1、傷口造口護(hù)理【操作指引】項(xiàng)目?jī)?nèi)谷(技術(shù)操作要求)評(píng)估1、環(huán)境評(píng)估 清潔、寬敞、明亮，室溫2426 C,符合操作要求，保護(hù)患兒隱私。2、患兒評(píng)估 了解患兒得病情、意識(shí)、手術(shù)方式與手術(shù)切口周圍皮膚組織有無(wú)異常,手術(shù)傷口愈合情況，患兒合作程度及造口情況。準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備 換藥包(換藥碗2個(gè)、鉗子2把、紗布、棉球)、生理鹽水、絡(luò)合碘或75刷精、敷料、傷口外用藥物 (過(guò)氧化氫溶液、莫匹羅星軟膏等 )、無(wú)菌手套、合適得造口袋(一件式或兩件式)1套、紗布、棉簽、彎盤、濕紙巾 1包、鈍頭剪刀1把、造口尺、一次性墊巾、造Et助品(防漏膏、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、腰帶、碳片等)，備屏風(fēng)或拉囪市。2、操作者準(zhǔn)備 著

2、裝干凈整潔，精神上&滿，了解患兒傷口造口得性質(zhì)，流動(dòng)水下七步洗 手法洗手。實(shí)施1、準(zhǔn)備工作(1)再次核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)患兒身份：床頭牌與腕帶標(biāo)識(shí)。(2)與年長(zhǎng)兒或家長(zhǎng)溝通，告知造口護(hù)理得目得及配合方法，取得年長(zhǎng)兒及家長(zhǎng)得配合。年幼兒需家長(zhǎng)或另一護(hù)理人員協(xié)助擺好體位。(3)再次查對(duì)。2、手術(shù)早期傷口護(hù)理(1)調(diào)節(jié)室溫，遮擋患兒，協(xié)助患兒取相應(yīng)得體位，暴露手木部位。(2)打開(kāi)換藥包，戴無(wú)菌手套，換藥碗內(nèi)盛棉球數(shù)個(gè)，協(xié)助者分別倒入消毒液與生理鹽水。(3)用無(wú)菌生理鹽水棉球從傷口中心向周圍清洗傷口2次，再用消毒棉球從傷口中心向周圍消毒2次。(4)傷口周圍皮膚發(fā)紅或有分泌物，遵醫(yī)囑用藥。(5)置輻射

3、保暖臺(tái)得患兒可暴露傷口，年長(zhǎng)兒需選擇合適得敷料覆蓋傷口，用膠布粘貼固定。3、手術(shù)早期造口護(hù)理(1)觀察造口血運(yùn)及啟尢排便。(2)用無(wú)菌生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚，用紗布或棉簽拭干。 用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋造口以保持造口濕潤(rùn)。(4)造口周圍皮膚涂皮膚保護(hù)膜。4、手術(shù)后期造口護(hù)理(1)拉窗簾,遮擋患兒，協(xié)助其采取舒適體位,戴手套,鋪墊巾,置彎盤。(2)剝除造口袋，一手輕按腹部，一手將造底板由上向下緩慢移除，觀察排泄物得性狀。(3)清潔造口 ：用生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚,但切不可用酒精、碘酒或雙氧水等強(qiáng)刺激性液體進(jìn)行清洗。(4)用紗布或紙巾拭干皮膚。(5)用測(cè)量板測(cè)量造口大

4、小、形狀，繪線做記號(hào)，沿記號(hào)修剪底盤。(6)將底盤對(duì)準(zhǔn)造口 ，檢查開(kāi)口大小就是否合適。(7)撕去底板彳#剝離紙，拉平造口周圍皮膚，按照造口位置自上而下粘貼底板，用手均勻按壓13分鐘。(8)自卜往上緊密粘貼造口袋，夾好造口袋下端開(kāi)口 ，確認(rèn)粘貼牢固。(9)操作中根據(jù)造周圍皮膚情況正確使用造口輔助用品，如皮膚保護(hù)膜、防漏膏、造口護(hù)膚粉等。評(píng)價(jià)1、操作輕柔、熟練，年長(zhǎng)兒或家長(zhǎng)知曉護(hù)士告知注意事項(xiàng) ，年幼兒能耐受操作。2、操作規(guī)范，符合無(wú)菌技術(shù)、安全、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。3、造口袋粘貼平、緊，造口血運(yùn)好，患兒舒適。【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)】(一)概述腸造口就是指因治療需要 ，把一段腸管拉出腹腔，并將開(kāi)口縫合于腹壁以排泄

