1、人工肩關節置換術全網發布：2011-06-23 20:30發表者：曹學偉（訪問人次：689）盡管人工肩關節置換術與人工髖、膝關節置換術在臨床上幾乎同時開始應用，但 無淪在實施數量及長期效果方面均不能與人工髖、膝關節置換術相媲美，其土要 原因是肩關節活動范圍大、患者對生活質量的要求高，而關節重建后的功能康復 水平很大程度取決于周圍軟組織的條件。 為避免并發癥及改善預后，仔細選擇適 應證、熟悉肩關節的解剖和力學機制、精確的重建技術都是非常重要的。1、假體類型與手術指征肩關節置換術包括人工肱骨頭置換術和人工全肩關節置換術。人工肱骨頭置換術適用于難以復位的粉碎性骨折 （Neer分類法中四部分骨折合并盂

2、肱關節脫位 者，肱骨頭解剖頸骨折或壓縮骨折范圍超過40 %者，以及高齡或重度 骨質疏松患者肱骨近端三塊以上粉碎性骨折）、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤；非 制約式人工全肩關節置換術適用于肱骨頭有嚴重病損，同時合并肩盂軟骨病損但 肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點無法重建時才考慮應用制 約式人工全肩關節置換術。目前，對盂肱 關節炎 的患者行人工肱骨頭還是全肩關節置換術仍存在爭議。一般來說，除肩盂骨量嚴重缺損，肩關節重度攣縮或肩袖缺損無法修補， 原發性或 繼發性骨關節炎、類風濕性關節炎、感染性關節炎（病情靜止12個月以上） 者外，應盡量選擇行全肩關節置換術。而 Charcot關節病患者

3、因缺乏保護性神 經反射而易使患肩過度使用，肩袖無法修補的肩袖關節病患者的肩盂要承受三角 肌一肩袖力耦失衡所產生的偏心負荷，產生“搖擺木馬”效應（rockinghorse effect），兩者均易導致肩盂假體松動，所以應行人工肱骨頭置換術。2、技術要點（確定患肩屬于攣縮型還）、肩袖功能檢查（決定行 ）、三角肌功、腋神經、肌皮神經和臂叢功）00 ）X線片上行模板測量，選 線片了解肱骨頭各方向上的骨術前病史采集及查體要注意以下幾點：患肩活動范圍 是不穩定型，以決定軟組織平衡重建的方式及預后（30 0外旋及出口位x攝腋位或MRI檢查。海灘椅”位（beach-chair肩袖修補及全肩關節置換術還是因肩袖

4、無法修補行肱骨頭置換術 能檢查（三角肌失神經支配是置換術的禁忌證 ） 能檢查（作為對照，以確定手術中神經是否受損 影像學檢查的著重點：應在外旋位 （30 0 40x線片了解肩盂的前后傾方向、有無骨P ositi on)，患擇肱骨假體型號；同時攝內旋、 贅，有無撞擊征和肩鎖關節炎； 量缺損及骨贅。必要時行CT 手術時取30。半坐臥式 “ 肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌間人路，向外側牽開三角肌，向內側牽 開聯合肌腱（或自喙突根部截骨，向下翻轉聯合肌腱），切斷部分喙肩韌帶（肩袖完整時可全部切斷），必要時切開胸大肌肌腱的上 1 / 2以便顯露。結扎穿行于肩胛下肌下1 / 3的旋肱后動脈，在肱二頭

5、肌肌腱內側約2cm處 切斷肩胛下肌肌腱和關節囊，外旋后伸展肩關節，清理肱骨頭骨贅，上臂緊貼側 胸壁屈肘90。并外旋上臂25。一30。（矯正肱骨頭后傾角），自岡上肌 止點近側按模板方向由前向后沿肱骨解剖頸截骨（作出頸干角）。在截骨面的中心偏外側，沿肱骨干軸線方向開槽，內收患肢，擴髓。插入試模，假體應完全 覆蓋截骨面，其側翼恰位于肱二頭肌肌腱溝后方約 12mm ，邊緣緊貼關節囊附 著點并略懸垂出肱骨矩。取出試模，顯露肩盂，切除盂唇（注意保護緊貼盂唇上方的肱二頭肌長頭腱）和肩盂軟骨，松解關節囊，在肩孟的解剖中心鉆孔， 將肩盂銼的中置芯插入孔內磨削至皮質下骨，根據假體固定方式不同行開槽 （龍骨固定）或

