1、急性右室心梗臨床特征:    1.心絞痛與左室梗塞相同,但老年人無痛的較多.    2.并發傳導阻滯及室性心律失常的老年患者較多,前者多與并有下壁或后壁梗塞有關.    3.右心衰表現:頸靜脈充盈和(或)肝臟進行性增大,肝頸靜脈回流征(+)及雙下肢水腫.但平臥后無呼吸困難,聽診肺部無羅音(除外慢支炎和肺部感染),胸片肺部無瘀血改變.    4.低BP和休克. 診斷要點:    1.臨床表現.    2.心肌酶學.    3.心電圖:3R.4R.5R呈QS波

2、,其中以4R更為重要,ST段抬高0.1MV.ST段抬高約有1/2患者在10小時內恢復,易漏診.             抬高幅度:4R3R1   治療:    1.一般治療同左室心梗.    2.輸液療法(擴容):    目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈壓,增加肺血流量,從而提高左室充盈壓,增加排血量,以糾正右室梗塞所致的低BP及休克.液量4000-6000ml/d.    液體的選擇:   

3、;   先用具有擴容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低右500ml,在1-2小時內快速ivgtt.    以后以1:2液(0.9NS:10GS另加每日生理需要量的鉀鹽)維持ivgtt.    快速輸液后的有效指標:      BP90/60mmHg,脈壓差30mmHg.      HR100次/分,心音及脈博有力.      每小時尿量20ml.      四肢轉暖.

4、    減慢輸液速度及停止輸液的指征:      達到有效指標后減慢輸液速度.      以1.5-3ml/分(30-60gtt/分)ivgtt,一般維持3-7天,休克糾正,病情穩定,停輸液.    快速輸液注意事項:      輸液中出現左心哀表現(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應立即減慢輸液速度.      已有左心哀者,不宜快速輸液擴容.3.正性肌力藥物:    不主張應用洋

5、地黃制劑.    選用多巴胺及多巴酚丁胺以加強左室收縮功能及排血量.    劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血量.    擴容(輸液1000-2000ml)后升壓不理想,可加用多巴酚丁胺及多巴胺.    多巴胺及多巴酚丁胺與輸液療法合用可預防快速輸液所誘發的左心哀.4.血管擴張藥:    在擴容及應用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四肢厥冷,并有發紺時可用.    與多巴胺或多巴酚丁胺合用.   

6、 一般選用平衡性血管擴張劑,如硝普鈉,可減輕心臟前后負荷,增加心排血量.        5GS     100ml ivgtt        硝普鈉  5-10mg         多巴胺 10-30mg    忌用硝酸甘油,對靜脈擴張較強,可進一步降低血容量.5.利尿藥:    不主張應用,以免降低血容量及左室充盈壓

7、,加重休克.6.心律失常治療:    合并心律失常會使心排血量進一步下降,應及時糾正,對緩慢心律失常,可用阿托品、異丙腎上腺素,使HR50次/分,必要時安置臨時起搏器.7.溶栓治療.8.矛盾的治療原則:    雖有心功能不全,靜脈壓升高,但需大量輸液.    雖有水腫、少尿,但不用利尿藥.    雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油.    雖有心輸出量下降,但不用洋地黃.急性右室心梗的治療，關鍵是維持足夠的血容量以保證適當的左心室充盈，所有急性右室心梗的患者應慎用硝酸酯類靜脈擴血管藥和利尿劑。對于動脈

8、血壓正常者可不必給與額外補液，對有低血壓，低心排表現者應及時置入漂浮導管行血流動力學監測，只要肺毛細血管楔嵌壓不高，首選補充血容量，1000-2000毫升生理鹽水?？捎行Щ謴蛣用}血壓，必要時可使用膠體液擴容。如果血壓持續偏低，應繼續補液直至肺毛楔壓達到并維持在15-18毫米汞柱左右，不能無限制補液。補液過多有以下弊?。?。右室舒張末期容量過多，使心包腔內壓力增高，影響左心室充盈；2。右室舒張末壓增高，室間隔受壓向左心室側膨出，影響左心室充盈；3。右心室舒張期壓力過高，通過心室間相互作用影響左心室功能；4。肺毛楔壓過高，引起肺瘀血甚至肺水腫。對于嚴重低血壓患者，在補足血容量以前，應同時使用升壓藥

9、維持足夠的平均動脈壓以保證重要臟器的灌注。    當肺毛楔壓達到15-18毫米汞柱，而動脈壓仍低于正常水平時，應使用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。    約有一半的急性右室心梗患者合并嚴重AVB，失去了心房運動對右心室的充盈作用，進一步減低右心排出量，加重了血流動力學障礙，及時采用房室順序起搏可恢復心排量，改善血流動力學狀態。    約1/3右室心?；颊吆喜⒎款?，其引起的血流動力學障礙若是存在，應考慮盡早給與心律轉復治療。    部分患者由于合并大面積的下壁，正后壁，或者其他基礎心臟損害，同時存在明顯左室功能障礙表現時，肺毛楔壓增高，右心后負荷重，會加重血流動力學障礙，此時可給與硝普鈉，ACEI等藥物治療，也可給與主動脈內球囊反搏治療！急性右室心梗摘錄<解析心血管病用藥誤區>  ：         急性心梗伴心源性休克時，若無導管介入PCI條件，應爭分奪秒盡快經靜脈溶栓，但血壓過低時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內，故此時首先應使用大量多巴胺或間羥胺將平均動脈壓升至6070mmHg以上，溶栓藥效才能發揮出來。若雖經溶栓