1、胃癌基本知識一胃引流淋巴結(jié)的分組胃引流的淋巴結(jié)可分為22組，其名稱分別為：N01.賁門右,N02.賁門左,N03.胃小彎,N04.胃大彎（左群為4s, 右群為4d）, N05.幽門上，N06.幽門下，N07.胃左動脈旁，N08. 肝總動脈旁（前表示為 N08a,后表示為N08p） , N09.腹腔動脈 旁，N010.脾門，N011.脾動脈旁（脾動脈干近側(cè)為 N011p,脾動 脈干遠(yuǎn)側(cè)為N011d） , N012.肝十二指腸韌帶（沿肝動脈為N012a, 沿門靜脈為N012p,沿膽管為N012b） , N013.胰頭后，N014.腸 系膜根部（腸系膜動脈旁為 N014a,腸系膜靜脈旁為N014v）

2、, N015.結(jié)腸中動脈旁，N016.腹主動脈旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。16組（腹主動脈旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié)的進一步分組：以膈肌腹主動脈裂孔、腹腔動脈根部上緣、左腎靜脈下緣、腸系膜下動脈 根部上緣及腹主動脈分叉 5處為界，將腹主動脈旁淋巴結(jié)進一步 分為16a1、16a2、16b1、16b2等4個區(qū)。根據(jù)前后左右的關(guān)系， 每個區(qū)又可分為腹主動脈外側(cè)組（）、腹主動脈前組（）、腹主動脈 后組（）、下腔靜脈外側(cè)組（）、下腔靜脈前組（）、下腔靜脈后組） 腹主動脈下腔靜脈間組（），這樣，16組淋巴結(jié)可進一步分為 2

3、8 組，臨床上較重要的有16a2和16b1區(qū)的淋巴結(jié)。胃癌基本知識手術(shù)D是 的簡寫，即淋巴結(jié)清除術(shù)（），又稱淋巴結(jié)廓清。1962年， 日本胃癌研究協(xié)會外科和病理胃癌研究組在第1版胃癌規(guī)約將胃癌的淋巴結(jié)分站和手術(shù)分類作出正式的定義，即將胃引流的各組淋巴結(jié)人為地分為16組4站（N14），根據(jù)淋巴結(jié)切除的范圍， 將胃癌手術(shù)分為5種，即D04 D0表示第I站淋巴結(jié)未完全清除， D1表示第I站淋巴結(jié)完全清除，D2表示第In站淋巴結(jié)完全清除，D3表示第I田淋巴結(jié)完全清除，D4表示第IIV淋巴結(jié)完全清除。胃癌基本知識-囊外切除法（）:將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸上緣銳性剝離后連同橫結(jié)腸系膜前葉整塊向上剝離，達胰腺下緣后

4、連同胰被膜向上剝離，然后切開肝十二指腸韌帶前葉，自肝緣向下剝離弁在胰腺上緣匯合，使整個剝離面均位于大小網(wǎng)膜外。胃右、胃左及胃網(wǎng)膜右血管均網(wǎng)膜外根 部結(jié)扎，以清除相應(yīng)的整組淋巴結(jié)。絕對根治術(shù)是指淋巴結(jié)清除范圍超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上。如胃遠(yuǎn)側(cè)部癌發(fā)生第I站（2、3、4、5各組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而清除了第n站（1、7、8、9、10各組）淋巴結(jié)（D2）或第、第田站 （2、10、11、12、13、14、15、16 各組）淋巴結(jié)均作了清除（D3 , D4）,此時稱絕對根治。如果僅清除第I站淋巴結(jié) （D1）,雖然臨 床上無殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但只能認(rèn)為是相對根治。止匕外，R0,R1, R2所代表的意義也與以前的概