6、鉆孔（栓釘固定），安裝調試假體，充填骨水泥，置入假體。3、并發癥圍軟 更 脫%,38 %。術中可行前抽屜試驗和外展外旋患肩I 、肩關節不穩定 肩關節是人體活動范圍最大、也最不穩定的關節，其穩定性主要取決于周 組織、特別是肩袖的完整性。因此，手術中不但要將假體安放在合適位置， 重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會發生癥狀性肩關節半脫位或全 位以及肩峰下動力性撞擊征。據報告，術后不穩定的發生率為0 %22占所有全肩關節置換術并發癥的檢 查前方穩定性，行后抽屜試驗和前屈內旋患肩檢查后方穩定性，Sulcus試驗檢查下方穩定性。1 .前方不穩定以下因素與前方不穩定有關：肩盂和肱 骨假體的后傾角度之和

7、小于 350 450，三角肌前部功能障礙，肩胛下肌撕 裂，后方關節囊過緊。由于三角肌前部功能障礙會引起難以糾正的顯著性不穩， 故手術中應竭力 避免損傷三角肌。預防措施是經三角肌胸大肌入路時不要切斷 三角肌起點，顯 露過程中要時刻牢記腋神經的位置，避免發生損傷。臨床上， 除非合并肩袖撕裂或喙肩弓損傷，單純的假體后傾不足并不能導致明顯的不穩， 而單純肩胛下肌斷裂即會產生術后患肩前方不穩定。術者手術技術不佳、軟組織質量差、假體型號過大、術后理療不當被認為與此相關。此外，肱骨假體偏心距 （offset）也與肩胛下肌的功能與完整性有關，使用肩盂假體厚墊或大型號的肱 骨假體會增大偏置距，增加肩胛下肌縫合后

8、的張力，并可導致肩峰下結構性撞擊 征。后方關節囊過緊是引起前方不穩定的另一原因，內旋患肩時會迫使肱骨頭前移。因此，術中做后抽屜試驗時，若肱骨頭假體在肩盂上的滑動距離小于其直徑 的I / 2，應考慮松解后方關節囊。2 .后方不穩定后方不穩定最常見的原因是假體過度后傾。對慢性骨關節炎患者，外旋受限、腋位x線片提示肱骨頭半脫位，則表明后方肩盂有偏心性磨損。術前行雙側肩關節CT掃描能更清楚地顯示磨損程度，有助于術者正確定位肩盂的中心和銼磨方向。 較小的肩盂后方 缺損可通過銼低前方肩盂或縮小肱骨假體后傾角度來糾正，較大的缺損則需要選 用較大的假體或植骨來填補。陳舊性肩關節后脫位患者常繼發肩關節前方軟組織

9、 攣縮和后關節囊松弛，從而導致后方不穩。因此，對此類患者軟組織平衡的目標 是：外旋達到400，中立位時肱骨頭假體在肩盂上的滑動距離不超過其直徑的1 / 2 0松解前方軟組織至與后方結構平衡后， 選用大號假體使旋轉中心外 移可保證肩關節穩定性。適當地減少肱骨假體后傾，既使肱骨頭偏離了脫位方向， 又使假體內旋時偏置距增大，從而緊張后關節囊，提高肩關節的穩定性。若完成 上述操作后仍然存在后方不穩，可行后方關節囊緊縮術。近期，Namba等又提出動力性重建的概念，將岡下肌和小圓肌止點移位到肱骨近端后側，當上臂內 旋前屈時（后脫位的姿勢），肌腱被動性緊張防止脫位。此外，不慎切斷后方 肩袖和關節囊、肩盂假體

