1、v1.0 可編輯可修改病歷質量控制制度為規范我院病歷書寫管理，提高病歷質量，保障醫療安全，根據 醫療機構病歷管理規定 、病歷書寫基本規范 、電子病歷基本規 范、四川省打印病案暫行規定的要求，結合我院實際，制定以下 制度。病歷質控責任1、醫院建立病歷三級質控體系，一級質控由科室質控組長負責， 二級質控由科室副主任醫師（或主治醫師）負責，三級質控由醫 務科質控醫師負責。2、科主任是科室病歷質控的第一責任人； 護士長分管護理文書質 量，并有責任對科室病歷質量進行監督和提出建議。有資質的執 業醫師和護士（護師）是相應病歷文書的直接責任人。3、科主任和護士長應全面把控科室病歷的運行情況， 把對病歷內容的

2、檢查列為每日工作的內容之一，及時發現病歷中存在的問題 并及時指導修正。對于科內病歷存在的問題應經常組織科內醫護 人員進行培訓學習。4、醫務科對運行病歷定期或不定期進行檢查，檢查情況記錄在- 1 - 1 -v1.0 可編輯可修改案，作為病歷評比和獎懲的依據。5、醫務科質控醫師對出院病歷進行第三級質控， 檢查發現的問題 返回科室修改，并對返修病歷記錄在案，作為對科室病歷評比和 獎懲的依據。6、科室應建立相應的科室病歷質控制度， 在科內開展病歷評比并 實施獎懲措施。二、病歷質控關注的要點1、病歷書寫時限：入院 8 小時內完成首次病程記錄， 24 小時內 完成入院記錄； 病史陳述者 24 小時內在入院

3、記錄上簽字蓋拇指印 確認；2、出院后 5 個工作日內完成第一、二級病歷質控并交到醫務科 （質控科）。3、患者入院后， 急診手術前應有主治醫師查房記錄， 非急診手術 病歷 48 小時內完成主治醫師查房記錄；一周內完成（副）主任醫 師查房記錄；在院期間每周必須一次主治醫師查房記錄，每兩周 至少一次（副）主任醫師查房記錄。4、病歷書寫中錯別字、標點符號運用錯誤、語句不通順、醫學術 語使用不當、自造簡化語、基本格式錯誤等一律返回修改。5、雙簽名：各種同意書，必須由病人本人或其授權委托人簽名 （蓋- 2 - 2 -v1.0 可編輯可修改手指印），病歷中醫生的打印簽名后必須手寫簽名確認。6、病歷寫作應提高

4、內涵， 不能千篇一律復制， 查房記錄應體現上 級醫師查房水平，病程記錄應記錄病情進展、變化、輔助檢查結 果、病情相關分析，作何處理措施均應詳細記錄，包括用藥調整、 調整原因和藥品名稱。7、七吻合。醫囑、病程記錄、處方、輔助檢查結果、 治療記錄（含 醫囑執行記錄、手術記錄、治療記錄等） 、票據和費用清單“七吻8、首頁填寫應按照衛計委印發的 住院病案首頁數據填寫質量規 范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（ 2016 版） 要求填寫。9、ICD 編碼。疾病診斷編碼統一使用 ICD-10 編碼，手術和操作 編碼統一使用 ICD-9-CM-3。聯網報賬病歷的首頁和病歷內容中所 下診斷應符合

5、ICD-10，手術和操作名稱應符合 ICD-9-CM-3。10、術后應在 24 小時內及時計費，計費情況應與病情及手術記錄 相吻合。病人查費前和出院前，經管醫生應仔細檢查兩者是否吻 合。醫保病歷計費應按醫保計費規則逐條核對無誤。11、其它不符合病歷書寫基本規范的，一律視作錯誤。12、在院運行病歷使用后應及時歸架； 未經醫務科批準， 未出院病- 3 - 3 -v1.0 可編輯可修改歷運行期間不得提供給患方復印、查閱。病歷上交環節應登記簽 字，防止遺漏遺失。病歷運行期間如有公安、司法、保險等部門 需復印或查閱病歷的，應按規定到醫務科備案。三、病歷書寫格式參照四川省打印病案暫行規定 ，結合我院實際統

6、一為：紙張規格： A4紙，單位重量不低于 80g/ 張。頁面設置：采用對頁邊距上（頁眉）（裝訂線）： 下：左頁邊距： 右頁邊距：字符數與行數：使用默認字符數，正文每頁 30-31 行。字體中文字體：宋體。英文字體：Times New Roman。顏色：黑色。字號：病歷內容使用五號字；項目標題使用五號字加重- 4 - 4 -v1.0 可編輯可修改四、獎懲措施1、醫務科對運行病歷檢查時，查出的乙級病歷每份處罰責任人200 元，丙級病歷每份處罰責任人 300 元。檢查標準參照四川 省住院病歷質量評審標準單項否決（丙級）項 、四川省住院病 歷質量評審標準單項否決（乙級）項 。此處所指責任人包括科主 任、護士長、有資質的管床醫護人員等相關人員，處罰人數不限 于一人。2、醫務科質控醫師在第三級質控中查出問題而需返修的病歷， 按 本年度返修病歷