1、 2019GOLD指南更新及對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)指南更新及對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)南醫(yī)大二附院呼吸科南醫(yī)大二附院呼吸科沈紅沈紅n慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球倡慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球倡議（議（GOLD）2019版于版于2018年年11月月7日發(fā)布日發(fā)布nGOLD 2019從從“起始治療起始治療”和和“隨訪治療隨訪治療”兩個(gè)角度，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療路徑兩個(gè)角度，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療路徑進(jìn)行了更為詳盡和明確的推薦，并納入血進(jìn)行了更為詳盡和明確的推薦，并納入血嗜酸嗜酸細(xì)胞細(xì)胞作為指導(dǎo)作為指導(dǎo)ICS臨床應(yīng)用的生物標(biāo)志物。臨床應(yīng)用的生物標(biāo)志物。2019版版GOLD 慢阻肺報(bào)告發(fā)布慢阻肺報(bào)告

2、發(fā)布GOLD 2019 Report: Chapters1.Definition and Overview2.Diagnosis and Initial Assessment3.Evidence Supporting Prevention & Maintenance Therapy4.Management of Stable COPD5.Management of Exacerbations6.COPD and Comorbiditiesn 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD定義COPD是一種常見的、可

3、以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限癥狀和氣流受限，原因是氣道和或肺泡異常，通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。COPD定義更新定義更新越來越多的證據(jù)表明，在許多發(fā)展中國(guó)家，烹飪時(shí)室內(nèi)現(xiàn)代和傳統(tǒng)生物燃料的暴露可能會(huì)使婦女易患慢阻肺。在發(fā)展中國(guó)家，貧窮始終與氣流受限相關(guān)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)與罹患慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有證據(jù)表明，與HIV陰性的對(duì)照個(gè)體相比，HIV感染者罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)更高（11項(xiàng)研究，匯總的比值比1.14, 95% CI 1.05,1.25）。nGOLD 2019n臨床癥狀Chronic and progressive dyspneaCou

4、ghSputum productionWheezing and chest tightnessOthers including fatigue, weight loss, anorexia, syncope, rib fractures, ankle swelling, depression, anxiety.體檢1.視診及觸診視診及觸診 胸廓前后徑增大，胸廓前后徑增大，(桶桶狀胸狀胸) 觸覺語(yǔ)顫減弱。觸覺語(yǔ)顫減弱。2叩診叩診 肺部過清音，心濁音界肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音縮小，肺下界和肝濁音界下降。界下降。3聽診聽診 兩肺呼吸音減弱兩肺呼吸音減弱,呼氣延呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及

5、干長(zhǎng)，部分患者可聞及干性羅音和性羅音和 (或或)濕性羅音濕性羅音診斷和初步判斷診斷和初步判斷n 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease肺功能肺功能n 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease吸入支氣管擴(kuò)張劑后吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70支氣管舒張劑之后支氣管舒張劑之后年青人漏診（年青人漏診（45歲），老年人過診。歲），老年人過診。LLN也不可取。也不可取。=2Assement of symtomscu

6、tpoint 10慢阻肺綜合評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估ABCDn 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseABCD 評(píng)估評(píng)估n舉例舉例兩個(gè)患者兩個(gè)患者:他們他們FEV1 30% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值CAT 18但是但是, 一位在過去一年一位在過去一年0 次發(fā)作，而另一位次發(fā)作，而另一位3 次次. 以前均歸為以前均歸為GOLD D. 新的分類中新的分類中, 過去一年過去一年3次發(fā)作的分為次發(fā)作的分為GOLD grade 4, group D.另一位沒有發(fā)作的患者為另一位沒有發(fā)作的患者為GOLD grade 4, group B. n

7、2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease鑒別診斷u哮喘u左心衰u支氣管擴(kuò)張癥u結(jié)核u閉塞性細(xì)支氣管炎u(yù)DPB治療/預(yù)防-戒煙關(guān)鍵措施藥物戒煙 尼古丁替代、伐尼克蘭、安非他酮、去甲替林等戒煙“5A” ：ASK、ADVICE、ASSESS、ASSIST、ARRANGE穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療n 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑u吸入用支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD

