1、.2：醫師定期考核表醫師基本信息： 性別：專業技術職務：醫師XX書：醫師執業證書：本次考核醫師執業類別執業開始時間：年月執業注冊所在機構名稱：完成政府指令性任務情況： 合格 不合格在工作中推廣應用成熟醫療技術情況： 合格 不合格考核信息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日考核機構名稱：考核意見工作成績完成工作數量： 合格 不合格完成工作質量： 合格 不合格其他考核人員簽字： 醫師執業注冊所在機構（公章） 年 月 日考核意見職業道德考核人員簽字：醫師執業注冊所在機構（公章）年 月 日業務水平測試方式：測試結果： 合格 不合格考核人員簽字：考核機構（公章）年 月 日考核結果對工作成績和職業道德

2、的復核意見： 同意 不同意考核結論： 合格 不合格考核人員簽字： 考核機構（公章）年 月 日備注注：1、在選定的內劃；2、考核不合格原因填入備注欄；3、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況填入備注欄；4、其他需說明的問題記入備注欄。5、此表由考核機構存檔備查。10：醫師行為記錄表醫師執業注冊單位：考核周期： 年 月 至 年 月性別科室醫師執業證書編碼行為記錄（須注明時間）：填寫人： 單位蓋章： 年 月 日注：1、良好行為記錄應當包括醫師在執業過程中受到市級各部門獎勵、表彰、完成政府指令性任務、取得的技術成果等；2、不良行為記錄應當包括因違反醫療衛生管理法規和診療規X常規受到的行政處罰、處分以

3、及發生的醫療事故等。15： 醫師定期考核檔案姓 名： 醫師執業機構、科室： 醫師定期考核 類別： 醫師定期考核 級別： 醫師定期考核 專業： 醫師XX書 編碼： 醫師執業證書 編碼： 填 表 時 間 ： 年 月 日XX市衛生局制填表及歸檔說明1、根據XX市醫師定期考核管理辦法實施方案要求，醫師定期考核實行“醫師個人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公衛和中醫類別執業（助理）醫師，在執業期間首次定期考核時使用，第二次以后的定期考核僅使用醫師定期考核表。3、一律用鋼筆填寫，內容要具體、真實、字跡要端正清楚。4、封面、表1-4由本人填寫，醫師執業注冊機構核準并加蓋公章。5、表內的年月時

4、間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、醫師定期考核類別請填寫臨床、中醫、口腔或公共衛生類別。7、醫師定期考核級別請填寫執業醫師或執業助理醫師。8、醫師定期考核專業請填寫醫師執業證書中明確的具體專業。9、本檔案表一式二份，一份存入本人執業注冊所在機構的人事檔案，一份存入考核機構本人醫師定期考核檔案。10、醫師定期考核檔案內將以下材料歸檔：（1）醫師本人的述職報告；（2）醫師定期考核表；（3）醫師行為記錄表；（4）醫師定期考核執行簡易程序申請表（限符合簡易程序者）；（5）醫師XX書、醫師執業證書復印件；（6）醫師最高學歷、學位證書復印件；（7）醫師資格認定申請審核表復印件（限直接認定醫師資格者）；（8

5、）醫師授予資格表原件或復印件（限通過醫考取得醫師資格者）；（9）按照醫師執業崗位需要，必須具備的崗位培訓或考試取得的各類證書復印件（如：全科醫師培訓合格證書、母嬰保健合格證）；（10）有關醫師在執業活動中獲得獎勵、處罰記錄等。表1基 本 情 況姓 名性別民 族小二寸免冠照片出生年月籍貫參加工作時間最高學歷取得時間學位XX 執業機構(單位)名稱 醫師執業X圍及科室單位通訊地址 單位 郵政編碼聯系傳真現任專業技術職務及任職時間、聘用單位現任專業技術職務任職資格及取得時間、審批機關何時何地受何種處分人事檔案存放單位、地址及郵政編碼學 習 簡 歷起 止年 月學校及系、專業肄畢 業結學 位證明人工 作 經 歷起止年月單 位技術職務從事何專業技術工作證明人表2表3考核期五年以來發表學術論文和專著情況時間發表論文或專著題目期刊名稱論文或專著作者排序考核期五年以來獲得科技成果獎勵情