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健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月曰姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝外表抗原化驗(yàn)員簽字：五 官 科眼視力右矯正視力右它疾 其 眼醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它以下局部請(qǐng)?jiān)诜系墓こ躺嫌?“V示結(jié)果：1健康良好2、一般或較弱3、有慢性病如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在以下符合的工程上用表示1 .心血管病2 ?腦血管病3慢性呼吸系統(tǒng)病4.慢性消化系統(tǒng)病5慢性腎炎6. 結(jié)核病7. 糖尿病&神經(jīng)或精神疾病9.其它慢性病具體體檢醫(yī)院蓋章填寫日期:主檢醫(yī)師簽字：nn冊(cè)機(jī)關(guān)意注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期:注：1. 表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假2. 體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。3. X 線、心電圖、肝功能報(bào)告單請(qǐng)貼在反面

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