8、癥狀的核心，通常規(guī)律用藥（A類證據(jù)）u規(guī)律和按需使用SABA或SAMA緩解癥狀，改善肺功能（A類證據(jù)）u在緩解癥狀或改善肺功能方面，SABA與SAMA聯(lián)合優(yōu)于其中一種單一藥物（A類證據(jù)）uLABA和LAMA聯(lián)合顯著緩解呼吸困難、改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（A類證據(jù)）u同LABA相比 ，LAMA能更好地減少急性加重（A類證據(jù)） 、減少住院（B類證據(jù)）穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑u在緩解癥狀或改善肺功能方面， LABA和LAMA聯(lián)合優(yōu)于其中單一一種藥物（A類證據(jù)）u在減少急性加重方面， LABA和LAMA聯(lián)合優(yōu)于其中單一一種藥物或ICS/LABA （B類證據(jù)）u噻

9、托溴銨增強(qiáng)肺康復(fù)效果，增加運(yùn)動(dòng)耐力（B類證據(jù)）u茶堿有輕度支氣管擴(kuò)張作用（A類證據(jù)） ，可輕度改善癥狀（B類證據(jù)）有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑和單用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑是否能預(yù)防慢阻肺急性加重結(jié)論不一結(jié)論不一 有研究，對(duì)于有急性加重病史 COPD 患者，相比單用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療對(duì)于預(yù)防 COPD 急性加重更有效。 有研究，相比單用 LAMA，LABA/LAMA 聯(lián)合治療并不能像預(yù)期的那樣有效減少 COPD 患者急性加重發(fā)生。有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有急性加重病史 COPD 患者，相比 ICS/LABA 聯(lián)合治療，LABA/

10、LAMA 能更有效減少 COPD 急性加重的發(fā)生。針對(duì)血嗜酸細(xì)胞增高、急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（既往一年中2次急性加重和/或1次住院）人群的研究證實(shí)，ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上減少了急性加重（Lipson et al. 2018）中度慢阻肺患者，與單獨(dú)使用維蘭特羅相比，ICS聯(lián)合維蘭特羅可使FEV1下降更慢。（Calverley et al. 2018）穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-激素激素吸入激素在改善肺功能和健康狀況、減少中重度COPD急性加重方面，ICS/LABA優(yōu)于ICS或LABA （A類證據(jù)） 同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三聯(lián)藥物更好地緩解

11、癥狀、改善肺功能和健康狀況（A類證據(jù)） 、減少急性加重（B類證據(jù)） 。規(guī)律吸入激素增加罹患肺炎風(fēng)險(xiǎn)，尤其是危重病人（A類證據(jù)） 口服激素長(zhǎng)期口服激素存在多種副作用（A類證據(jù)） ，患者不獲益（C類證據(jù)） 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4 4抑制劑抑制劑( (PDE4抑制劑，抑制劑，羅氟司特羅氟司特) )作用：通過抑制細(xì)胞內(nèi)作用：通過抑制細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP分解而降低炎癥分解而降低炎癥, ,沒有直接的氣沒有直接的氣道擴(kuò)張作用道擴(kuò)張作用u 適用于重度和極重度適用于重度和極重度COPDCOPD；先前有急性發(fā)作使用全身激；先前有急性發(fā)作使用全身激素素u副作用：多于吸入激素，常見腹瀉、惡心、食欲下降、體副作用：多

