節假體在

16、達到日常生活所需活動范圍時，是否出現脫位或不穩定。如果麻醉狀態下，在達到日常生活所需活動范圍時，假體不出現脫位。麻醉恢復后，關節的張力恢復正常，如無明顯外傷或活動超過正常范圍，假體出現脫位的可能性不大。手術的5例患者治療前均顯示不穩定，通過調整假體部分組件或翻修后，顯示假體穩定，經隨訪6個月5年未再出現脫位。同時，本組研究還發現，穩定試驗可以模擬出導致髖關節脫位時的肢體狀況，修正該狀況可以有效防止再脫位發生。3.3 本組5例病人經注意活動范圍，雖未能達到正常關節活動范圍，但滿足了病人的日常生活。另3例在患髖活動至某一位置時出現脫位的患者，雖每年均出現脫位，但病人自感能忍受，不愿手術。這說明當病人對脫位了解后，恐懼心理消失，可通過注意活動范圍來防止脫位，也可根據自己的活動需求選擇是否手術。同時