1、-*呼吸機模式整理一、間歇正壓通氣模式（IPPV ）間歇正壓通氣 （ Intermittent Positive Ventilation,簡稱 IPPV ）也稱機械控制通氣，是指呼吸機完全代替病人的自主呼吸，即病人的呼吸頻率、潮氣量、 吸呼時間比和吸氣流速完全由呼吸機控制實施，呼吸機承擔(dān)全部呼吸工作。用此方式通氣時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。由預(yù)定通氣容積還是通氣氣壓可分為定容IPPV 和定壓 IPPV （臨床用的比較少） 。1、定容 IPPV（ 1）具體概念該模式是指令通氣方式，適用于沒有自主呼吸的病人。呼吸機吸氣開始時保持一定的流速給患者通氣，

2、通氣一定時間（t I -tp）后，保持一段時間（平臺壓時間t p）以利于氣體與肺泡充分接觸， 達(dá)到吸氣時間后切換至呼氣相。病人的呼吸頻率、潮氣量、 吸呼時間比和吸氣流速由呼吸機設(shè)定，呼氣末保持一定的呼氣末正壓（PEEP）值。（ 2）波形壓力定容 IPPV峰壓平臺壓PEEP0時間t ptitEIPPV 周期-*流速吸氣相0時間呼氣相圖 1 定容 IPPV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)需設(shè)參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸呼時間比，平臺時間，吸氣流速，最大安全壓力，嘆息， PEEP 值；可控參數(shù)：吸氣流速為定值；計算參數(shù)：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間；（ 4）控制過程吸氣到呼氣的切換

3、和呼氣到吸氣的切換均為時間切換。當(dāng)?shù)竭_(dá)吸氣時間時，供氣閥打開， 空氣和氧氣混合后進入氣道給病人供氣；當(dāng)潮氣量達(dá)到設(shè)定值時， 供氣閥關(guān)閉， 呼吸機停止供氣， 此時氣道內(nèi)壓力維持在平臺壓，病人繼續(xù)吸氣，直到吸氣時間結(jié)束；設(shè)定的吸氣時間結(jié)束后，呼氣閥打開與大氣相通，呼吸機轉(zhuǎn)為呼氣相，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到設(shè)定的PEEP 值時，呼氣閥關(guān)閉，氣道內(nèi)壓力維持在PEEP；在呼氣時間內(nèi)設(shè)定一個時刻 （下一個周期開始之前一小段時間的某個時間點）用于檢測氣道內(nèi)壓力是否已經(jīng)降為PEEP，如果沒有，則開啟兩個排氣閥門，使氣道內(nèi)壓力快速降到PEEP，呼氣時間結(jié)束后，呼吸機自動轉(zhuǎn)為吸氣模式，開始下一個周期的供氣。2、嘆息功能（

4、sign）的應(yīng)用在 IPPV 期間，每隔一定的IPPV （ 50100 次）或時間（ 13 分鐘），供給一個1.5 2 倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長期IPPV時肺泡凹陷性肺不張。-*二、連續(xù)氣道正壓通氣模式（CPAP）（ 1）具體概念連續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure,簡稱 CPAP），是患者通過按需活瓣或快速正壓氣流進行自主呼吸，正壓氣流強于吸氣氣流。在整個呼吸周期內(nèi)，呼氣活瓣系統(tǒng)給呼出氣流以一定的阻力，在整個呼吸周期中的氣道壓力均大于大氣壓，其實質(zhì)是完全自主呼吸的基礎(chǔ)上合并PEEP, 該模式要求患者的自主呼吸能力較強。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣

5、道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定。 CPAP 模式只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸功能，凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP。CPAP 可和 SIMV 、PSV 等方式合用。（ 2）波形壓力CPAP0時間流速吸氣相0時間呼氣相圖 2 CPAP 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)需設(shè)參數(shù)： CPAP；計算參數(shù)：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間，潮氣量，吸呼時間比；-*（ 4）控制過程該模式屬于自主呼吸模式。整個呼吸過程中，吸氣閥和呼氣閥均打開。該模式對氣道壓力進行監(jiān)控（保持在設(shè)定CPAP 值），對氣道