12、于吸入激素，常見腹瀉、惡心、食欲下降、體重下降、睡眠障礙、頭痛等，慎用于抑郁的患者重下降、睡眠障礙、頭痛等，慎用于抑郁的患者穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-PDE4抑制劑抑制劑存在慢性支氣管炎、重度或極重度COPD和急性加重病史的COPD患者PDE4抑制劑改善肺功能，減少中重度急性加重（A類證據(jù)）采用固定劑量ICS/LABA的患者，PDE4抑制劑改善肺功能，減少急性加重（A類證據(jù)）穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-其它抗炎治療其它抗炎治療抗生素一年中，長(zhǎng)期服用阿齊霉素、紅霉素減少急性加重（A類證據(jù)）阿齊霉素治療增加細(xì)菌耐藥（A類證據(jù)） 、聽力損害（B類證據(jù)）化痰/抗氧化規(guī)律服用NAC或羧甲司坦減少特

13、定人群急性加重風(fēng)險(xiǎn)（B類證據(jù)）其它 辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A類證據(jù)），對(duì)有心血管疾病和代謝疾病適應(yīng)癥可能受益（C類證據(jù)）白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD治療方面未進(jìn)行充分驗(yàn)證。穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療治療-其它其它靜脈補(bǔ)充-1 抗胰蛋白酶可能延緩肺氣腫發(fā)生（B類證據(jù)）無證據(jù)顯示，鎮(zhèn)咳藥對(duì)COPD有獲益（C類證據(jù)）血管擴(kuò)張劑不能改善預(yù)后，影響氧合（B類證據(jù)）疫苗免疫疫苗免疫通過系統(tǒng)綜述納入12項(xiàng)慢阻肺患者注射疫苗的隨機(jī)研究，結(jié)果顯示注射用多價(jià)肺炎球菌疫苗顯著降低社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。疫苗免疫能夠降低慢阻肺急性加重的可能性中等質(zhì)量的證據(jù)提示慢阻肺患者接種肺炎球菌疫苗能夠獲益?，F(xiàn)有證據(jù)尚不足以比較不

14、同類型肺炎球菌疫苗的差異流感疫苗，肺炎球菌疫苗： PCV13、PPSV23nCOPD診斷、管COPD治療目標(biāo)治療目標(biāo)n阻止疾病進(jìn)程n防治急性加重n降低死亡率n減少癥狀n緩解癥狀n提高運(yùn)動(dòng)耐力n改善健康狀態(tài)n降低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定期慢阻肺的管理穩(wěn)定期慢阻肺的管理GOLD2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細(xì)化為初初始治療，管理循始治療，管理循環(huán)，后續(xù)隨訪。環(huán)，后續(xù)隨訪。n之前版本初始治療初始治療治療治療循環(huán)循環(huán)隨訪治療隨訪治療GOLD 2019提供了另一條獨(dú)立的隨訪治療路徑，依舊提供了另一條獨(dú)立的隨訪治療路徑，依舊是通過癥狀和急性加重評(píng)估管理，但是通過癥狀和急性加重評(píng)估管理，但藥物推薦不再基藥物推薦不再基于患

15、者在診斷時(shí)的于患者在診斷時(shí)的GOLD分組分組；隨訪治療的推薦旨在提升接受維持治療患者的管理水隨訪治療的推薦旨在提升接受維持治療患者的管理水平，無論是在開始起始治療后的初期還是隨訪多年之平，無論是在開始起始治療后的初期還是隨訪多年之后后采用外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)作為指導(dǎo)應(yīng)用采用外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)作為指導(dǎo)應(yīng)用ICS預(yù)防急性預(yù)防急性加重的生物標(biāo)志物加重的生物標(biāo)志物。后續(xù)隨訪后續(xù)隨訪治療治療n 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasen急性發(fā)作急性發(fā)作如果患者使用如果患者使用LABA/LAMA/ICS 仍然有急性發(fā)作，仍然有急性