5、念完全不同，以前的R代表根治（），現(xiàn)在的R代表殘留（），即R0代表無任何殘留，R1代表 只有顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的微小殘留，R2代表有肉眼殘留。淋巴結(jié)分組一、胃癌的淋巴結(jié)分組.1 賁門右淋巴結(jié)。.2 賁門左淋巴結(jié)。.3 胃小彎淋巴結(jié)。.4 胃短血管淋巴結(jié)。.4 胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。.4d 胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。.5 幽門上淋巴結(jié)。.6 幽門下淋巴結(jié)。.7 胃左動脈淋巴結(jié)。.8a 肝總動脈前淋巴結(jié).8p 肝總動脈后淋巴結(jié)。.9 腹腔干淋巴結(jié)。.10 脾門淋巴結(jié)。.11p 脾動脈近端淋巴結(jié)。.11d 脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。.12a 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。.12b 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。.1

6、2p 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。.13 胰頭后淋巴結(jié)。.14v 腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。.14a 腸系膜上動脈淋巴結(jié)。.15 結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。.16a1 主動脈裂孔淋巴結(jié)。.16a2 腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。.16b1 左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋 巴結(jié)。.16b2 腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。.17 胰頭前淋巴結(jié)。.18 胰腺下緣淋巴結(jié)。.19 膈下淋巴結(jié)。.20 膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。.110 下胸部食管旁淋巴結(jié)。.111 膈上淋巴結(jié)。.112 中縱膈后淋巴結(jié)最近日本胃癌研究會剛發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的研究結(jié)果，不

7、主張行 .16 組淋巴結(jié)清掃，因為不增加生存率，反而并發(fā)癥及術(shù)中出血和手術(shù)時間延長。癌腫位置與淋巴結(jié)分站的關(guān)系L胃下部，MJ胃中部，U胃上部，D十二指腸，E食管。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。E+:食管侵潤后淋巴結(jié)重新分站。腫瘤原發(fā)部位以及侵潤部位一同描述。如表示腫瘤在胃下部浸潤至十二指腸；表示腫瘤在胃下部浸潤至胃中部。以下已遠(yuǎn)端胃癌根治介紹具體步驟。手術(shù)步驟1 游離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，切斷胃網(wǎng)膜左動脈。2 根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈和動脈，清掃幽門下淋巴脂肪組織3 清掃幽門上淋巴脂肪組織，結(jié)扎胃右動脈。4 橫斷十二指腸。5 清掃肝十二指腸韌帶，肝總動脈，胃左動脈，腹腔干，脾動脈，結(jié)扎胃左動脈。6 斷胃。7 消

8、化道重建。具體步驟：1、 切口： 上腹部正中切口， 上起劍突， 下繞臍左側(cè)達臍下 2 3，必要時可切除劍突，以利于顯露。進腹后探查，由遠(yuǎn)及進的原則探查，重點是肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜上血管根部及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。如果以上該處有明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，則放棄 D2淋巴結(jié)清掃，改為姑息性切除。2、 游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉： 為了手術(shù)過程中不損傷脾臟，則在游離大網(wǎng)膜前用一塊濕紗布墊放在脾臟后方， 墊起脾臟， 使其移向腹腔中部， 并向上部抬起。 第一助手用濕紗布向下牽拉并展開橫結(jié)腸， 第二助手向上牽拉并展開大網(wǎng)膜， 分別自結(jié)腸肝曲和結(jié)腸脾曲開始向結(jié)腸中部， 沿橫結(jié)腸用電刀離斷大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉。

9、因為結(jié)腸中部的大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉最難游離。必要時可切除脾結(jié)腸韌帶。美國 和 . 的專家認(rèn)為橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺包膜切除沒有臨床意義，他們一般不切除。美國 的專家則追尋日本做法，行橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜的切除。3、隨著橫結(jié)腸系膜前葉向上游離，到胰腺下緣時，在脾臟下極脾動脈分出胃網(wǎng)膜左動脈處結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜左血管，清掃 .4淋巴結(jié)。 在右側(cè)向上游離橫結(jié)腸系膜前葉過程中找到副右結(jié)腸靜脈（ 也稱上右結(jié)腸靜脈）和胃結(jié)腸共同干（干） ，沿胃結(jié)腸共同干找到中結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈， 清除腸系膜上靜脈周圍淋巴脂 肪組織（ .14v ） 。沿胃結(jié)腸共干尋找到胃網(wǎng)膜右靜脈的起始部， 在根部結(jié)扎、 切斷胃網(wǎng)膜