6、流量不作要求。患者呼吸會造成氣道壓力的變動，這時適當(dāng)調(diào)節(jié)供氣閥以保證氣道壓力恒定。即當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP 水平時，通過反饋裝置使閥開度變大以使氣道內(nèi)壓力恒定；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP 水平值時， 通過反饋裝置使閥開度變小以使氣道內(nèi)壓力恒定。兩閥均開使吸氣道和呼氣道合并為一個氣道，這時，采用哪個壓力傳感器的值作為壓力監(jiān)測值以及采用哪個閥（吸氣閥和呼氣閥）進行壓力調(diào)節(jié)根據(jù)今后實驗結(jié)果確定。（ 5） CPAP 與 PEEP 比較CPAP 與 PEEP 的不同之處在于前者是通過對持續(xù)高速氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的、相對穩(wěn)定的、持續(xù)的、動態(tài)的氣道正壓，吸氣和呼氣時的氣道壓力均高于大氣壓；而后者是

7、通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。三、壓力支持呼吸模式(PSV)（ 1）具體概念壓力支持呼吸模式(Pressure Support Ventilation, 簡稱 PSV) ，適用于有自主呼吸的患者。呼吸機提供預(yù)設(shè)定的氣道壓（由壓力或流量觸發(fā)通氣），為患者提供輔助呼吸。呼吸機的PSV開始送氣和停止送氣都是自主觸發(fā)的。當(dāng)自主吸氣壓力達(dá)到預(yù)調(diào)的觸發(fā)值或吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)的觸發(fā)值時，呼吸機立即開始PSV 送氣，維持一定壓力。當(dāng)病人開始呼氣，氣流速度下降達(dá)到觸發(fā)值時，PSV 停止供氣。該模式能較好的與患者的吸氣流速相配合,從而減少呼吸肌的用力， 即可作為患者的長

8、期通氣支持，也可作為脫機技術(shù)應(yīng)用。對于有人機對抗者，應(yīng)用 PSV 易于使呼吸協(xié)調(diào)。在患者自主呼吸的前提下，每次吸氣時呼吸機提供恒定的氣道正壓，以幫助和克服吸氣阻力和擴展胸肺。增加患者吸入氣量。由呼吸機施加設(shè)置的恒定壓力，而患者能自己決定吸氣時間、呼氣時間、流速、呼吸深度。當(dāng)吸氣流速降至一定程度時，壓力支持終止。根據(jù)患者的呼吸生理和自主呼吸能力，調(diào)節(jié)壓力支持水平，提供恰當(dāng)?shù)妮o助呼吸，同步性能好，氣壓傷小。-*（ 2）波形壓力壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平0時間流速呼氣觸發(fā)吸氣相流速觸發(fā)0時間吸氣觸發(fā)呼氣相圖 3PSV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)調(diào)節(jié)的參數(shù)：觸發(fā)敏感度和壓力支

9、持水平。觸發(fā)敏感度通常為-2cmH 20，遇 PEEP 時，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，一般采用PEEP-2cmH 20。常用的壓力支持水平為5 到 30cmH20。需設(shè)參數(shù)：支持壓力、 PEEP、最大安全壓力、觸發(fā)方式、觸發(fā)靈敏度；計算參數(shù)：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間，潮氣量，吸呼時間比；（ 4）控制過程吸氣周期前， 兩個閥門均關(guān)閉。 這時， 如果患者吸氣使氣道壓力下降至壓力觸發(fā)水平或吸氣流速達(dá)到流速觸發(fā)水平，呼吸機打開供氣閥，以設(shè)定的支持壓力給患者提供通氣支持。氣道流速有快速上升之后下降的變化過程。 實時監(jiān)測流速， 記錄流速最高值。 當(dāng)吸氣流速下降至最高流速的 25%時，轉(zhuǎn)向呼氣相。這時，吸氣閥關(guān)

