1、第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護理教學目標 掌握貧血與出血的護理評估、常用護理診斷/問題、護理措施與依據(jù) 熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機制【概述】 血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)的組成 血細胞的生成過程血細胞的生成過程 血細胞的組成及其生理功能血細胞的組成及其生理功能 血液病的概念與共同特點血液病的概念與共同特點(1)血液系統(tǒng)的組成：血液系統(tǒng)血液造血器官血細胞血漿紅細胞 RBC白細胞 WBC血小板 PLT胸腺脾淋巴結微環(huán)境造血干細胞骨髓出生后，最主要 胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官 出生后4周：骨髓為主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應激情況下（如

2、出血或溶血），又重新恢復部分造血功能，稱為髓外造血(2)紅細胞的生成 造血干細胞（多能干細胞）淋巴系祖細胞 多能祖細胞原粒細胞原單核細胞原紅細胞原巨核細胞T淋巴細胞B淋巴細胞(3)血細胞的生理功能 紅細胞 男:（4.0-5.5) 1012/L 女: (3.5-5.0) 1012/L 紅細胞的平均壽命120天（最長）主要成分：血紅蛋白Hb作用：結合和輸送氧和二氧化碳(3)血細胞的生理功能 白細胞（4.0-10.0) 109/L 分類： 粒細胞：壽命只有12h淋巴細胞：4-5天/數(shù)月或數(shù)年單核細胞：半衰期為71小時中性粒細胞嗜酸性嗜堿性(3)血細胞的生理功能白細胞（4.0-10.0) 109/L

3、作用：中性粒細胞、單核細胞殺菌、吞噬嗜酸性粒細胞抗過敏、抗寄生蟲嗜堿性粒細胞變態(tài)反應 免疫細胞T淋巴細胞細胞免疫B淋巴細胞體液免疫(3)血細胞的生理功能 血小板 （100-300）109/L 生存期大約7至10天作用：對止血、凝血過程起重要作用， 保持血管內(nèi)皮的完整性。(4)血液病的概念與共同特點概念：是指原發(fā)性或主要累及血液和造血器官的 疾病。是由先天或后天因素引起血細胞、造血組織和某些血漿成分（如凝血因子）數(shù)量或質(zhì)量異常而引起的疾病。共同特點：表現(xiàn)為外周血中的細胞和血漿成分的病理性改變，機體免疫功能低下，出、凝血機制的功能紊亂及骨髓、脾及淋巴結等造血組織和器官的結構和功能異常。骨髓造血干細

4、胞骨髓造血干細胞紅細胞紅細胞白細胞白細胞血小板血小板白血病白血病再障再障貧貧血血感染感染出血出血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血巨幼紅細胞貧血巨幼紅細胞貧血 溶血性貧血溶血性貧血 再生障礙性貧血再生障礙性貧血I T P骨髓骨髓抑制抑制 基因基因改變改變增生增生分化分化 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀 貧血 出血 繼發(fā)感染 一、貧血1、定義 是指外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細胞計數(shù)(RBC)和（或）血細胞比容(HCT)低于正常參考值的一種臨床癥狀。其中以血紅蛋白（Hb）濃度的降低最為重要。 注：貧血是血液病中最常見的癥狀。 貧血是一種癥狀，而不是具體的疾病，各系統(tǒng)疾病均可引起。 2、貧血的診斷標準在我國

5、海平面地區(qū)： 成年男性Hb120g/L, 成年女性（非妊娠）Hb110g/L， 孕婦Hb100g/L 注意：嬰兒、兒童及妊娠婦女Hb較低，久居高原地區(qū)居民較高，低蛋白血癥、充血性心衰、脾大等情況因血容量增多，血液稀釋Hb較低，易誤診為貧血。在脫水失血等血容量減少時，血液濃縮Hb較高，易漏診。 3、貧血的分類 按貧血的原因與發(fā)病機制RBC生成減少性貧血RBC破壞過多性貧血急慢性失血如缺鐵貧、巨幼貧、再障、白血病各種溶血性貧血，如脾功能亢進如消化道大出血，月經(jīng)過多等3、貧血的分類100fl 按紅細胞形態(tài)大細胞性正常細胞性小細胞低色素性MCV（RBC平均體積）80-100fl80fl舉例巨幼細胞貧血

