1、中藥臨床藥學的現狀與未來發展的思考中藥臨床藥學是中醫藥與現代科學相結合而發展起來的新學科，也是 臨床藥學的一新分支，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。因此 對提高中 醫藥臨床療效，減少不良反應具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學工作由于難度較大，尤其是醫院中藥房條件較差，力 量薄弱，困難較多，加之部分醫院領導對中藥臨床藥學工作不夠重視，使中 藥臨床藥學未得到很好地開展和應有的發展。為此筆者就中藥®床藥學的概念任 務主要究內容和現狀、存在問題、未來發展思考作如下探討，以引起同道 重視。1中藥臨床藥學的概念1.1中藥臨床藥學的概念中藥臨床藥學是指在中醫藥理論指導下，以病人為對象

2、，研究中藥及其制 劑與人體相互作用和合理有效安全用藥及應用規律的綜合性的學科。中藥臨床藥 學以病人為對象，是指為適應各種不同病人的個體差異和復雜多變病情的防治 需要，運用現代的藥劑學、藥理學等專業知識密切結合臨床病人的狀況， 指定合理的用藥方案，監測用藥過程及摸索用藥規律，以確保臨床用藥的 安全和有效。1 . 2中藥臨床藥學與臨床中藥學目前，學術界有中藥臨床藥學和臨床中藥學兩種提法，我們認為臨床中藥 學與中藥臨床藥學都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應該是一致的， 因為它們的研究對象都是中藥，研究范疇均限于臨床。二者是在中醫藥理論 指導下，研究合理有效與安全用藥的科學，其核心是臨床合理用藥。但

3、從狹 義上講，二者的邏輯定義卻各有側重。臨床中藥學是研究中藥基本理論及其 在中醫理論指導下進行中藥臨床應用的一門學科。它既是中醫學、法方藥體 系中重要的一個組成部分，又是大中藥學學科中的核心和基礎。由于臨床 中藥學主要是研討中醫臨床各科所用藥物是如何應用的，所以，它又具有與臨床學科密不可分的關系。它是直接根源于臨床的，其任 務就是要實現老藥新用，常藥特用，優化量效。中藥臨床藥學是中藥藥物與中 醫臨床密切結合而發展起來的。它是以中醫藥理論為指導，中藥的臨床應 用和多種現代監測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及如何發揮最大 治療作用的學科。中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的分支學科，

4、其研究重點是中 藥臨床合理用藥的問題。總之，臨床中藥學與中藥臨床藥學雖各有側重，但大體的 內容是一致的。我們贊成提中藥臨床藥學，因其更側重于合理用藥，更符合現 代臨床藥學的核心內容。2中藥臨床藥學的任務臨床中藥師在開展中藥臨床藥學工作中主要應圍繞以下幾個方面進行：參 與臨床合理用藥；臨床治療藥物的監測包括藥效和不良反應監測及藥代動 力學和生物利用度監測；藥物情報的收集與咨詢服務；藥物相互作用和配伍 的研究；臨床試驗及藥物評價等。這些也是中藥臨床藥學工作的主要任務。 3中藥臨床藥學的現狀早在上個世紀90年代，就有不少醫院開展了中藥臨床藥學工作，如南京中 醫藥大學附屬醫院就進行了中藥臨床藥學工作的

5、實踐，他們定期進行處方分 析，向全院大會報告不合理用藥的現狀，分析其危害并刊登于學報；向全 院醫務人員作有關藥動學臨床意義的學術報告，介紹臨床藥學的主要內容、 血藥濃度監測的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫務人員 的各種用藥問題；成立藥學資料室，收集藥學信息資料向全院提供；參加醫 院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。到今天，絕大多數三甲中醫院都 開展了中藥臨床藥學工作，除了上述的基礎工作外，重點放在安排中藥師 下臨床參加會診與查房,開展處方點評工作，收集 整里上報反饋藥物安全信息提 供藥物咨詢服務等方面，也有少數醫院開展了藥代動力學研究。但中藥臨床藥 學工作的開展與實際工作的要求

6、以及與西藥臨床藥學工作相比較都有很大 的差距，也存在不少問題。3. 1中藥臨床藥學人才培養現狀臨床藥學始于20世紀60年代的美國，在西方發達國家，均已普遍設立臨 床藥師高等教育。相比之下，我國落后了近20年，20世紀80年代初開 始，原華西醫科大學、上海醫科大學、北京醫科大學、南京藥學院等先后 開設臨床藥學學習班；1989年華西醫科大學藥學院開設了第一個5年制臨 床藥學本科專業。國家中醫藥管理局也在一些中醫藥大學成立了臨床中藥 學重點學科，并鱗選了一批學科帶頭人。如北京中醫藥大學藥學院張冰院 長、云南中醫學院李慶生院長等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學人 才培養工作才剛剛起步，普遍存在學制