10、閉，呼氣閥打開，讓患者自行呼氣。當(dāng)氣道壓力降至 PEEP 值時，關(guān)閉呼氣閥。至此，一個呼吸周期結(jié)束，兩閥關(guān)閉等待下一次呼吸。-*四、壓力控制呼吸模式(PCV)（ 1）具體概念壓力控制呼吸模式(Pressure Controlled Ventilation 簡稱 PCV) ，是一種傳統(tǒng)限壓定時切換方式，為指令性通氣模式，呼吸機按照預(yù)定呼吸頻率、潮氣量、吸呼時間比、氣道壓力完全替代患者的自主呼吸。該模式主要適用于有嚴(yán)重的呼吸抑制或伴有呼吸暫停等情況。優(yōu)點是保證穩(wěn)定的氣道壓力， 最大限度地減輕呼吸機負(fù)荷，但對有自主呼吸的病人易產(chǎn)生人機對抗。應(yīng)用 PCV 時，應(yīng)注意嘆息技術(shù) (sigh) 的插入方法是

11、，每隔一定的時間供給一個1.5到 2倍的潮氣量，目的是預(yù)防長期PCV 時肺泡凹陷性肺不張，實際上是模仿人體在正常時的深呼吸。 PCV 潮氣量，隨胸 -肺順應(yīng)性和氣道阻力變化較大，需要監(jiān)護較多而一般應(yīng)用更多的是容量控制，這樣潮氣量是自己設(shè)定的，不是像壓力控制有那么大變化。（ 2）波形氣道壓力定容IPPV 可達(dá)到的壓力預(yù)設(shè)壓力(1)(2)PEEP0時間titE流速0時間（ 1）：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后流速減慢，維持供氣至預(yù)定吸氣時間（t i ）（ 2）：氣道阻力過高，沒有完成預(yù)定潮氣量即停止供氣圖 4PCV 氣道壓力和流速曲線示意圖-*（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)需設(shè)參數(shù)：呼吸頻率，吸呼時間比，氣道壓力，P

12、EEP；需監(jiān)測量：潮氣量，避免因呼吸阻力的改變而導(dǎo)致通氣不足；（ 4）控制過程該模式完全由時間控制吸氣相和呼氣相的轉(zhuǎn)換。預(yù)先設(shè)置氣道壓力和吸氣時間。 吸氣開始，供氣閥打開， 空氧混合進入氣道，達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后通過反饋裝置使氣道壓力減小維持在預(yù)設(shè)壓力，直至吸氣時間結(jié)束；吸氣時間結(jié)束后自動進入呼氣相，呼氣閥門打開，直到氣道內(nèi)壓力降到呼氣末正壓，呼氣閥門關(guān)閉，氣道內(nèi)壓力保持在呼氣末正壓。五、同步間歇指令性呼吸模式(SIMV)同步間歇指令性呼吸模式(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,簡稱 SIMV), 是由自主呼吸觸發(fā)指令通氣，即指呼吸機在每

13、分鐘內(nèi)按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率，流速、容量、吸呼時間比等） 給與患者指令通氣。 根據(jù)指令通氣轉(zhuǎn)換的模式，SIMV 分容量型（ V-SIMV ）和壓力型 (P-SIMV) 。這種自主呼吸和IPPV 有機結(jié)合的通氣模式，保證了病人的有效通氣，無人機對抗，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV 的頻率和量，利于鍛煉患者的呼吸功能，臨床上SIMV己成為撤離呼吸機前的必用手段。1、 V-SIMV 模式（ 1）具體概念自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制，呼吸機間隔一定的時間輸送指令通氣。若在等待觸發(fā)的時間 （觸發(fā)窗） 內(nèi)出現(xiàn)自主吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度，則呼吸機同步輸送一次定容IPPV通氣；在觸發(fā)窗內(nèi)無自主吸氣或自主呼吸較弱不能觸