10、過小也能引起肩關節后方不穩。截骨時小心保護后方軟 組織，選用肩盂骨床所能承受的最大前后徑假體即可避免。3 .下方不穩定肱骨假體放置位置過低會引起三角肌和肩袖松弛，繼而導致肩關節下方不穩定和繼發性撞擊征。正常的肩關節，肱骨頭可向下移動的距離是肩盂高度的一半。由于肱骨假體被安置于髓腔內，其下移距離也不應超過這一范圍，否則不能維持正 常的組織張力。n 、肩袖損傷肩袖損傷的發生率為1 % 14 %,占全肩關節置換術常見并發癥發生率的第 二位。術后肱骨頭假體不斷上移提示岡上肌變薄、肩袖斷裂或強大的三角肌和力 弱的肩袖間力耦失衡。對于大多數術后有慢性肩袖損傷癥狀的患者，可進行嚴密觀察。非甾體類抗炎藥，熱敷

11、，加強三角肌、肩袖和肩胛帶肌的鍛煉常有效。只 有當患者癥狀顯著、出現明顯的功能障礙或術后發生急性外傷時才考慮手術治療。術中避免損傷肩袖的方法是：直視下使用骨刀行肱骨頭截骨術（至少對肱骨頭后方部分）；同時避免截骨過低或靠外（損傷上方肩袖），或肱骨頭后傾過大 時截骨（損傷后方肩袖）。若出現肩袖撕裂，應盡可能修補，術前存在撞擊征 表現時應同時行肩峰成形術，根據術中修補的情況決定康復進程。m、肩盂假體松動Cofield等報告全肩關節置換術后 10年，翻修率約11 %，而其中肩盂假體 松動是主要原因；Torchia等報告Neer型全肩關節置換術后平均隨訪12 .2年，肩盂松動率是5 .6 %0與假體貼合

12、的肩盂骨床能更好地傳導假體所承受的負荷，從而減少異常應力導致 的假體磨損或松動。沿肩盂解剖軸線使用帶中置芯的球面銼能減少刮除軟骨后手 動銼磨造成的反復調試和骨床歪斜，并改善肩盂的傾斜度。肩盂假體周圍的透亮帶與骨質疏松和骨床止血不佳有關，使用現代骨水泥 技術，38例患者中僅1例出現超過50 %骨水泥 一假體界面的透亮帶。脈沖式沖 洗、使用蘸有凝血酶的紗布或海棉徹底止血和置入假體后維持加壓是其技術要 點。IV、術中骨折術中骨折，主要是肋骨骨折，約占所有并發癥的2 %。類風濕性關節炎的 患者由于骨質疏松，發生率要高一些。仔細顯露和精確的假體置入技術是減少術中骨 折的關鍵。術中強力外旋上臂使肱骨頭脫位

13、易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脫位前必須徹底松解關節前方軟組織，并在肱骨頸處使用骨鉤(bone hook)協助脫位。外旋肩關節時，肱骨頭后方的骨贅抵在肩盂上也會防礙脫位；內旋 位插入鞋拔拉鉤(shoe horn)有助于切除骨贅，同時降低后關節囊的張力，利于牽拉肱骨頭以顯露肩盂。避免肩盂骨折的方法主要是正確定位肩盂的軸線， 形的骨關節炎患者中尤為重要：在正常的肩盂上， 面垂直，此中心點即在肩胛頸水平肩胛骨上下腳盂變關節140 。這在由于偏心磨損致肩 軸線通過肩盂中心并與(crura) 連線的中點，由于 它 不受骨關節炎的影響，且前關節囊松解后易于觸及，所以可作為術中定位的參考標志。V、術后活動范

