1、蛛網膜下腔出血是指由于先天性顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化等因素引起腦底部或腦表面血管破裂,血液流入蛛網膜下腔引起的一系列臨床癥狀,占腦血管病總發病率的12%20%,其臨床特點是起病急、再出血率高、并發癥多、病死率高1。本文就我院自2002年10月2007年10月收治106例蛛網膜下腔出血患者的資料進行分析,探討蛛網膜下腔出血的護理要點,現報道如下:1資料與方法1.1一般資料收集SAH患者男性45例,年齡1281歲,平均年齡46.05歲;女性61例,年齡1583歲,平均年齡49歲。其中,動脈瘤48例,動靜脈畸形16例,動脈瘤合并動靜脈畸形4例,煙霧病4例,高血壓動脈硬化7例,腦血管炎2

2、例,原因不明25例。臨床表現:突發性頭痛20例,發熱15例,抽搐6例,意識障礙45例,肢體障礙24例,動眼神經麻痹3例,視力視野改變3例。1.2治療方法對癥狀輕、意識清醒、無定位體征的患者給予內科保守治療,如:控制血壓、降低顱內壓、緩解腦血管痙攣、抗纖溶治療。病情重、患者意識已開始改變、出現急性腦積水、顱內壓高者立即進行腦室外引流。對出血量多、定位體征明顯的患者行開顱血腫清除術,必要時行去骨板減壓術。2結果本組患者保守治療46例,腦室外引流15例,開顱血腫清除45例。治愈62例(58.5%,好轉18例(17.0%,惡化4例(3.7%,死亡22例(20.7%。3護理體會3.1嚴密觀察病情變化蛛網

3、膜下腔出血的患者起病急,病情危重,隨時可能發生各種并發癥而危及生命,要嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。發現異常立即報告醫生處理。同時蛛網膜下腔出血再出血率高,314d內再出血的風險最大,如患者在病情好轉的情況下突然出現頭痛、抽搐、昏迷,甚至去皮質僵直,腦膜刺激征明顯加重,多提示有再出血的可能性,應立即通知醫生進行處理。3.2降低顱內壓顱內壓增高可引起腦疝而造成患者死亡。在本組病例中,就有14例患者因腦積水引起顱內壓增高,其中有6例最后死于腦疝。如果蛛網膜下腔出血患者有劇烈頭痛、頻繁嘔吐等癥狀,多為顱內壓增高所致,應立即報告醫生,按醫囑給予20%甘露醇快速靜脈滴入,必要時用甘露醇與速

4、尿交替使用,以迅速降低顱內壓。3.3控制血壓血壓升高程度及時間與出血的危險性呈正相關2。術后對患者血壓進行監測和控制是防止再出血的主要措施之一。再出血組患者首次測量收縮壓(25.57±3.89kPa,血壓最高達30.0/21.3kPa,26例再出血患者中有19例有高血壓病史,手術前口服消心痛、伲福達控制血壓,第1次手術后給予硝酸甘油控制血壓,但降壓效果不明顯。持續性高血壓會加重血管源性腦水腫,增加早期再出血的危險,并增加致殘率和死亡率3。此時迅速適度地降血壓、降低顱內壓是治療的關鍵。3.4預防再出血3.4.1休息臥床休息46周,頭部抬高15°30°,病室應保持安靜

5、,光線要柔和,避免強光刺激。盡量減少搬動,以免患者血壓再升高。3.4.2避免精神刺激和搬動保持患者情緒穩定,避免精神刺激。對興奮躁動者可給予短效鎮靜劑。減少不必要的搬動,各種治療檢查盡可能在床上進行,保持病室安靜,光線柔和,溫度、濕度適宜。3.4.3保持大便通暢用力排便可間接導致顱內壓增高,增加再出血的機會。預防便秘,飲食中應增加纖維素或飲用蜂蜜,飯后1h可按摩腹部數分鐘,增進胃腸蠕動。3.5預防并發癥3.5.1腦血管痙攣如果蛛網膜下腔出血患者癥狀經治療后好轉,又出現進行性加重和肢體癱瘓,周圍白細胞持續性增高,持續發熱,意識改變,如清醒-嗜睡-昏迷,并出現偏身感覺障礙、失語、錐體束征、顱內壓進

6、一步增高,頭痛、嘔吐再度加重等應考慮為腦血管痙攣所致。要配合醫生予用藥處理,蛛網膜下腔出血患者的護理體會賈愛蘭(新鄉醫學院第一附屬醫院神經內科,河南衛輝453100摘要目的:探討蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH患者的護理要點。方法:以106例蛛網膜下腔出血患者為觀察對象,對其的臨床護理資料進行分析、總結。結果:106例蛛網膜下腔出血患者中,治愈62例,好轉18例,惡化4例,死亡22例,臨床治療、護理效果滿意。結論:積極配合醫生進行搶救患者,使患者得到及時、準確的治療和護理,防治并發癥,提高治愈率,保障患者的生存質量,是蛛網膜下腔出血患者護理工作的重點。關鍵