14、發(fā)，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給與一次定容 IPPV 通氣，這樣可避免人機對抗。觸發(fā)窗一般為SIMV 周期的 25%。 V-SIMV 的實質(zhì)為自主呼吸合并定容IPPV 通氣。-*（ 2）波形壓力觸發(fā)窗實際觸發(fā)窗周期強制強制通氣通氣0觸發(fā)線時間圖 5 V-SIMV 氣道壓力曲線示意圖（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)需設(shè)參數(shù)：潮氣量、流速、IPPV 周期、指令通氣頻率、觸發(fā)靈敏度、PEEP、最大壓力上限、平臺時間；需監(jiān)測量：壓力水平；（ 4）控制過程在每一個 SIMV 周期末的觸發(fā)窗 （SIMV 周期的 25%）時間里考察患者是否有自主呼吸。若患者有吸氣趨向， 即當(dāng)壓力達(dá)到觸發(fā)值時， 給予一次定容 IPP

15、V 通氣；若患者有呼氣趨向，則開大呼氣閥，便于患者呼氣（兼顧考慮PEEP 的控制）；若患者無自主呼吸，則在觸發(fā)窗時間結(jié)束以后給予一次定容 IPPV 通氣。 IPPV 通氣時間算在 SIMV 周期內(nèi)，也就是說設(shè)定的 IPPV 周期必須小于設(shè)定的 SIMV 周期。定容 IPPV 控制過程在 IPPV 模式中已經(jīng)闡述。2、 P-SIMV模式（ 1）具體概念自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制，呼吸機間隔一定的時間輸送指令通氣。若在等待觸發(fā)的時間 （觸發(fā)窗） 內(nèi)出現(xiàn)自主吸氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度，則呼吸機同步輸送一次定壓IPPV通氣；在觸發(fā)窗內(nèi)無自主吸氣或自主呼吸較弱不能觸發(fā)，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給予一次定

16、壓 IPPV 通氣，這樣可避免人機對抗。觸發(fā)窗一般為SIMV 周期的 25%。P-SIMV 的實質(zhì)為自主呼吸合并定壓IPPV 通氣。-*（ 2）波形壓力觸發(fā)窗實際觸發(fā)窗周期強制強制通氣通氣壓力峰值0觸發(fā)線時間圖 6 P-SIMV 氣道壓力曲線示意圖（ 3）需設(shè)置或控制的參數(shù)需設(shè)參數(shù)：峰壓、流速、IPPV 周期、指令通氣頻率、觸發(fā)靈敏度、PEEP；需監(jiān)測量：潮氣量；（ 4）控制過程在每一個 SIMV 周期末的觸發(fā)窗 （SIMV 周期的 25%）時間里考察患者是否有自主呼吸。若患者有吸氣趨向，即當(dāng)壓力達(dá)到觸發(fā)值時，給予一次定壓IPPV 通氣；若患者有呼氣趨向，則開大呼氣閥，便于患者呼氣（兼顧考慮P

17、EEP 的控制）；若患者無自主呼吸，則在觸發(fā)窗時間結(jié)束以后給予一次定壓IPPV 通氣。 IPPV 通氣周期算在SIMV 周期內(nèi)，也就是說設(shè)定的 IPPV 周期必須小于設(shè)定的 SIMV 周期。定壓 IPPV 控制過程如下所示。（ 5）定壓 IPPV 控制過程在該種模式下，吸氣到呼氣的切換壓力切換，呼氣到吸氣的切換為時間切換。當(dāng)?shù)竭_(dá)吸氣時間時， 供氣閥打開， 空氣和氧氣混合后進入氣道并以設(shè)定的流速給病人供氣。當(dāng)氣道壓力上升到設(shè)定的峰壓時轉(zhuǎn)為呼氣相，即把吸氣閥關(guān)閉，把呼氣閥打開。控制呼氣閥，使氣道壓力保持在設(shè)定的PEEP 值。定壓 IPPV 波形如下：-*壓力峰值PEEP0時間titEIPPV 周期