5、糞便或尿 液。腸造口術(shù)就是外科常施行得手術(shù)之一，既就是挽救患者生命得需要，也就是改善患者生活質(zhì)量得手段。腸造口術(shù)根據(jù)目得分為排泄糞便得腸造口術(shù)(即人工肛門)與排泄尿液得腸造口術(shù)(即尿路造口)。根據(jù)造口腸段分為回腸造口術(shù)與結(jié)腸造口術(shù)(包括盲腸造口術(shù)、升結(jié)腸造術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、降結(jié)腸造口術(shù)與乙狀結(jié)腸造口術(shù))。腸造口護(hù)理得目得在于改善并提升患者生活質(zhì)量，腸粘膜出血等。因此護(hù)理人員應(yīng)具備腸造口護(hù)理得專業(yè)知識(shí)及技術(shù)，正確選用造口用具，有效預(yù)防并妥善處理各種并發(fā)癥。(二)適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證 所有腸造口術(shù)后患兒。(三)注意事項(xiàng)1 .操作車5柔，注意避免出血、損傷皮膚及引起患兒疼痛等。2 .清洗傷口用溫

6、生理鹽水或?qū)θ梭w組織無(wú)毒性得消毒液。3 .根據(jù)傷口滲出得情況確定傷口換藥得頻率，換藥動(dòng)彳輕柔，保護(hù)健康組織，注意保暖及保護(hù)患兒隱私。4 .護(hù)理過(guò)程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。5 .盡量減少頻繁揭除造口袋，23天更換一次，出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換。6 .更換造口袋時(shí)，一定要輕柔緩慢得撕下，切忌用力，動(dòng)作太快。7 .粘貼造口袋時(shí)要保持皮膚干燥。8 .保持造口袋底盤與造口之間得空隙在合適范圍(12mm)9 .觀察造口處血運(yùn)及周圍皮膚情況 ，觀察排出物得顏色、量、性狀及氣味，并做好記錄。10 .及時(shí)觀察、正確處理造口并發(fā)癥。(四)相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理11 刺激性皮炎12 )臨床表現(xiàn)：主要就是由于排

7、泄物長(zhǎng)期反復(fù)刺激使造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅、腫、潰爛。(2) 預(yù)防要點(diǎn)：造口治療師于手術(shù)前提供理想得造口定位，減少因造位置選擇不佳給造口護(hù)理帶來(lái)得困擾，應(yīng)避開(kāi)瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、骼骨、恥骨、手術(shù)切口、有慢性皮 膚病等部位。注意患兒體位，針對(duì)腹部凹陷不平之處，可用防漏膏或防漏條進(jìn)行填補(bǔ)。根據(jù)造口類型及狀況選擇合適得造口用具。根據(jù)造口得大小及形狀來(lái)裁剪底盤，底盤口徑比腸造口大12mm可。23天更換一次造口袋，出現(xiàn)滲漏時(shí)及時(shí)更換。(3)處理要點(diǎn)：檢查并去除刺激源。造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅腫，選擇生理鹽水或溫水進(jìn)行清洗，擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻，再涂皮膚保護(hù)膜，最后粘貼造口袋。如皮膚出現(xiàn)潰

8、爛，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理，再粘貼造口袋。2、過(guò)敏性皮炎(1)臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚紅斑及水皰 ，皮疹得部位僅限于變應(yīng)原接觸部位；年長(zhǎng)兒自覺(jué)受累皮膚瘙癢及燒灼感。(2)預(yù)防要點(diǎn)：評(píng)估患兒得體質(zhì)情況，針對(duì)某些特異體質(zhì)患者，在術(shù)前做皮膚過(guò)敏測(cè)試： 即將各種品牌得底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上，評(píng)估患者皮膚就是否有紅、腫、癢、燒灼感或其她過(guò)敏反應(yīng)，選擇其中兩種最適合得底盤交替使用。若對(duì)任何品牌得造口底盤都過(guò)敏，則建議兩種處理方式：第一，可先貼水膠體敷料保護(hù)皮膚后 ，再貼造口底盤；第二，如 為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者 ，大便成形且有規(guī)律時(shí)可選擇結(jié)腸灌洗 ，不需粘貼造口袋。

