1、慢性病綜合管理信息登記表(腦卒中防治）一、基本信息共同A1姓名A2性別1男性,2女性A3出生日期年月日A41身份證件類別01居民身份證04軍官證（士兵證）A42身份證件號碼A5一l戶籍地址省(自治區、直轄市）A5.2戶籍地址市（地區）A53戶籍地址縣（區）A54戶籍地址鄉（鎮、街道）A5。5戶籍地址村、居委A56戶籍地址詳細地址A6。1居住地址省（自治區、直轄市)A6-2居住地址市（地區、州)A6。3居住地址縣（區)A64居住地址鄉（鎮、街道)A6。5居住地址村、居委A6。6居住地址詳細地址A7一l移動電話A7-2固定電話A8-1醫療保險類別00具有本市干保局方面的醫療費用承擔01 城鎮職工基

2、本醫療保險02城鎮居民基本醫療保險03新型農村合作醫療04貧困救助05商業醫療保險06全公費07全自費A 軍隊的醫療費用承擔B 具有協同關系的上海以外地區社會醫保的費用承擔99其他A8.2就醫卡類型0：社保卡；1:醫保卡;2:新農合卡；9:健康卡A83就醫卡號A9.1民族A92其他民族A10.1職業A10。2從業狀況31：學生70:無業人員 80:退（離)休人員90其他A11文化程度10：研究生20:大學本科30：大學專科40:中等職業60：普通高級中學70：初級中學80：小學90:其他A12婚姻10：未婚20：已婚30:喪偶40:離婚90：未說明的婚姻狀況高血壓A1高血壓 （血壓14090

3、mmH9或正在服用降壓藥)1）有，疾病分型：1：原發性2：繼發性診斷日期年月 2)無A21收縮壓（mmHg)A22舒張壓(mmHg)A3是否服用降壓藥物1）是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值（1t molL）A5是否服用降壓藥與葉酸固定復方制劑1）是 2)否血脂 一A6血脂異常 （甘油三脂2。26mm01h,或總膽固醇6。22mmolL,或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmolL，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1。04mmolL）:1)有一A6一l診斷日期年-月2）無一A7 A6-l異常類型1）總膽固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白膽固醇高4）高密度脂蛋白膽固醇低A7是否服用降脂藥1）是 2

4、)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmolL）檢驗日期年月日糖尿病 i i A9糖尿病1)有，診斷日期-年-月2)無A10是否服用降糖藥1）是 2）否A11最近一次糖化血紅蛋白檢驗日期年月日房顫 0 . o_1。A12心房顫動(房顫）1）有 2)無A13是否服用抗凝藥1)是 2）否吸煙蔓= 1A14吸煙1）現在每天吸2）現在吸,但不是每天3）過去吸，現在不吸4）從不吸超重或肥胖A15體重(kg）A16身高(cm）A17 BMI運動 ； 。A18運動缺乏或輕體力勞動者（運動次數3次周且30分鐘次;參與農業、體力勞動視為有運動）1)是 2）否舉中冢聯更 j 1、i、。、。爹A19腦卒中家族史1）有一A

5、l91 2）無A191與本人關系1）子2）女3)父親4)母親5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史 j _A20既往腦卒中1）有一A20-1,發生日期一年一月一日2）無A20-1卒中類型i）蛛網膜下腔出血2）腦實質內出血3）腦室內出血4)腦梗死-A20-2 5)TIA（短暫性腦缺血）一 A203 6)其它診斷：A202腦梗死類型1）腦栓塞2)腦血栓形成3)腦梗死后出血A203既往短暫性腦缺血發作次數1）1次，發作或確診日期一年一月2）2次,首次發作或確診日期一年一月,末次發作或確診日期一年一月3）=3次，首次發作或確診日期一年一月，末次發作或確診日期年月B1危險分級1)腦卒中TIA 2）n3高危3）非高危B2初篩評估醫生B3初篩評估醫療機構B4初篩評估日期年月日附件3腦卒中高危人群標準 腦卒中風險初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民.腦卒中風險初篩評估包括以下8項(每一項1分)： 1、高血壓病史（14090 mmHg），或正在服用降壓藥；以及原發性高血壓伴同型半胱氨酸1 09molL病史（即“H型高血壓”），或正在采用降壓藥與葉酸的固定復方制劑為基礎的規范治療方案進行干預； 2、房顫或明顯的脈搏不齊； 3、吸煙； 4、血脂異常或未知； 5、糖尿病； 6、很少進行體育活動(體育鍛煉的標準是每周鍛煉3次、每次芝30分鐘、持續時間超過1年。從事農業、體力勞動可