1、部分脾動脈栓塞術治療肝硬化門脈高壓癥46例              作者：張清明，楊建軍，權輝，李寬智，寧博，袁銀會，田郁，杜鋒【關鍵詞】  肝炎；肝硬化；脾功能亢進；高血壓,門靜脈；部分脾動脈栓塞術【Abstract】 AIM:  To study the curative effect and clinical significance of the partial spleen artery embolization  (PSE) in

2、the treatment of hepatic cirrhosis together with portal hypertension and hypersplenism. METHODS: Fortysix patients with hepatic cirrhosis accompanied by hypersplenism and portal hypertension received PSE therapy. The variations of hemogram, spleen size, portal vein width, and the complications were

3、observed. RESULTS:  The numbers of  white blood cells and thrombocytes rose a lot after the treatment and kept on a certain level after 3 months; the red blood cells had no clear variation  after the treatment; spleen became much smaller after 3 months; portal vein width reduced to so

4、me extent, and no serious complications happened after the treatment. CONCLUSION:  PSE  is safe and effective for curing cirrhosis together with hypersplenism and portal hypertension.【Keywords】 hepatitis; liver cirrhosis; hypersplenism; hypertension, portal; partial spleen artery embolism【

5、摘要】 目的：  探討部分脾動脈栓塞術（PSE）治療肝炎肝硬化門靜脈高壓癥并發脾功能亢進的療效及臨床意義.  方法： 通過我院46例肝炎肝硬化門靜脈高壓癥并發脾功能亢進患者行PSE，觀察術前及術后血象變化、脾臟大小變化、門靜脈內徑變化及并發癥情況. 結果： 與術前相比，術后白細胞及血小板計數明顯上升，3 mo后穩定在一定水平，紅細胞計數術前及術后無明顯變化，脾臟3 mo后明顯縮小，門靜脈內徑不同程度縮小，術后無嚴重并發癥發生.  結論： PSE治療肝炎肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進安全有效. 【關鍵詞】 肝炎；肝硬化；脾功能亢進；高血壓，門靜脈；部分脾動脈栓塞術

6、0引言門靜脈高壓癥（portal hypertension,  PHT）是由多種病因引起的一種常見疾病，其主要原因為肝硬化. 在我國病毒性肝炎后肝硬化占居首位1-4. PHT的并發癥如脾功能亢進等一直是臨床治療中的難點. 隨著醫療硬件設備的完善，近幾年來新興的介入治療已廣泛應用臨床各個領域，它是一種微創技術，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少和療效確切等特點. 介入治療也為脾功能亢進提供了新的治療途徑. 我院采用PSE治療肝炎后肝硬化患者取得一定療效.1對象和方法1.1對象200202/200505我院行PSE的肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并發脾功能亢進患者46例，診斷符合2000年西安第

7、10次全國傳染病和寄生蟲學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案標準1. 男33例，女13例. 年齡1961（平均33.6）歲. 乙型肝炎肝硬化37例，丙型肝炎肝硬化6例，乙丙混合型肝炎肝硬化3例. 肝功能ChildPugh分級： A級15例，B級24例, C級7例. 所有病例術前均做骨髓穿刺排除血液系統疾病，全部符合脾功能亢進診斷. 其中經胃鏡檢查證實有食管靜脈曲張25，但均無紅色征. 術前白細胞計數1.44.6（2.75±0.66）×109/L，血小板計數1588（42±13）×109/L，紅細胞計數2.64.5（3.7±0.8）×101

8、2/L.  B超：脾臟厚4.97.8（5.8±1.6）cm，長 13.923（18.4±5.3）cm. 術前門靜脈內徑1.41.7（1.58±0.12）cm. 1.2方法采用Seldinger技術經股動脈穿刺插管成功后置入5F動脈鞘管，再經導絲引入5F肝管，插至脾動脈主干，造影行數字減影檢查，了解栓塞前脾臟大小及血管分布情況，后將導管超選至脾動脈分支，用1 cm×l cm×l cm的明膠海綿顆粒加慶大霉素混合后經導管注入，逐步做造影，了解栓塞面積，栓塞面積達40%60%時，停止栓塞，再行數字減影檢查，直到栓塞滿意為止，拔管加壓包扎.

9、隨訪時間為6 mo. 術后3 d， 1， 2 wk， 1， 2， 3， 5， 6 mo，并定期觀察隨訪其它各類并發癥.   統計學處理： 數據用x±s表示，用SPSS 11.0軟件進行重復測量方差分析. P0.05為有統計學差異.          2結果術后各時期白細胞及血小板計數均明顯增加，經統計學處理有非常顯著性差異（P0.01）. 紅細胞計數術后變化不大，經統計學處理無顯著性差異（P0.05）. 術后3 d白細胞計數明顯上升，而血小板則術后3 d緩慢上升，2 wk后達高峰，術后