16、發(fā)作，可考慮一下可考慮一下: 增加羅氟司特增加羅氟司特. 患者患者FEV1 50% 預(yù)計(jì)值，慢性支氣管預(yù)計(jì)值，慢性支氣管炎，尤其前一年因急性發(fā)作住院一次炎，尤其前一年因急性發(fā)作住院一次. 增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物.很很好的證據(jù)顯示阿奇霉素的使好的證據(jù)顯示阿奇霉素的使用，特別是用，特別是那些現(xiàn)在不那些現(xiàn)在不吸煙的人吸煙的人. 但決策但決策時(shí)也必須考時(shí)也必須考慮耐藥的問題慮耐藥的問題.停用停用 ICS.如果有不良反應(yīng)如果有不良反應(yīng)(如肺炎如肺炎)或報(bào)告療效不佳或報(bào)告療效不佳. 但是但是, 血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù) 300 cells /L決定患者在停用決定患者在停用ICS有急性發(fā)作

17、可能性極高，隨后密切隨訪急性發(fā)作有急性發(fā)作可能性極高，隨后密切隨訪急性發(fā)作復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。隨訪治療隨訪治療隨訪治療隨訪治療應(yīng)當(dāng)隨時(shí)評(píng)估升級(jí)治療的反饋，在缺乏臨床獲益和應(yīng)當(dāng)隨時(shí)評(píng)估升級(jí)治療的反饋，在缺乏臨床獲益和/或或出現(xiàn)副作用時(shí)可能也需考慮降級(jí)治療。出現(xiàn)副作用時(shí)可能也需考慮降級(jí)治療。對(duì)于在接受治療后癥狀緩解、可能僅需較少藥物即可對(duì)于在接受治療后癥狀緩解、可能僅需較少藥物即可控制病情的慢阻肺患者，也可以考慮降級(jí)治療?？刂撇∏榈穆璺位颊?，也可以考慮降級(jí)治療。對(duì)于調(diào)整了治療方案的患者，尤其是降級(jí)治療的，應(yīng)對(duì)于調(diào)整了治療方案的患者，尤其是降級(jí)治療的，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。該進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。我們完全

18、清楚升級(jí)治療尚未被系統(tǒng)性地驗(yàn)證，降級(jí)治我們完全清楚升級(jí)治療尚未被系統(tǒng)性地驗(yàn)證，降級(jí)治療的研究有限且僅限于療的研究有限且僅限于ICS。Management of exacerbationnDefinition : an acute worsening of respiratory symptoms that result addition therapy輕度：僅需要短效支氣管擴(kuò)張劑治療中度：需要短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療；重度：患者需要住院或者至急診就診；重度急性加重還可能伴隨急性呼吸衰竭。Antibiotic therapy急性發(fā)作的可以是病毒感染或細(xì)菌感染通常病情更嚴(yán)

19、重，需要住院治療療程 5-7天首選經(jīng)驗(yàn)性治療：氨芐西林/克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素頻繁發(fā)作患者：G-,耐藥菌Management of exacerbationManagement of exacerbation糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素縮短住院的時(shí)間，提高縮短住院的時(shí)間，提高FEV1，提高治療成，提高治療成 功率功率推薦強(qiáng)的松推薦強(qiáng)的松40mg 5d口服和靜脈作用效果一致口服和靜脈作用效果一致有些急性發(fā)作病人也可使用霧化布地奈德治有些急性發(fā)作病人也可使用霧化布地奈德治療療茶堿類不推薦，副作用多（茶堿類不推薦，副作用多（B類證據(jù)）類證據(jù)） 。增加通氣量、改善CO2潴留呼吸興奮劑呼吸興奮劑n機(jī)械通氣機(jī)械通氣n無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣n有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣n無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（NIVNIV）是）是COPDCOPD合并急性呼吸衰竭首選通氣模合并急性呼吸衰竭首選通氣模式（式（A A類證據(jù)）類證據(jù)） 。n如果沒有絕對(duì)禁忌癥，如果沒有絕對(duì)禁忌癥，COPDCOPD合并呼衰首選合并呼衰首選NIVNIV，是因?yàn)椋且驗(yàn)榭梢愿纳茪怏w交換、減少呼吸做功，減少氣管插管，縮可以改善氣體交換、減少呼吸做功，減少氣管插管，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)壽命（短住院時(shí)間