1、醫院按病種付費方式改革的探索            【關鍵詞】  改革    長期以來，我國醫療機構一直采取按醫療服務項目付費的方式，這種提供什么項目服務就收取該項費用的單項收費辦法比較直觀，在計劃經濟時期發揮了一定作用。然而，在市場經濟條件下，這種付費方式與控制醫藥費增長卻不相適應，與規范醫院和醫生的醫療行為不相協調。尤其是按項目付費成為“看病貴”這個社會熱點問題的直接原因。為實現廣大人民群眾“看得上病，看得起病，看得好病”

2、的新時期衛生工作服務宗旨，衛生部6月初在哈爾濱召開會議，探討醫療付費方式改革，由原來的按項目付費過渡到按病種付費。 按病種付費的優越性：從機制上杜絕醫院和醫生自立醫療項目，擴大服務內容，增加服務數量頻次 單項付費方式在客觀條件上給醫生亂收費開了“綠燈”，出于利益驅動，多開展一個服務項目就多一項收費，按服務項目就能多計算一次服務量，也會多增加一次收費的機會。目前醫院出現了一系列收費價格違法違規行為，如自立收費項目或者自定標準收費、分解收費項目、重復收費、擴大收費范圍、強制或變相強制服務并收費、不按規定提供服務而收取費用等，都與單項付費方式存在的缺憾相關聯。實行按病種付費就會徹底打破醫生挖空心思在

3、項目多少、服務次數高低作手腳的念頭，對于遏制亂收費起到不可替代的作用。 從收費結構上防止設備升級檢查和減少進口藥品的使用 醫院檢查收入比重越來越高，尤其是大型醫療設備檢查收入已占檢查收入總量的47.8%，除科學的進步和臨床技術發展外，大型醫療設備的升級檢查是不可忽視的重要原因，應該使用彩超檢查的上升到CT，甚至越位到核磁共振檢查，特別是通過開單提成手段刺激大型檢查設備的不合理使用，加重了病人的負擔。藥品使用不當也是造成“看病貴”的一個主要原因。2003年全國藥品實行集中招標采購，藥品購買價格降低80多億元，而藥品費用反而增加100多億元，其原因是過度使用貴重藥和進口藥品。據調查，市級以上醫院使

4、用中外合資和進口藥品已占藥品總費用的40%，而有些與國產藥療效相似的藥品，價格卻高于國產藥品的40%左右。所以按項目付費助長了設備檢查和藥品使用的浪費。實行按病種付費，情況就會發生截然不同的變化，因為再升級使用大型設備檢查和過度使用進口藥品，其超額費用不是加在病人身上，而是等于醫院承擔，顯然醫生不會再干這種得不償失的蠢事。 從醫院經營策略上促進醫院降低成本，減少消耗 在收費固定情況下，為追求利潤的最大化，醫院的唯一出路是減少消耗，降低成本。醫院的經濟工作重心發生轉移，不是在收入上拼命爭奪“蛋糕”，而是在支出上精打細算。 從醫療服務質量上縮短平均住院天數 出院者平均住院天數是在時間上表示的醫療質

5、量指標，一個醫院醫療技術水平越高，出院者平均住院天數越少，反之，出院者平均住院天數越多。 目前我國城市醫院出院者平均住院天數12.75天，雖然比前幾年有大幅下降，但與西方經濟發達國家相比仍然高出1倍。我國城市醫院出院者平均住院天數較高除醫療技術水平外，更主要的是不良的醫德醫風，因為決定住院病人醫療費的高低，不是在術后而是在術前。從價值實現上能夠增加醫務人員技術勞務價值 據測算，在一個平均住院日中，醫務人員技術勞務價值僅占18%左右，絕大部分是藥品費，設備折舊費和材料費，真正支撐醫療服務的醫生以及技術人員的勞動價值由于藥品、衛生材料消耗過多被極大地貶低。按病種付費取代項目付費后，在單病種收費標準

6、固定情況下，減少藥品費用，降低衛生材料消耗，自然增加了衛生人員技術勞務價值。 從樹立良好大型醫療設備管理上能夠遏制低水平的重復購置 我國大型醫療設備的浪費是驚人的，據衛生部一項調查顯示，我國CT利用率僅為38%，核磁共振利用率僅為43%，德國柏林市有400萬人口，由于衛生資源實行共享，全市僅有CT9臺，而在我國100-200萬人口的城市，CT占有量高達20多臺。我國僅CT一項就浪費50-60億元。盡管衛生部對此采取許多限制措施，包括購買的審批制度、設備的檢驗制度、操作人員上崗制度，但各地仍然我行我素，爭先購買大型醫療設備，引發了設備大戰。如果說過去引進大型設備是為了獲取超額利潤，那么過渡到按病

7、種付費后，這種過度使用大型檢查設備吃掉的將是醫院自己的資金。 從醫德醫風上能夠減少不正之風的發生 由于收受“紅包”和接受臨床藥品促銷費比較隱蔽，很多制約措施效果都不明顯。新的付費方式，病人沒有必要再給醫生送“紅包”，醫藥代表在醫院不管如何頻繁流動，也不會推銷不適應臨床需要的藥品。 從工作環節上簡化收費程序，提高工作效率 原來出院結算單要列出十幾項收費項目明細，將來被一項病種所代替。人們一向認為比較麻煩的住院費用“一日清單”將完成它的歷史使命退出歷史舞臺。價格公示制的內容更加簡化。所以醫療服務實行“打包”收費，不但節省費用，也提高了工作效率。 按病種付費對病種的選擇 按全國醫療服務價格項目規范，