10、l mo白細胞、血小板有不同程度下降，但仍在正常范圍內，而后有不同程度上升，3 mo后維持正常水平，并保持穩定（表1）. 術后相比白蛋白、總膽紅素、谷丙轉氨酶無明顯變化. 46例患者術后均出現不同程度發熱，脾區疼痛. 發熱均為術后2 d出現，持續521 d，體溫37.840.0. 脾區疼痛出現在手術后2 d，持續728 d. 6例術后出現胸水，為左側反應性胸水，均經利尿支持治療，胸水消失. 1例出現血性腹水，經抗炎、利尿支持治療，腹水消失. 3例并發上消化道出血. 本組病例無1例出現脾破裂或脾周圍膿腫等嚴重的并發癥. 表1PSE前后血細胞計數的變化（略）  

11、60;      2.1脾臟大小術后0.5l mo脾臟體積增大，2 mo后開始逐漸縮小. 3 mo后明顯縮小，經統計學處理有非常顯著性差異（P0.01），以后繼續有所縮小，5 mo后趨于穩定，但仍未達到正常范圍（表2）. 表2PSE前后脾臟大小變化（略）2.2門靜脈內徑術前門靜脈內徑（1.58±0.12）cm. 術后0.5， 1， 2， 3， 5， 6 mo分別為（1.56±0.13）cm，（1.5±0.13）cm，（1.40±0.08）cm，（1.36±0.07）cm，（1.32&#

12、177;0.06）cm，（1.3l±0.09）cm. 門靜脈內徑術后1 mo開始逐漸變小，2 mo后明顯變小，與術前相比差異非常顯著(P0.01). 3 mo后部分患者接近正常，并達穩定.3討論 脾功能亢進及門靜脈高壓是肝炎肝硬化最常見的并發癥，肝硬化并發脾功能亢進表現脾臟腫大，一種或多種血細胞減少而骨髓造血功能相對亢進，其發病機制為脾大時，血細胞過分潴留脾臟內，使其破壞增加，還有脾臟可能產生某些體液因素，能抑制骨髓造血或加重血細胞破壞2-4. 血象如果明顯下降，對病情不利. 例如白細胞明顯下降易導致感染，血小板下降明顯易引起出血. 脾臟是人體重要免疫器官，脾切除將導致肽的

13、缺乏，使白細胞吞噬作用下降，lgM減少，對靜脈來的抗原不能形成抗體，易產生嚴重感染. PSE保留了部分脾組織，使其免疫功能得以保存，又抑制亢進脾功能，從而達到與切脾相似的效果，并具有創傷小，療效確切、安全易操作、費用較低廉等優點，特別適用于不能耐受外科手術者，目前已有取代外科手術趨勢. PSE可引起部分脾實質栓塞、壞死、液化、吸收、萎縮，最終被纖維組織增生替代，使脾體積縮小，削弱了脾臟吞噬和破壞血細胞的能力，并使脾內血管床減少，血細胞潴留減少，從而使外周血細胞計數回升. 本組資料顯示，PSE后白細胞及血小板計數明顯上升，白細胞術后3 d明顯上升，可能與脾壞死組織吸收所致的反應性無菌性

14、炎癥及脾內潴留白細胞迅速釋放到外周有關. 血小板于3 d以后才上升. 紅細胞計數術前、術后比較變化不大，可能與術前紅細胞并無明顯下降及脾對紅細胞潴留、吞噬和破壞作用較弱有關. 術后1 mo白細胞、血小板有不同程度下降，以后隨脾栓塞、液化壞死組織不斷吸收緩慢上升，3 mo后維持正常水平，并保持穩定. PSE后由于脾動脈供血量減少，經脾靜脈回流入門靜脈血液減少，使門脈壓下降，門靜脈內徑變小. 本組資料顯示PSE后門靜脈內徑明顯變小，從而降低食道、胃底靜脈曲張破裂出血的風險，但仍有3例并發上消化道出血，與脾栓塞以后腹腔血流迅速重新分配和脾栓塞過程中用激素有關. 這與以往報告不一5. PSE后早期因脾

15、臟發生液化壞死及脾組織水腫，脾臟并不縮小，甚至增大，隨著液化壞死組織吸收、脾組織水腫消失，才逐漸縮小.一般23 mo明顯縮小，56 mo經B超、CT證實80%病例液化壞死組織完全吸收. 20%病例因脾臟特別大，栓塞范圍大，需l a左右方能完全吸收. 文獻報道PSE并發癥較多6. 本組病例術后均出現發熱、脾區疼痛，3例胸水、1例血性腹水、3例上消化道出血. 未出現脾膿腫、脾破裂、胰腺炎等嚴重的并發癥. 我們認為，脾臟越大，栓塞范圍越大，發熱、脾區疼痛持續時間越長，程度越重；對肝功能較差者，術前、術后保肝、支持治療至關重要，可預防胸水、腹水出現，促進病情恢復；術后常規抗炎可預防脾膿腫、脾周圍炎、脾假性囊腫、胰腺炎等并發癥的發生；對巨脾伴食道靜脈曲張紅色征陽性者、肝臟功能較好者可選擇外科全脾臟切除術或斷流術，以避免和防止PSE后嚴重并發癥.【參考文獻】1 第10次全國傳染病和寄生蟲學術會議.毒性肝炎防治方案J.中華傳染病雜志，2001,19:56-62.2 Spigos DG. Partials plenic embolieztion in the treatment of hyperspenismJ. AJR, 1979,132:777-778.3 朱曉