7、較短，醫學基礎和臨床課程難以按 排，缺乏臨床實踐能力培養，培養的學生難以勝任臨床藥師工作等問題。3.2中藥藥代動力學研究開展現狀我國自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告，1979年發表了首 批中藥藥代動力學的實驗研究報告。自80年代以來，有關中藥代謝及藥代 動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據統計，進行過藥代動力學 研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復方制劑 10余種。有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面，近些年來，專 一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色 譜法、氣相色譜法氣一質聯用、免疫法等計算機程序以合藥動學模型

8、亦廣泛應用這些 藥動學研究結果為臨床合理用藥提供了參考依據。如有人。對最常見治療咳 喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對家兔氨茶堿藥動學參數的影響進行了 實驗研究。結果發現合并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數K 增加，消除半衰期工1 /2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積 vb增加，曲線下面積AUC減少。結合臨床上對此二藥并用的觀察，提出中 藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。中藥藥代動力學研究的興起，特別 是近年來血清藥理學、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進 一步促 進了中藥臨床藥學的開展，為指導臨床合理用藥，探討中醫藥理論歸經學說的本 質和為中藥制劑的劑型改進及新藥研制提供

9、重要的科學依據。但當前中藥 藥代動力學研究大多是為了新藥的開發而開展，且大多在動物體內進行， 對人體的臨床藥代動力學研究及真正的為臨床開展用藥監測的目前還很 少。3.3 中藥不良反應的監測隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥引起的不良反應及中毒的報道也逐漸 增多，已引起人們的普遍關注。目前，中藥不良反應的監測工作應該是各 級醫院中藥臨床藥學做得最好的一點，這主要得助于國家重視藥物不良反 應監測工作，特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反應監測上取得顯著 成績。雖然中藥不良反應監測工作現已取得一定成果，但也存在不少問題， 我們認為主要有以下兩方面的原因：第一，對普通中成藥及中藥的不良反 應監測不夠，主

10、要原因是對中成藥及中藥的安全性認識不足。由于歷史的原 因，使許多人認為：中藥是安全無毒的，就連一些醫務人員尤其是西醫人 員對中成藥及中藥毒副作用認識不足。如筆者親身參與的一起醫療事故鑒 定，即廣州某三甲醫院例云南白藥中毒致死案中的主治醫師就以為該藥 是無毒的。此外，國家的有關監管機構對此也不夠重視，如2005年版中 國藥典對中成藥的毒副作用記載甚少，2005年版一部收載的564種中 藥成方制劑和單味制劑中：無藥物警戒表述有329種，占58.33 %有藥物 警戒表述235種，占41.67 %。如驚風散，處方組成中包含雄黃、朱砂等有 毒藥物而在該藥項下無任何的藥物警戒表述。第二,對當前中藥及中成藥

11、的不良反應 現狀是有人報道無人總結，有人總結無人通知，其實對不良反應進行總結 是很重要的一項工作，個案報道往往不能反應一個中藥或中成藥不良反應 的全貌，而通過對多個不良反應報道資料的總結分析，找出其不良反應的 規律、特征則是很有意義的一件工作。我們近年來已對這方面做了一些工 作，撰寫了大量的總結分析文章，如125例豬苓多糖注射液不良反應回顧 性分析伸134例紅花注射液不良反應文獻分析陽141例黃芪注射液 不良反應文獻分析、雙黃連注射劑致過敏性休克43例分析等。為臨 床醫生、藥師、護士提供了參考和指導。3.4 中藥、中成藥的合理應用合理用藥是臨床藥學的核心。中醫治病的基本原則是辨證論治，即個體化

12、給藥，這本身就意味著合理用藥。目前，全國各地醫院開展處方 點評工作正如火如荼，但開展中成藥的處方點評工作卻不太多。很多西藥在 審方時就能把不合理的應用指出，而中藥、中成藥在這方面做得很不夠，主要是對中藥與中成藥的合理應用難以把握與 掌控。3. 4. 1中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫古籍上 就有記載如十八反、十九畏是中醫界沿襲數千年的用藥禁忌。中醫藥院校 教材中藥學與中國藥典均列舉了中藥配伍禁忌有十八反、十九畏 等藥物。所以，中藥間配伍禁忌已得到在醫院中藥房調配時已得到很好控 制，但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌就控制的不夠好， 主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調