7、詞蛛網膜下腔出血;護理中圖分類號R473.6文獻標識碼C文章編號1673-7210(200803(b-132-02(下轉第172頁 132中國醫藥導報CHINA MEDICAL HERALDASIF原則,包括腓骨長度的恢復和解剖復位、脛骨遠端關節面的解剖復位、干骺端骨缺損的松質骨植骨,及脛骨支持鋼板固定、踝關節早期活動等方面。3.2手術時間選擇Pilon骨折為高能量損傷,50%60%伴不同程度的軟組織損傷,如開放傷口、皮膚挫傷和張力性水皰等。即使就診比較及時,入院時踝關節周圍軟組織的腫脹已經十分嚴重,在水腫的軟組織上進行手術及軟組織剝離將進一步加重軟組織損傷和水腫;加上內固定物的置入,往往使切

8、口閉合更加困難,勉強縫合切口極易造成皮膚壞死。正確地選擇手術時機、最大限度地保護軟組織、減少局部并發癥是保證脛骨Pi-lon骨折治療效果的重要措施之一。我們認為除非確定軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕或開放性骨折應急診于810h 內手術,否則應在傷后1014d左右,軟組織條件好轉后再行脛骨骨折復位內固定手術,以減少軟組織并發癥。本組3例閉合骨折創面遺留均在傷后35d手術,肢體腫脹,手術進一步加重軟組織損傷,傷口無法縫合。3.3手術指征除對骨折移位不明顯或關節囊保持完整、無明顯移位、保留關節面正常解剖形態的嚴重粉碎性骨折以及全身情況差的患者予以保守治療外,骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有血管和神經損傷

9、、軸向對線不良、關節間隙>2mm者,手法復位難以依靠關節囊和韌帶進行精確復位,均須積極進行手術治療。3.4脛骨關節面復位提高骨折端復位質量和減少軟組織損傷是手術治療的保障。關節面重建的質量是預后的關鍵,技術上應注意:首先,將脛骨外側關節面復位,尤其是合并腓骨骨折時,脛骨外側關節面骨折塊經常被下脛腓韌帶牽拉移位,位置深,復位困難,此時應先將腓骨骨折復位固定,脛骨外側關節面隨腓骨的復位而恢復至解剖位置;脛骨干骺端壓縮粉碎缺乏復位標志時,應利用距骨頂的參照作用及術中拍X線片檢查關節面的復位情況;盡可能減少骨膜的剝離以利于骨塊對位的判斷。3.5腓骨骨折的復位及固定Pilon骨折中75%85%伴有

10、腓骨骨折。在手術治療Pilon 骨折時腓骨的固定非常重要1,4。其目的和作用在于:恢復肢體解剖長度;利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復位,使脛骨骨折端得到部分復位;減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷,有利于骨折周圍軟組織腫脹的消退。本組29例合并腓骨骨折全部行內固定。3.6內固定方式與植骨固定方式分3型,型:螺釘加石膏;型:有限切開,支持鋼板固定;型:支持鋼板加自體骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便傷口和創面處理。但外固定架時間長,同時關節活動受限較多,骨折延遲愈合,不愈合發生率高;這和骨折固定不可靠、發生骨折再移位有關。型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮,復位后多存在明顯骨缺損,我

11、們認為必須植骨,以增加復位后骨折端的穩定性,促進骨折愈合,消滅死腔減少感染機會。本組13例采取植骨治療?？傊?脛骨Pilon骨折的治療富有挑戰性和探討性。手術目的是盡可能恢復脛骨關節面的解剖結構。手術時機選擇傷后1014d,軟組織情況好轉后,以減少軟組織并發癥5。腓骨的預先復位固定有利于脛骨干骺端關節面的復位。脛骨干骺端復位后遺留的骨缺損必須植骨,以增加骨折端的穩定性,促進骨折愈合。參考文獻1Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fracturesof the lower end of the tibia

12、J.Clin Orthop,1979,(138:105-110.2Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-upwith gait analysisJ.Bone Joint Surg(Am,1979,(61:964-975.3Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis withintra-articular Extension:the distal tibial explosion fratureJ.J Trauma, 1979

13、,(19:593-6014Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.Pilon fractures:treatment protocolbased on severity of soft tissue injuryJ.Clin Orthop,2000,(375:78-90.5孫兆軍.手術治療脛骨Pilon骨折28例體會J.中國現代醫生,2007,45(07X:39-40.(收稿日期:2007-12-13并嚴密監測血壓變化,必要時復查頭顱CT。3.5.2上消化道出血消化道出血是蛛網膜下腔出血潛在的并發癥,如果發現患者大便呈黑色,應送大便潛血試驗,并報告醫生處理。為昏迷患

14、者進行鼻飼時,要觀察回抽的胃液的顏色,如出現有咖啡樣胃液,說明有消化道出血可能,應報告醫生,配合醫生進行止血處理。3.5.3呼吸道感染昏迷患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失,口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物易誤吸進入肺部而發生肺部感染。應將患者頭稍抬高并偏向一側,及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物以防誤吸。痰液黏稠時給予霧化吸入。4討論蛛網膜下腔出血起病突然,進展迅速,多數患者病情危重,死亡率、致殘率高,因此,臨床醫護人員應熟練掌握本病的發病特點、發病規律和臨床觀察護理要點,提高護理質量和有效率,及時搶救患者,減少并發癥的發生,從而降低死亡率、致殘率,保障患者的生活質量。參考文獻1周良輔.現代神經外科學M.上海:復旦大學出版社,2001.804-810.2Robert G,Grossman Christopher M,Loftus.王任直主譯.神經外科學M.北京:人