9、如對(duì)含乙醇得防漏膏、皮膚保護(hù)膜等過(guò)敏 ，改用非乙醇產(chǎn)品。如對(duì)腰帶、造口腹帶過(guò)敏，建議在腰帶、造口腹帶內(nèi)墊上棉質(zhì)得手帕或毛巾 ，隔絕與皮膚得接觸及減少摩擦。(3)處理要點(diǎn)：根據(jù)皮膚測(cè)試結(jié)果更換另一系列造口用品。洗凈擦干后，根據(jù)醫(yī)囑使用類固醇藥物涂于皮膚上，10分鐘后用溫水洗凈擦干，再按刺激性皮炎得處理。若情況無(wú) 改善者，請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診。3、念珠菌感染(1)臨床表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢，然后會(huì)出現(xiàn)白色疹子得膿皰及界限清楚得皮膚紅斑皮膚奇癢無(wú)比。(2)預(yù)防要點(diǎn)：根據(jù)患兒造口情況，選擇合適得造用品。 定期更換造口袋，回腸造 口 35天更換，結(jié)腸造口 57天更換。如造口底盤滲漏，及時(shí)更換。造口周圍皮膚

10、若有 毛發(fā)時(shí)，需用剪刀剪除毛發(fā)，不可用剃刀剔除。(3)處理要點(diǎn)：重新評(píng)估患者得造底盤選擇就是否適當(dāng)，以免周圍皮膚受到排泄物污染。洗凈擦干后，遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上，10分鐘后用溫水洗凈、 擦干，再粘貼造口袋。抗真菌藥物需持續(xù) 23周，勿中途停藥，以免影響治療效果。4、機(jī)械性皮膚損傷(1)臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚表層被撕開(kāi)，可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛。(2)預(yù)防要點(diǎn)：患者造口周圍皮膚水腫或脆弱時(shí)，預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜，盡量選擇粘性較低得造口底盤。若底盤粘貼過(guò)緊，不易去除時(shí)，則先用濕紗布濕敷幾分鐘或使用皮膚剝 離劑后再去除(3)處理要點(diǎn)：重新評(píng)估造口護(hù)理技巧，去除造口袋或清洗造口周圍皮膚時(shí)，動(dòng)作

11、要輕柔。如造口周圍皮膚發(fā)紅、疼痛，洗凈擦干后撒適量造口護(hù)膚粉并抹勻，再涂皮膚保護(hù)膜。如造口周圍皮膚出現(xiàn)破潰，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、 泡沫等傷口敷料處理后，再粘貼造 口袋。5、粘膜移位(1)臨床表現(xiàn)：腸黏膜移位至造口周圍皮膚生長(zhǎng)。(2)預(yù)防要點(diǎn)：手術(shù)時(shí)須將造口縫于真皮層 ，而不能只縫于表皮。選擇柔軟、尺寸合 適得造口底盤，以免造口邊緣受壓引起黏膜移位。(3)處理要點(diǎn)：更換造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免加重造口損傷。重新度量造得外形 及尺寸，底盤口徑比腸造口直徑大12mn可。較小得黏膜移位可使用造口護(hù)膚粉，嚴(yán)重 者可使用藻酸鹽敷料，外涂防漏膏，再粘貼造口袋。6、皮膚黏膜分離(1)臨床表現(xiàn)：造口處得腸

12、粘膜與腹壁皮膚得縫合處出現(xiàn)分離。(2)預(yù)防要點(diǎn)：及時(shí)處理造口局部缺血壞死癥狀。不宜過(guò)早拆除造口黏膜縫合處得縫線，拆線時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定，一般為10天左右。(3)處理要點(diǎn)：逐步清除局部得黃色腐肉或壞死組織。用棉簽輕探分離得深度，根據(jù)分離得深度來(lái)選擇傷口敷料填塞。分離部分表淺，滲液少宜選用造口護(hù)膚粉后再用防漏膏遮擋，再粘貼造口袋；分離部分較深，滲液多宜選用藻酸鹽類敷料填塞后再用防漏膏遮擋，再粘貼造口袋。一般23天更換分離處敷料1次，直至分離處完全愈合。 分離處愈合后要指 導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。7、肉芽腫(1)臨床表現(xiàn)：肉芽腫為良性組織，呈紅色顆粒狀，觸之易出血，通常發(fā)生于黏膜與皮膚接 觸處，