6、再障、急性失血缺鐵性貧血 按Hb濃度輕度貧血：輕度貧血： 90g/L90g/LHbHb正常低限正常低限中度貧血：中度貧血： 60g/L60g/LHbHb 90g/L90g/L重度貧血：重度貧血： 30g/L30g/LHbHb 60g/L60g/L極重度貧血：極重度貧血： HbHb 30g/L30g/L 按骨髓紅系增生情況按骨髓紅系增生情況骨髓增生不良性貧血骨髓增生不良性貧血骨髓增生性貧血骨髓增生性貧血3、貧血的分類4、護理評估1)健康史 紅細胞紅細胞生成減少生成減少紅細胞紅細胞生成減少生成減少 失血失血引起貧血常見的原因有：引起貧血常見的原因有：紅細胞紅細胞破壞過多破壞過多2)身體狀況全身各器

7、官組織缺氧與功能障礙一般表現(xiàn) 疲乏、困倦和軟弱無力最常見，最早 皮膚黏膜蒼白最突出體征 一般以瞼結膜、口唇、甲床部位明顯 2)身體狀況 神經(jīng)系統(tǒng)（腦組織對缺氧最敏感） 頭痛頭暈，失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中等,嚴重者可出現(xiàn)暈厥。2)身體狀況 循環(huán)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)：心悸（心悸是貧血最常見循環(huán)表現(xiàn)）、氣短，活動后加重 嚴重，可誘發(fā)心絞痛， 嚴重長期貧血，導致貧血性心臟病 、 2)身體狀況 消化系統(tǒng) 食欲減退、腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘 泌尿生殖系統(tǒng) 多尿、低比重尿、蛋白尿； 性功能減退，女性伴有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng) 其他 呼吸困難，內(nèi)分泌紊亂、傷口愈合慢，眼底蒼白，可有低熱。3)輔助檢查

8、1）血常規(guī)：有助于貧血的診斷和分類； 2）血涂片：判斷貧血的性質(zhì)和類型； 3）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：反應骨髓造血功能和判斷貧血的療效； 4）骨髓細胞檢查：反應骨髓的增生程度。4)治療要點 1) 對因治療：最重要 2）對癥治療：輸血、吸氧、防治感染、加強營養(yǎng)支持治療等 3）藥物治療：根據(jù)貧血發(fā)病機制，合理使用抗貧血藥物 4）骨髓移植5、護理診斷活動無耐力 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量6、護理措施 （一）活動無耐力1）休息與活動 輕度貧血注意休息，避免過度勞累 中度貧血增加臥床休息時間，若脈搏100次/分，出現(xiàn)明顯心悸、氣促時應停止活動 重度貧血臥床休息，改變體位緩慢，防暈倒跌傷2）吸氧6、護理措施（二）營

9、養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1）飲食 高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，如需要補充造血原料： 缺鐵性貧血應食富含鐵質(zhì)食物，如動物肝臟、瘦肉等 巨幼細胞性貧血補葉酸、VitB12 溶血性貧血忌某些酸性食物藥物 惡性血液系統(tǒng)腫瘤化療后食欲極度下降時，給予流質(zhì)、低脂、易消化飲食。6、護理措施 （二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 2）輸血或成分輸血 輸血是治療貧血主要的對癥治療措施。 遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細胞 輸血前做好查對工作，控制輸血速度 嚴重貧血者，輸入速度應低于每小時1ml/kg，以防止心臟負荷過重而誘發(fā)心衰二、出血1、概念出血出血: 指機體指機體止血和凝血機止血和凝血機制障礙制障礙而引起而引起自發(fā)性

10、出血自發(fā)性出血或或輕微創(chuàng)傷后出血不易停輕微創(chuàng)傷后出血不易停止止的一種狀態(tài)。的一種狀態(tài)。2、病因及發(fā)病機制（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常（4）其他：毒蛇咬傷、水蛭咬傷、溶栓藥物過量等數(shù)目減少、功能異常毛細血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加 3 3、身體狀況、身體狀況 1 1）出血部位）出血部位皮膚皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑黏膜瘀點、紫癜、瘀斑內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血、（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血）血尿及陰道出血）顱內(nèi)出血，最嚴重顱內(nèi)出血，最嚴重，多危及生命，多危及生命血液病出血特點：多部位出血血液病出血特點：多部位出血皮下出血直徑皮下出血直徑 5mm3

11、 3、身體狀況、身體狀況 2 2）出血程度）出血程度輕輕度出血：度出血：500ml500ml，無明顯癥狀，無明顯癥狀中中度出血：度出血：5001000ml5001000ml， 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg 重重度出血：度出血：1000ml1000ml， 收縮壓收縮壓60mmHg60mmHg， 心率心率120120次次/ /分分3 3、伴隨癥狀、伴隨癥狀1 1）伴口腔黏膜血泡伴口腔黏膜血泡血小板血小板(PLT)(PLT)明顯減明顯減少，少，嚴重出血征兆嚴重出血征兆；2 2）伴嘔血和黑便）伴嘔血和黑便消化道出血消化道出血；3 3）伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，）伴視物模糊，呼吸急促，噴

