1、北京產(chǎn)權(quán)交易所企業(yè)增資擴(kuò)股附返售權(quán)交易項(xiàng)目信息發(fā)布申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱： 申請(qǐng)人（信息發(fā)布方蓋章） 法定代表人或授權(quán)代表（簽字）： 交易商（蓋章）： （會(huì)員編號(hào)： ）申請(qǐng)日期： 年 月 日承諾事項(xiàng)北京產(chǎn)權(quán)交易所：本信息發(fā)布方現(xiàn)申請(qǐng)通過(guò)貴所網(wǎng)站及相關(guān)媒體公開(kāi)發(fā)布項(xiàng)目信息，請(qǐng)予審核。本信息發(fā)布方依照公開(kāi)、公平、公正、誠(chéng)信的原則，作出如下承諾：1、本次信息發(fā)布內(nèi)容是我方真實(shí)意愿表示，相關(guān)行為已履行了相應(yīng)程序，經(jīng)過(guò)有效的內(nèi)部決策；2、我方所提交的信息發(fā)布材料內(nèi)容真實(shí)、完整、合法、有效，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；3、我方在信息發(fā)布過(guò)程中，遵守法律法規(guī)規(guī)定，按照有關(guān)要求履行我方義務(wù)。我方保證遵守以上

2、承諾，如違反上述承諾或有違法、違規(guī)行為，給相關(guān)方造成損失的，我方愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。項(xiàng)目信息發(fā)布方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：項(xiàng)目簡(jiǎn)況融資企業(yè)名稱企業(yè)基本信息注冊(cè)地（住所）法定代表人成立時(shí)間注冊(cè)資本幣 種經(jīng)濟(jì)性質(zhì)所屬行業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)營(yíng)規(guī)模經(jīng)營(yíng)范圍企業(yè)股權(quán)結(jié)構(gòu)標(biāo)的企業(yè)原股東是否放棄行使優(yōu)先認(rèn)購(gòu)權(quán): 是 否前十位股東名稱持股比例企業(yè)核心技術(shù)（產(chǎn)品） 行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模企業(yè)市場(chǎng)地位主要財(cái)務(wù)指標(biāo)以下數(shù)據(jù)出自年度審計(jì)報(bào)告（單位：萬(wàn)元）年 度營(yíng)業(yè)收入營(yíng)業(yè)利潤(rùn)凈利潤(rùn)2008年資產(chǎn)總計(jì)負(fù)債總計(jì)所有者權(quán)益2009年?duì)I業(yè)收入營(yíng)業(yè)利潤(rùn)凈利潤(rùn)資產(chǎn)總計(jì)負(fù)債總計(jì)所有者權(quán)益以下數(shù)據(jù)出自企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表

3、（單位：萬(wàn)元）報(bào)表日期營(yíng)業(yè)收入營(yíng)業(yè)利潤(rùn)凈利潤(rùn)2010年 月 日 報(bào)表類型資產(chǎn)總計(jì)負(fù)債總計(jì)所有者權(quán)益年報(bào) 季報(bào) 月報(bào)當(dāng)年盈利預(yù)測(cè)（單位：萬(wàn)元）年 度營(yíng)業(yè)收入營(yíng)業(yè)利潤(rùn)凈利潤(rùn)2010年內(nèi)部決策情 況股東會(huì)決議 董事會(huì)決議 總經(jīng)理辦公會(huì)決議 其他 融資情況擬出讓股權(quán)比例（本次增資后）擬融資金額最小報(bào)價(jià)單位返售權(quán)設(shè)定返售方式返售權(quán)行權(quán)期返售年回報(bào)率其他需披露的信息融資方交易商財(cái)務(wù)審計(jì)機(jī)構(gòu)融資方法律顧問(wèn)申報(bào)材料清單附 件 資 料企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照 公司章程 企業(yè)股東會(huì)決議、董事會(huì)決議等內(nèi)部決策文件 由評(píng)審委出具的審查結(jié)果通知書 由交易商出具的增資擴(kuò)股附返售權(quán)交易項(xiàng)目說(shuō)明書 由會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的企業(yè)近兩年的年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告，以及最近一期財(cái)務(wù)報(bào)表 由律師事務(wù)所出具的法律意見(jiàn)書 融資方與交易商簽訂的增資擴(kuò)股附返售權(quán)交易委托代理合同 其他:交易商核實(shí)意見(jiàn)本公司接受項(xiàng)目信息發(fā)布方委托，向貴所提出信息發(fā)布申請(qǐng)，并已對(duì)項(xiàng)目信息發(fā)布方提供的信息發(fā)布材料進(jìn)行了核實(shí)。經(jīng)核實(shí)，項(xiàng)目信息發(fā)布方提供的材料真實(shí)、完