18、流速吸氣相時間呼氣相圖 7定壓 IPPV 氣道壓力和流速曲線示意圖六、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV ）（1）具體概念壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume control ventilation, 簡稱 PRVCV ），是指以壓力轉(zhuǎn)換方式通氣，是壓力轉(zhuǎn)換和容量控制的結(jié)合，沒有自主呼吸做功。電腦連續(xù)測定胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力容積關(guān)系，計算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動調(diào)整吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次機械呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相等。吸氣壓力水平可在呼氣末正壓至預(yù)設(shè)吸氣壓力上限以下5cmH2O 的范圍內(nèi)

19、自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度<=3cmH2O 。（2）波形壓力0流速吸氣相0呼氣相-*預(yù)設(shè)吸氣壓力上限5cmH2 O壓力調(diào)節(jié)范圍PEEP時間時間圖 8PRVCV 氣道壓力和流速曲線示意圖（3）需設(shè)參數(shù)：呼吸頻率，吸氣時間，吸呼時間比，最大壓力上限，PEEP，預(yù)設(shè)潮氣量；需計算量：實際潮氣量，下次所需支持壓力；（4）控制過程PRVC 時的第一次通氣為試驗性通氣，此時吸氣壓力為5cmH2O ，在吸氣過程中呼吸機內(nèi)的微電腦自動測算出胸肺順應(yīng)性，并計算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力；第二次通氣實際吸氣壓力為上述計算值的75，同時再次測定順應(yīng)性和下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力；第

20、二次通氣實際吸氣壓力仍然為前一次通氣測出吸氣壓力的 75、以后依次類推；通常在第5 次通氣時已能達(dá)到頂設(shè)的潮氣量。此后呼吸機依然在每一次通氣時都測算容積壓力關(guān)系，并調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力水平， 以使實際潮氣量與預(yù)設(shè)值相符。吸氣壓力水平可在PEEP 水平至預(yù)置氣道壓力上限水平以下5cmH2O 范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié),一般相鄰兩次通氣間的吸氣壓力差小于 3cmH2O 。若管道脫接后重新連接好，呼吸機將自動啟動以上所述的試驗性通氣過程，直至達(dá)到脫接前水平。-*七、容量支持通氣（ VSV ）（1）具體概念容量支持通氣（Volume Support Ventilation, 簡稱 VSV ），其基本通氣模式是PSV

21、，為了保證潮氣量穩(wěn)定，當(dāng)患者吸氣觸發(fā)呼吸機后，呼吸機能夠在每一次通氣過程中，自動測定胸-肺順應(yīng)性、通氣頻率，根據(jù)自主呼吸能力情況，自動調(diào)節(jié)下一次通氣的壓力支持水平，因此是 PRVCV 和 PSV 的結(jié)合。（2）波形壓力預(yù)設(shè)吸氣壓力上限5cmH2 O壓力調(diào)節(jié)范圍5cmH 2OPEEP觸發(fā)水平0時間流速吸氣相0時間呼氣相圖 9 VSV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設(shè)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度，預(yù)設(shè)壓力上限，PEEP，預(yù)設(shè)潮氣量，需計算量：自主呼吸頻率，實際潮氣量，下次所需支持壓力；（4）控制過程VSV 由患者自主吸氣觸發(fā)，其工作原理基本與PRVC 相似，預(yù)設(shè)最低潮氣量后，第一次通氣為試驗性通氣，吸氣壓力為5cmH2O ，測量實際潮氣量和胸-肺順應(yīng)性，計算下一次吸氣壓力， 以 75計算值通氣， 再測量計算75計算值通氣。 通常在第5 次通氣后 使-*實際潮氣量與預(yù)設(shè)值相等