14、圍受限肩關節置換術后應達到以下活動范圍：上舉 140。160。，上臂中立位外 旋40。60。，外展90。位、內旋70。，并可極度后伸。術后活動范 圍受限往往由于軟組織松解不夠或關節過度充填。手術時可通過松解軟組織增加活動范圍：肩胛下肌和前方關節囊冠狀面 “ Z ”字成形術有助于改善上臂中立位外旋；松解后下方關節囊可改善上舉 和上舉位旋轉；松解喙肱韌帶有助于增加前屈、 后伸和外旋；松解后方關節囊可 改善內旋、內收和上舉；在上述方法不見效時甚至可以松解胸大肌以增加外旋角 度。關節過度充填一方面是因為假體型號偏大，另一方面可能是假體的位置不 當所致。要重建正常肱骨頭高度，肱骨假體應比大結節高約5mm

15、 ，因此肱骨截骨面應緊貼岡上肌的止點內面，否則假體位置會偏高，使關節囊過度緊張而限制 上舉，并引起肱骨頭周圍肩袖肌腱在喙肩弓下發生頻繁撞擊。此外，假體在髓腔內必須處于中立位。假體擊入過深或截骨不當都會導致假體內翻，當前臂懸垂于身體一側時，肩關節被不協調填充并使得大結節異常突起，導致肩袖松弛、盂 肱關節不穩定和動力性撞擊征，影響肩關節功能。W、神經損傷：肩關節置換術后神經損傷的發生率較低，Lyn ch換術患者，共有18例發生神經損傷，其中13 (三角肌胸大肌間入路)過長、使用氨甲喋呤( 損傷的危險因素。他認為術中顯露時 ，上臂處于外展90。位或外旋和后伸位 會牽拉臂叢造成神經損傷。當然，避免神經

16、損傷的前提是熟悉肩關節解剖關系：腋神經在肩胛下肌下緣穿入四邊孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌離斷處與腋神經的 距離，利于保護腋神經；肌皮神經可在距喙突根部 5cm內進入喙肱肌，切斷喙 突后須避免過長游離聯合肌腱。VD、其他等回顧了 417例全肩關節置例為臂叢損傷。作者認為切口治療類風濕性關節炎)是發生異位骨化和感染的發生率分別為 24 %和0.8 %，其預防措施與其他關節置換 術相同；肩盂磨損和中心性移位是肱骨頭置換術特有的并發癥， 行全肩關節翻修 術即可消除癥狀。關鍵詞】?肩關節置換；肱骨近端復雜 骨折；護理復雜的肱骨近端移位性骨折，無論伴或不伴 脫位，保守治療或切開復位內固定的治療效果都不盡如人

17、意人工肩關節置換術主要患者解除肩關節疼痛，恢復其功能，穩定關節1。我科于 2007年4月至2009年4月對收治的7例肱骨近端復雜性骨折患者行肩關節置換術，術術后經過精心的治療和護理,均康復出院。現將護理體會報告如下。1臨床資料1.1般資料2007 年4月至2009年4月東陽市人民醫院骨科共收治肱骨近端復雜性骨折的患者7例，男4例，女3例，年齡4568歲。其中5例為Neer三部分骨折，2例為四部分骨折。所用假體均為單極骨 水泥型假體。1.2方法肱骨近端復雜性骨折和（或）合并脫位、肱骨頭 解剖頸骨折或壓縮性骨折范圍超過40%者、粉碎移位嚴重而無法重建的肱骨近端骨折、高齡或重度骨質疏松患者切開復位內

18、固定也很難達到足夠的穩定性來進行早期功能鍛煉者，以及不愈合、畸形愈合晚期出現肱骨頭缺血壞死并發癥，人工肩關節置換是有效方法。肱骨近端骨折的人工肩關節置換，絕為半肩置換，即肱骨頭置換，一般無需進行關節盂的置換。只有在合并肩關節退行性變、關節盂磨 損或發育不良等特殊情況下才考慮全肩置換。2術前護理2. 1心理 護理 由于意外 創傷 及疼痛使患者承受著 精神 和肉體上的痛苦，當了解 到 手術 能恢復關節功能、解除疼痛后，多數患者都希望盡快手術。 但由于手術費用高及術后可能發生一些并發癥，患者存在煩躁、焦慮、恐懼等心理問題。對此我們采取還讓患者了解到了相應的心理護理措施。 在耐心向患者介紹有關肩關節置