8、手術治療項目有1,500多種，也就是說病種可細分為上千種。面對數目龐大的病種群，按我國目前管理水平，不可能對所有病種一律實行按病種付費，只能選擇一些病種先試行，待經驗成熟后，逐步擴大。篩選試行病種的原則應該是： 臨床發生頻次較高的病種 各地應對近幾年來住院疾病作統計，計算出每一病種的診治數量，然后由高至低進行排列，選出前面的病種作為試點。由于我國幅員廣闊，經濟水平參差不齊，疾病發生情況不一樣，所以應充分考慮當地的疾病發生頻率才有實際意義。 診斷明確、治療效果比較明顯的病種 有些病種受科學發展和技術水平的限制，目前尚沒有有效的治療手段，暫時不能定為按病種付費。如糖尿病等。 以手術治療為主的病種

9、因為手術治療涵蓋多學科，能夠綜合顯示各學科診斷、治療的技術水平。另外，服務項目也較多，能夠體現整合付費。 具有系統治療代表性的病種 在神經系統、內分泌系統、眼、耳鼻咽喉、口腔頜面、呼吸系統、心臟及血管系統、血液及淋巴系統、生殖系統、肌肉骨骼系統、體被系統均要選出2-3個具有代表性的病種。其目的是便于總結各系統疾病付費的經驗，為今后“廣覆蓋”創造條件。 相似相近的細化病種可歸并為一個病種 一個部位的疾病按國際疾病分類可分為若干病種，如果這些細化病種治療手段相似，耗用和使用材料、藥品、設備相近，發生的醫藥費基本相同，為簡化核算與付費手續，可歸并為一個病種。如闌尾炎可分為急性闌尾伴穿孔、急性闌尾伴膿

10、腫、急性闌尾伴腹膜炎、急性闌尾伴腹膜膿腫、急性壞疽腫等13個病種，可歸并為闌尾炎一個病種。 病種付費試點適應范圍 實行按病種付費方式改革，根本目的是遏制亂收費，解決“看病貴”的社會熱點問題。而這些問題在基層醫療機構反映并不強烈，所以試點工作應在市級以上醫院進行。另外，篩選的病種在專科醫院并不典型，甚至數量極少，主要適應于市級以上綜合醫院。 病種付費標準測算方法 制定病種付費標準是實行按病種付費的關鍵環節，并且有一定的難度。標準定高了解決“看病貴”的初衷沒有實現，標準定低了會降低醫療機構收入，影響開展試點工作的積極性。為此，病種付費標準測算方法就顯得至關重要。最科學的方法是進行成本測算，可是這一

11、方法在我國短期內難以完成。 實行按病種付費美國花掉20年，澳大利亞用掉8年，澳大利亞的藥品、衛生材料、醫療設備是由衛生部門定價，在較長時間里其價格變動并不大。我國若是消耗幾年時間進行病種成本測算，由于藥品、材料、設備價格變動頻繁，不等病種收費標準出臺就失效了。所以，最簡單易行，又比較實際的作法，是以現實實際發生費用作為主要數據基礎。 以上年實際發生費用進行測算 有人主張用前三年平均費用測算病種付費標準，為體現謹慎原則，規避醫院財務風險，還是以上年實際發生費用作為測算依據比較貼近當前藥品和耗材的價格。同時，為了真實反映醫療服務價格，要把上年費用中的不合理檢查，不合理用藥以及亂漲價因素扣除，其方法

12、是選用一定比例的病志，經專家評審，查出不合理要素的金額，計算出不合理要素占病種收費的平均比例，然后按照這個比例從收費中剔除，便成為比較實際，比較合理，比較科學的單病種收費標準。 慎重考慮特殊病例 有的重危病人住院兩天就死去，有的疑難病癥住院幾個月也沒有治愈出院，為消除特殊病例的不正確性，在測算單病種費用時，可將這些個案病志刪掉，就象評委評分一樣，去掉一個最高分，去掉一個最低分，求出的平均數才能更加準確。 盡量擴大選定病種的樣本量 一個地區即使規模相同的醫院對同樣患病程度的病人，由于治療方法手段不同，用藥習慣不同，同一病種收費存在很大差異。為消除這種差異，應盡量擴大選定病種的樣本量。 應解決的思

13、想認識和防止可能發生的問題 在實行按病種付費改革過程中，有兩種認識問題需要澄清，一是醫院收入會不會減少，二是醫療質量會不會降低。山東省濟寧醫學院附屬醫院今年4月初開始實行69個單病種收費，平均降幅30%左右，但是由于醫院誠信度的提高，換來病人的增加，與去年同期比較，收入不但沒降低還增長了9%。即使醫院收入減少，也不足為惜，因為減少的是不合理收入。 醫療質量下降的擔心不是沒有道理的，因為按病種付費的缺點是，重危病人推向上級醫院，在治療過程中會發生“偷工減料”現象，住院病人各種檢查、化驗提前在門診進行等。根據山西、山東、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、河南等省有些醫院自行試行單病種限價收費情況下，向上級醫院推諉病人的現象并沒有發生，因為醫生都愿意顯示自身的技術水平，舍不得把病人推走。至于治療過程中“偷工減料”和把化驗檢查轉移到門診進行，無論是社會還是病人都大可放心，因為有臨床診斷規范和標準支撐。目前衛生部已出臺3個分冊臨床診斷規范和標準。到6月末，還要出臺3個分冊，全面完善各治療系統的臨床診斷規范和標準，并頒發用藥指南，對醫療質量提出更高的要求。在試行中可能出