10、右靜脈。 在這一清掃過程中要特別注意，不要用力向下或向右牽拉結(jié)腸，因為該處靜脈牽拉容易撕裂出血，且止血困難，如果盲目鉗夾止血容易損傷腸系膜上靜脈。如果此處出血一般需要結(jié)扎胃結(jié)腸共干止血； 如果損傷了靜脈， 則不要慌亂鉗夾止血，否則靜脈裂口越來越大，應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)靜，用紗布輕輕壓迫血管后，不要用力壓迫，否則靜脈撕裂越來越大，同時，此處的靜脈如果斷裂，則容易縮入胰腺內(nèi)，使止血更加困難。此時，不要驚慌，壓迫后，充分方法游離十二指腸和胰頭，然后左手置入胰頭后，用手指壓迫出血點，吸盡出血，看清靜脈裂口， 用 7 個 0 或 8 個 0 的無創(chuàng)傷血管縫針、 縫線縫合靜脈的裂口，然后放開左手握住的胰頭，使其在自

11、然位置，然后輕輕結(jié)扎縫線，多能止血。橫結(jié)腸系膜前葉在胰腺下緣與胰腺包膜延續(xù)，進一步自胰腺下緣向胰腺上緣、 自胰腺中部向十二指腸游離胰腺包膜， 直到發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈， 尋該動脈向下則找到現(xiàn)胃網(wǎng)膜右動脈（該動脈是胃十二指腸動脈的末端分支） ，在根部結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右動脈，清掃 .6 淋巴結(jié)。4、胃網(wǎng)膜右動脈切斷后，胃和大網(wǎng)膜進一步向上牽拉，同時輕輕向下向后牽壓胰腺， 沿胃十二指腸動脈向上追蹤， 找到肝總動脈和肝固有動脈。然后助手把胃和大網(wǎng)膜向下牽拉，使小網(wǎng)膜、食管裂空周圍漿膜及肝十二指腸韌帶緊張展開， 自賁門右側(cè)開始 切開小網(wǎng)膜， 向右向下沿肝十二指腸韌帶膽管左側(cè)切開韌帶漿膜 到十二指腸球部上緣

12、。 該處在十二指腸球部有發(fā)自胃十二指腸動脈的十二指腸上動脈，要仔細(xì)結(jié)扎、切斷，否則不注意這些小動脈， 容易損傷出血。 在切開小網(wǎng)膜的過程中注意有行走于小網(wǎng)膜的變異起源的肝左動脈， 要注意盡量保護。 自球部開始清除肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織， 主要清除肝動脈周圍組織。 首先找到胃右動脈（多數(shù)起始于胃十二指腸動脈或肝固有動脈） ，在根部結(jié)扎、切斷，清掃 .5 淋巴結(jié)。清掃 .12a 淋巴結(jié)，自下而上、自右向左清掃， 上端到近肝門處。 清掃過程中用血管牽引帶繞過肝固有動脈并向右向上牽拉，這樣以利于清掃。5、游離結(jié)扎、切斷胰頭于十二指腸之間小的血管、脂肪組織，充分游離十二指腸。用關(guān)閉器或鉗切斷、關(guān)閉十