12、射性嘔吐，頸項強直，昏迷頸項強直，昏迷顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血; ;4 4）伴淋巴結腫大及骨骼疼痛）伴淋巴結腫大及骨骼疼痛血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)惡性腫瘤；惡性腫瘤；5 5）伴頭暈、乏力、心悸、心動過速、血）伴頭暈、乏力、心悸、心動過速、血壓下降、大汗淋漓壓下降、大汗淋漓失血性休克。失血性休克。（四）輔助檢查血管異常和血小板異常性出血 出血時間延長 血小板計數(shù)減少 毛細血管脆性試驗陽性凝血時間延長凝血功能障礙性出血4、護理診斷1）有損傷的危險：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關2）恐懼 與反復出血或出血量大有關5、護理措施1 1）休息與活動：）休息與活動：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則出血

13、僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制；上無需限制；若若血小板計數(shù)血小板計數(shù)50 50 10109 9/L/L，應減少活動，應減少活動，增加臥床休息時間；增加臥床休息時間；嚴重出血嚴重出血或或血小板計數(shù)血小板計數(shù)20 20 10109 9/L/L者，者，必須必須絕對臥床絕對臥床休息，休息，此時應警惕腦出血。此時應警惕腦出血。 因活動時血壓因活動時血壓，血流加速，不利于止血，血流加速，不利于止血5、護理措施2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素（C、D）少渣軟食，禁食過硬、過于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷蘇打漱口水含漱過敏性紫癜者應避免過敏食物病例: 患者, 男, 50 歲

14、, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來, 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。5、護理措施3）病情觀察： 定時測血壓、心率，注意意識狀況。 觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量等。 突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，要警惕顱內(nèi)出血。 5、護理措施4）出血的預防與護理：、皮膚出血的預防與護理：重點在于避免人為的損傷而導致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整輕軟；避免肢體的碰撞或損傷；避免沐浴或清洗時水溫過高和用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；護理操作動作輕柔；減少注射或

15、穿刺次數(shù)；拔針后要延長按壓時間，必要時局部加壓包扎；注射或穿刺部位應交替使用。、口腔、牙齦出血的預防與護理：指導病人用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙；進食過程中要細嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時，可用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；牙齦出血時易引起口臭，可用1%過氧化氫液體漱口。、鼻出血的預防與護理：少量出血可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促進血管收縮達到止血；囑病人不要用手摳鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血；出現(xiàn)嚴重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術后定時用無菌液體石蠟滴入。關節(jié)腔出血或深部組織血腫預防

16、與護理：減少活動量，避免過度負重和易致創(chuàng)傷的運動；一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；關節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。、眼底及顱內(nèi)出血的預防與護理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應盡快讓病人臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好急救配合工作；顱內(nèi)出血的搶救配合與護理措施 立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 吸氧 迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜

17、滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血 頭置冰袋 觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化1、概念 感 染 血液病人由于骨髓病變導致白細胞成熟障礙，加之貧血、化療等因素造成營養(yǎng)不良，使機體抵抗力下降，易受病原微生物侵襲而發(fā)生的癥狀。 三、繼發(fā)感染感染與貧血、化療等因素有關成熟的白細胞數(shù)量或質(zhì)量異常受涼、進不潔飲食感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損組織受傷腫瘤細胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱因子2、病因與誘因1.感染的癥狀 2.伴隨癥狀 發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎，伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染，伴尿頻、

18、尿急和尿痛-泌尿系感染，伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥，伴肝、脾、淋巴結腫大多為白血病發(fā)熱！最常見部位以口腔、牙 齦、咽峽最常見血液病繼發(fā)感染特點:時間長，熱型不定，抗生素不理想。3、身體狀況4、輔助檢查血常規(guī)檢查 尿、便常規(guī) 影像學檢查 護理診斷 體溫過高 與感染有關5、護理診斷 臥床休息安靜舒適必要時吸氧補充營養(yǎng)及水份口腔護理皮膚、肛周及會陰部護理環(huán)境與心理護理降 溫6、護理措施 臥床休息，以減少機體的消耗，必要時可吸氧。 （1）休息 （2）降溫 高熱病人可予物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦浴；用藥降溫不宜過速，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。 （3）補充營養(yǎng)及水份 （4）口腔護理高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。忌生冷不潔飲食，多飲水每天至少2000ml以上；重癥及心衰病人需限制液體入量。用生理鹽水、1%過氧化氫、碳酸氫鈉或復方硼酸溶液交替漱口；口腔潰瘍涂冰硼散或