13、圍繞著造口得邊緣生長(zhǎng)。(2)預(yù)防要點(diǎn)：按時(shí)拆除造口周圍縫線。選擇合適得造口用品，避免因堅(jiān)硬造口物品(如底盤)刺激造口邊緣而產(chǎn)生肉芽增生。(3)處理要點(diǎn)：檢查造口周圍就是否有縫線仍未脫落，及時(shí)拆除造口縫線。正確測(cè)量造口大小，底盤裁剪口徑比造口直徑大12mm較小得肉芽用硝酸銀點(diǎn)灼，使其變白后轉(zhuǎn)黑，最后壞死脫落；較大肉芽腫可能需要電灼。8、腸黏膜出血(1)臨床表現(xiàn)：腸黏膜上有血液流出。(2)預(yù)防要點(diǎn)：造口袋內(nèi)放入適量空氣與油劑(液狀石蠟、植物油、麻油等)以免造口袋上薄膜來(lái)回摩擦造口引起黏膜出血。護(hù)理造口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免利器劃傷黏膜引起出血。(3)處理要點(diǎn)：注意觀察出血得量及顏色，并做好記錄與交班

14、。出血少時(shí)，涂上造口護(hù) 膚粉后用柔軟得紙巾或紗布按壓止血。出血量較多時(shí)，可用1%腎上腺素溶液浸濕紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥蠛笥眉啿級(jí)浩戎寡?、造口水腫(1)臨床表現(xiàn)：通常發(fā)生在術(shù)后早期，造口隆起、腫脹與發(fā)亮。(2)預(yù)防要點(diǎn)：注意造口袋得裁剪技巧，根據(jù)造口得大小及形狀來(lái)裁剪底盤，底盤裁剪口徑比造口直徑大12mm避免緊箍腫脹得造口而影響血液循環(huán)。(3)處理要點(diǎn)：輕微者不用處理。嚴(yán)重者用3%得高滲鹽水或50 %得硫酸鎂濕敷。 嚴(yán)密觀察造口黏膜得顏色，避免導(dǎo)致缺血壞死。10、造口旁疝(1)臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周圍隆起，年長(zhǎng)兒會(huì)有局部墜脹不適感；嚴(yán)重者會(huì)引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻。(2)預(yù)防

15、要點(diǎn)：術(shù)前造口定位時(shí)盡量選擇在腹直肌上。盡量避免患兒哭鬧、腹部用力，以免增加腹壓。減輕腹壓，如慢性便秘及時(shí)藥物治療、咳嗽時(shí)用手按壓造口部位等。控 制體重，避免體重增長(zhǎng)過(guò)快而引起造口旁疝。(3)處理要點(diǎn)：宜選擇底盤柔軟得一件式造口袋，避免選用兩件式尤其凸面底盤造口袋。如采用結(jié)腸造口灌洗者要停止灌洗。指導(dǎo)家長(zhǎng)了解腸梗阻得癥狀與體征，以便及時(shí)就診。情況較輕時(shí)，可使用造口腹帶加以支持固定 ，嚴(yán)重者需行手術(shù)修補(bǔ)。11、造口回縮(1)臨床表現(xiàn)：造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。(2)預(yù)防要點(diǎn)：不宜過(guò)早拆除造口黏膜縫合處得縫線，拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，一般為10天左右。

16、神式造口支架不宜過(guò)早拔除,一般1014天拔除。控制體重,避免因造口周圍脂肪過(guò)多而使造口內(nèi)陷。及時(shí)處理造口缺血壞死癥狀，以免腸管回縮至筋膜上或腹腔內(nèi)。(3)處理要點(diǎn)：輕度回縮者可使用凸面底盤 ，配合腰帶使用，嚴(yán)重者可能需手術(shù)治療。 皮膚有損傷者，可涂抹造口護(hù)膚粉或使用皮膚保護(hù)膜后再粘貼造口袋。乙狀結(jié)腸造口皮膚 持續(xù)損傷者，可考慮采用結(jié)腸灌洗法。12、毛囊炎(1)臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚出現(xiàn)紅疹、膿皰。(2)預(yù)防要點(diǎn)：造口周圍皮膚若有毛發(fā)時(shí)，需用剪刀剪除毛發(fā)，不可用剃刀剔除。撕除造口袋時(shí)，一手按壓皮膚，一手緩慢去除造口底盤。 若底盤粘貼過(guò)緊，不易去除時(shí)，則用 濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除。(3)處理要點(diǎn)：