19、換的知識的同時, 肩關節置換是一項 成熟 的現代技術，調動其積極的心理因素， 提高 情緒，主觀能動地參 與康復鍛煉，提高手術效果。同時做好家屬的工作，讓家屬多關心、鼓勵患者，和醫護人員 相互協同，做好治療與護理工作。2.2術前準備做好患者的術前常規檢查，做好術野的清潔準備工作。指導患者床上大小便，并強調其重要性，使患者能夠主動配合訓練，為緩解術后不適，促進早日康復做好 準備。3術后護理3.1術后觀察手術一般采用全麻，患者回病房給予平臥位、吸氧,監測生命體征的變化，有變化時及時向醫生匯報處理。密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺、運動及末梢。及早發現 血管、神經 的損傷。固定好切口引流管，保持 引

20、流管的通暢，觀 察引流液的顏色、量及 性狀，觀察切口有無滲血情況。3.2預防假體脫位及切口感染（1）為增加關節的穩定性，尤其是在術后 3周睡覺時以防患肢 需要 戴繃帶懸掛固定于胸壁， 最好可以在上臂底下墊一些諸如毛巾之類的東西,止局部組織因神經營養差、血運障礙而致死,種方法有效地減少了活動性出血及滲液，也可防止手臂下滑。 在此期間，不要拿起任何一樣比一杯 咖啡 還重的東西，以防止活動不當而致的假體松脫。（2）切口感染是肩關節假體置換術后最嚴重的并發癥，可導致關節置換失敗。因此，預防感染尤為重要。術前注意休息，積蓄體力提高機體的應激能力；合理進食，增強 體質，提高抗感染能力；及時防治 牙齦、甲溝

21、炎等原發病灶；嚴格執行 消毒 隔離 制度，杜絕醫院性感染的發生。 正確及時應用 抗生素，嚴格 無菌操作，術后加強護理，預防并發癥的發生。3.3功能鍛煉為防止假體長期制動導致功能減退，在病情允許的情況下，功能鍛煉開始愈早，康復所需時間就愈少。早期功能鍛煉可防止術后黏連，促進功能的恢復。在患者康復治療過程中，需認真與患者做好溝通，使患者了解并配合各種康復治療的措施，嚴格按照指定的步驟循序漸進地進行功能康復，一般康復分為三階段。3.3.1第一階段 被動的輔助 練習，術后當天即可開始。首先是鐘擺活動練習、臥位的輔助下前屈上舉練習以及被動外旋練習。活動度應嚴格限制在術中記錄的活動范圍之內。此階段禁止患側

22、肩關節周圍肌肉的主動收縮。若患者一般狀況良好、傷口滲血少、引流通暢，可在理療師的指導下開始被動活動肩關節，可教患者做鐘擺訓練。5下/次,3次/d。做完運動后要用 冰袋冷敷 傷口周圍，以達到消腫止痛的 作用。應注意此階段的練習皆為健側輔助下的被動活動。術后46周可做三角肌的等長收縮（不產生關節活動，促進肌張力增高），防止肩部廢用性肌萎縮。逐漸增加肩關節的活動度，每周可增 加 510 。332第二階段 術后6周若在X線片上存在大小結節愈合的證據，則可開始第（肌肉抵抗力進行的收階段的康復練習。練習主要涉及早期的主動活動練習、抗阻力練習 縮）以及牽引練習。首先進行仰臥位的主動前屈上舉練習，另外可利用彈性繃帶或拉力器 可進行內旋和外旋的肌肉鍛煉。同時開展患肩的牽拉鍛煉，說要針對前屈上舉、外旋及內旋、內收等活動，其目的是恢復患側肩關節的活動度。術后7周開始抗自身重力為主動活動肩關 節，肩關節向各方向全范圍活動，進行日常生活的訓練。此階段以主動活動為主，自我 牽拉關節以增加關節的活動范圍。333第三階段術后3個月后開始第三階段的康復鍛煉。鍛煉主要是在保證患肩關節恢復良好的