13、配的，因西藥房工作人員大多為 學西藥出身，對中醫藥理論不了解，難以控制中藥與中成藥、西藥的配伍 禁忌禁 忌、。3. 4. 2中藥與西藥的配伍禁忌：目前中藥與西藥存在的配伍禁忌除以 上提及的一些客觀因素外，一些臨床醫務工作者或患者本人也對此未有引 起足夠的重視，其實，中藥與西藥有不少的配伍禁忌的，如中西藥合用導致毒 畐昨用增加的有：地榆虎杖五子等含質的中藥與四環素利福平等西藥,二者均有肝毒 性;含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸 鹽同服，在體內砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒；杏仁、桃 仁、 白果等含氰貳的中藥可加0重麻醉鎮靜止咳藥§0硫噴妥鈉、可待因

14、等呼吸中樞抑制作用， 使畐J作用增加，嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分， 與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用。可誘發消化道潰瘍;麻黃中藥酒與痢特 靈、優降糖、滅滴靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時 可致高血壓危象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡等與留鉀利尿藥 安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味 子等能酸化體內環境,與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結晶，引起 血尿。我們曾總結了現時的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數百種， 但真正在臨床應用時引起重視的不多。作為中藥臨床藥學應重視這一部分 工作的開

15、展，因為臨床上已出現了不少中西藥不合理聯用引起不良反應、 中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對患者的生命安全構成威脅。3 . 4. 3劑量使用不恰當：在中藥安全無毒的錯誤思想影響下，中藥及 中成藥超劑量、超時間使用的現象也時有發生，如。馬兜鈴酸致人腎衰事 件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件，前者就存在比 利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達12個月及國內臨床有患者長年服 用如龍膽瀉肝丸，最長20余年的現象；后者則是一個體虛患者一天超劑量 服用云南白藥達12克而中毒身亡的，而且是由（一個三甲醫院）醫師開具處 方，藥房調配發藥，護士指導服用的，可見我們的中藥臨床藥學存在多么 嚴重的

16、問題。3. 5中藥的臨床藥學服務與藥學信息服務目前，不少醫院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學服務工作，也取得了 顯著的成績，如北京地壇醫院參加國家中醫藥局發起的11省中醫藥免費救 治艾滋病項目，中藥師嘗試著與醫師合作為愛滋病患者建立長期藥歷力口強患者藥 物服用指導及時提供用藥咨詢，監測重點病人的用藥過程，借助絲帶之家和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關愛貫穿于整個藥學服務的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果，但開展這 種中藥臨床藥學服務的醫院畢竟還不夠多。開展中藥的藥學信息服務工作是 中藥臨床藥學咨詢的重要內容。目前中藥及中成藥的藥學信息服務則較為 落后，特別是對于中藥安全性方面的信

17、息傳遞、宣傳不夠，導致了許多不該 發生的不良反應發生了，這也是中藥臨床藥學工作未引起重視的一個主要 原因。筆者作為一名在醫院工作的中藥人員認識到這個問題的嚴重性，在 07年度曾專門撰寫中藥（或中成藥）安全性問題這個講題，在廣東省藥學會、 廣東省中醫藥學會、廣東省執業藥師培訓中心及部分醫院主辦的培訓班、學 習班、論壇及學術會議作過十五次講座或學術報告，專門介紹中藥的安全性 問題，希望通過宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問題到今 天為止，也沒有引起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學的人 員收集中藥不良反應信息，開展藥學信息服務工作做的不夠也是有密切關 系的。421世紀中藥臨床藥學

18、發展的策略與思考4.1發揮中醫藥特點，促進中藥臨床藥學發展由于中醫藥有其獨特的理論體系和特點。因此，中藥臨床藥學工作的開展 不能完全套用西藥臨床藥學模式，而必須依據中醫藥理論，發揮中醫藥的 特點，促進中藥臨床藥學的發展。中藥無論單味還是復方使用均是多種組 分，能夠進行血藥濃度監測的藥物為數極少，故筆者認為，中醫院的臨床 藥學工作應圍繞處方合理、對癥下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中 西藥復方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應監測及中藥安全性宣 傳等方面進行，并應以臨床用藥咨詢、處方用藥調查分析為切入點，在可能 情況下可配合臨床，就中醫內科某一系統某幾個病證同時分別設計提出A、 B、C藥物治療方案，進行藥物經濟學分析，以推動中藥臨床藥學的發展。4.2加大中藥臨床藥學人才的培養教育中藥臨床藥學的發展有賴于藥學人才的培養。沒有人才，就不可能開展臨 床藥學服務。筆者建議：首先，中醫藥院校要開設中藥臨床藥學專業。第四，醫 院決策者要高度重視中藥臨床藥學工作，定編定崗。第五，要加雖畢業后醫學教育和 繼續醫學教育工作，從各