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文檔簡介

1、寧波市江東區殘疾人康復工程申請表姓名性另1J男女出生年月聯系電話監護人姓名監護人住址身份證號殘疾證號家庭住址郵政編碼家庭經濟狀況口享受當地城鄉居民最低生活保障口家庭人均年收入在低保標準100150%之間口當地政府確定擴大的康復工程實施范圍以內戶口口農業戶非農業戶殘疾類別和程度口視力殘疾視力殘疾程度 聽力殘疾聽力殘疾程度口言語殘疾言語殘疾程度 肢體殘疾肢體殘疾程度。左小腿截片 智力殘疾智力殘疾程度口精神殘疾精神殘疾程度:。一級。二級。三級。四級:。一級。二級。三級。四級:。一級。二級。三級。四級:。一級。二級。三級。四級支。右小腿截肢。左大腿截肢。右大腿截肢:。一級。二級。三級。四級:。一級。二

2、級。三級。四級本人或監護人申請本人（或我的被監護人）基本情況如上。希望獲得浙江省寧波市“殘疾人康復工程”的康復服務，具體請求享受康復服務的內容如下：省定項目：口白內障免費復明手術口免費驗配助視器口免費驗配助聽器口免費安裝下肢假肢市定項目：口聽力言語殘疾人實施機構康復訓練口肢體殘疾兒童實施矯治手術口肢體殘疾兒童實施機構康復訓練口肢體殘疾人實施搶救性機構康復訓練口重度肢體殘疾人配送輔助器具口肢體殘疾人安裝矯形器口智力殘疾兒童實施機構康復訓練口孤獨癥兒童實施機構康復訓練精神殘疾人。服藥。住院補助其他口肢體殘疾人實施基本功能康復訓練特止匕申請申請人簽字年月日（以上各欄由申請人填寫。遇“口”和時，請在選擇項打/社區、村（居）委會評議意見年月日鄉鎮（街道）殘聯初審意見（封）年月日縣（市）區殘聯復審意見（蓋章）年月日備注末次享受免費項目享受時間年月江東區殘疾人年經濟收入狀況證明同志系我社區居民，精神殘疾，家庭口人,家庭人均年收入在低保標準150%以內，符合江東區殘疾人康復工程精神殘疾人助醫實施對象（具體情況見下表）。姓名年齡殘疾等級殘疾類別殘疾證號家庭主要成員姓名與申請人

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