13、二指腸。6、肝總動脈淋巴結(jié)清掃（ .8 ） ：把胃向左上方牽拉，用濕的紗布下壓胰腺， 使胰腺上緣與肝總動脈之間的組織緊張， 自肝固有動脈處開始向左清掃，由于肝總動脈與胰腺上緣之間有小的血管，同時損傷胰腺容易出現(xiàn)胰漏， 該處清掃時要仔細(xì)結(jié)扎。 用血管牽引帶繞過肝總動脈并牽開， 仔細(xì)清掃淋巴脂肪組織， 在向左側(cè)清掃過程中遇到胃左靜脈，則在胃左靜脈進入脾靜脈或門靜脈處，結(jié)扎、切斷胃左靜脈。7、清掃腹腔干及胃左動脈周圍淋巴結(jié)（.9.7 ） ：上述清掃游離的淋巴脂肪組織與胃進一步向左上方牽拉， 腹主動脈右側(cè)的后腹膜向中線切開， 顯露右側(cè)膈肌角， 清除腹腔干右側(cè)前面的神經(jīng)淋巴脂肪組織， 同時清除胃左動脈右

14、側(cè)淋巴脂肪組織， 同樣方法清除腹腔干左側(cè)及脾動脈近端的神經(jīng)淋巴脂肪組織， 清除胃左動脈左側(cè)淋巴脂肪組織，在根部結(jié)扎、切斷胃左動脈。腹腔干與腸系膜上動脈之間覆有堅實的神經(jīng)叢，不能把該處的神經(jīng)叢清除干凈，否則術(shù)后腹瀉、腹脹等，生活質(zhì)量下降。8、清掃脾動脈周圍淋巴結(jié)（.11p ） : 由于脾動脈遇曲，且部分包裹在胰腺組織內(nèi)， 且脾動脈下就行走著脾靜脈， 在清掃時不要損傷脾動脈、脾靜脈和胰腺組織。進一步把胃向左上方翻起，用紗布向下向后牽壓胰腺， 脾動脈近端用血管牽引帶提起， 清掃淋巴脂肪組織，遇到胃后動脈要結(jié)扎、切斷。一般清掃脾動脈近端，不必清掃脾動脈全程。在清掃肝固有動脈、 肝總動脈、 脾動脈的過程

15、中均應(yīng)該打開動脈血管鞘清掃。如果用清掃則更好，用超聲刀也很好，一般用血管鉗、電刀、剪刀也可。9、清掃賁門右及小彎側(cè)淋巴結(jié)（.1.3 ） ：把胃向下向右牽拉，用直角鉗自膈肌食管處向下清掃， 首先清掃食管與胃小彎側(cè)前壁淋巴脂肪組織，向下至胃預(yù)定切除線，同樣方法清除食管、胃小彎側(cè)后壁淋巴脂肪組織到胃預(yù)定切除線。 在清掃賁門食管周圍時切斷迷走神經(jīng)后干。10、斷胃：一般切除胃的2/3 或 4/5 。一般小彎側(cè)在距胃食管交界下 2，大彎側(cè)在距癌腫至少5，一般多在脾下極水平。如準(zhǔn)備行 I 吻合，則大彎側(cè)留 4 5 與十二指腸吻合，如準(zhǔn)備行 吻合，則大彎側(cè)留 6 8 與空腸吻合。斷胃可用關(guān)閉器或鉗切斷，手工縫合。11、吻合：多行 吻合，結(jié)腸前吻合。有的行I 吻合，有的行吻合。 一般是空腸近端對胃大彎的順蠕動吻合， 輸入段長度不要太長，使吻合后輸入段空腸無張力、無扭曲，同時輸入段空腸不要壓迫橫結(jié)腸。結(jié)腸前多為 15 20，不要超過20 ，過長的輸入攀容易出現(xiàn)內(nèi)疝， 如輸入段不長， 那么即使不縫合空腸系膜與橫結(jié)腸系膜之間的空隙也無妨， 很少發(fā)生內(nèi)疝； 可行兩層吻合或單層吻合。單層縫合，縫針間距一般3 5，邊距約5。胃管可放入輸入段或輸出段空腸或放入胃內(nèi)， 一般多無差別。 可行法一層縫合。注意“危險三角”的三針包埋加強縫合目前對于胃粘