1、肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥性研究摘要目的 研究肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥性及產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險因素，指導(dǎo)臨床合理用藥。方式應(yīng)用WHONET 分析我院2 0 0 6年112月臨床分離的281株肺炎克雷伯菌的藥敏 結(jié)果。 結(jié)果 肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉、頭孢替坦的耐藥率別離為49.8%、 49.8%、 49.8%、 61.0%、 61.0%、 53.1%和 23.3%，亞胺培南和美洛培南未發(fā)生耐藥；血、 痰、 尿三類標(biāo)本間耐藥率無明顯不同。檢出產(chǎn)ESBLs細(xì)菌97株，檢出率34.5%。結(jié)論 肺炎克雷伯菌除對亞胺培南和美洛培南

2、未發(fā)生耐藥外，對其他抗生素均已高度耐藥；產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL嘛。關(guān)鍵詞肺炎克雷伯菌；耐藥性；抗生素Study on antibiotics resistance of Klebsiella pneumoniae Abstract Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and the infective risk factor of ESBLsproducing to rationalize

3、clinical medication.Methods Antimicrobial susceptibility testing was done on 281 strains of Klebsiella pneumoniae isolated in ourhospital from January 2006 to December 2006 and analyzed by software WHONET 5.Results The resistance rates of Klebsiella pneumonia to ceftazidine 、 ceftriaxone 、 cefepime

4、、 cefuroxime-sodium 、 cefuroxime-Aaxeril 、 cefotetan were 49.8% ， 49.8% ，49.8% ，61.0% ，61.0% ，53.1% ，23.3%respectively.Ninety-seven strains of ESBLs-producing （ 34.5%） were obtained from Klebsiella pneumoniae.No strain resistant to imipenem and meropenemwasfound.Conclusion The resistance rate of Kle

5、bsiella pneumonia to antimicrobial is increasing markedly.Imipenem and meropenem still has the highest activity.The resistance rate of ESBLshas better activity than no-ESBLs to antimicrobial. Key words bacterial resistance;Klebsiella pneumonia;antimicrobial agents肺炎克雷伯菌屬革蘭陰性桿菌，常寄殖于呼吸道和腸道，是下呼吸道感染的重要病

6、原菌。最近幾年來，由于第三代頭抱菌素、B-內(nèi)酰 胺類及廣譜抗生素的普遍利用，肺炎克雷伯菌已成為產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰 胺酶 （ ESBLs） 的代表菌種，產(chǎn)生的選擇性壓力和耐藥性日趨突出 1 。為了解產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險因素、臨床流行狀況及產(chǎn)酶株的耐藥 情形，避免細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和進(jìn)展，更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，筆者研究分析了我院2 0 0 6年112月臨床分離的281株肺炎克雷伯 菌的藥敏結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1 材料與方式1.1 菌株來源281 株肺炎克雷伯菌均為我院臨床標(biāo)本中分離并按全國統(tǒng)一操作規(guī)程。標(biāo)本要緊包括血液、尿液、痰。1.2 儀器試劑VITEK-2型全自動微生物分析儀、ID-

7、GN鑒定卡、 AST-G29藥敏卡由法國Bio-Merieux公司生產(chǎn);VITEK比濁計(jì)(V 1210) 由日本生產(chǎn)。1.3 菌種鑒定、藥敏所有實(shí)驗(yàn)菌株分離純化后按VITEK-2的利 用要求配制成菌懸液和稀釋液，別離填充到ID-GN和AST-GN59卡中， 用 VITEK-2 儀器自動完成細(xì)菌的鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。1.4 質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨床查驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌( ATCC 25922) 、銅綠假單胞菌(ATCC 27853) ，藥敏質(zhì)控結(jié)果符合NCCL筋敏質(zhì)控要求。1.5 超廣譜(3 -內(nèi)酰胺酶(ESBLS檢測2 依口K NCCLS 2000 年版推薦的紙片擴(kuò)散表型確證法進(jìn)行檢測。用

8、肺炎克雷伯菌ATCC700603為陽性對照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592為陰性對照。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式細(xì)菌耐藥性分析用WHONEI軟件進(jìn)行分析，耐 藥率顯著性不同用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。多因素分析采納Logistic 回歸，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌與非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌兩組耐藥率比較應(yīng)用X 2查驗(yàn)。1.7多因素分析將281例肺炎克雷伯菌分為產(chǎn)ESBLsffl及非產(chǎn) ESBLsfflo阻礙產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染白因素為：（1） （3 -內(nèi)酰胺類藥物（包 括青霉素類，第一、二代頭孢菌素）的利用; （ 2）第三、四代頭孢菌素的利用 ; （ 3）醫(yī)院感染（患者在入院時既不存在也不處于暗藏期， 而是在

9、醫(yī)院發(fā)生的感染）； （ 4）基礎(chǔ)疾病（包括重型肝炎、紅斑狼瘡、肝硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病和各類癌癥）; （ 5）醫(yī)治性操作（泌尿道插管、氣管插管、腹穿、腰穿和呼吸機(jī)等）; （ 6）應(yīng)用免疫抑制劑包括放、化療。2 結(jié)果2.1 281株肺炎克雷伯菌的臨床散布281 株肺炎克雷伯菌均來源于住院患者，按標(biāo)本分為：血（47 株） 、痰（202 株）和尿（32株） ；按科室分：內(nèi)科系統(tǒng) （ 196株） 、 外科系統(tǒng) （ 41 株） ， 其他科室 （ 44株） 。2.2 血、痰、尿標(biāo)本281 株肺炎克雷伯菌對經(jīng)常使用5大類 21種抗生素的藥敏結(jié)果見表1。在血、痰及尿標(biāo)本中的肺炎克雷伯菌對21 種抗生素的平

10、均耐藥率別離為48.6%， 47.9%和 42.4%， 在血和痰標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯耐藥率之間不同無顯著性(P>0.05 ) ，尿標(biāo)本中分離的菌株耐藥率較低，與血、痰標(biāo)本比較不同有顯著性( P<0.05 ) 。另外，在血和痰標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素的耐藥性均在50%以上，而尿標(biāo)本中分離的菌株除對頭孢呋辛的耐藥性大于50%外，對其他頭孢類抗生素的耐藥性均小于50%。 說明不同標(biāo)本來源的細(xì)菌對藥物的靈敏性不同。表 1 血、 痰及尿標(biāo)本中的肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率( %)2.3 281 株肺炎克雷伯菌對經(jīng)常使用5 大類 21 種抗生素的耐藥性 見表2。

11、肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉和頭孢替坦的耐藥率別離為 49.8%、49.8%、49.8%、61.0% 61.0%、53.1麻口 23.3%。B - 內(nèi)酰胺和碳青霉烯類如氨芐西林、氨芐西林 /舒巴坦、 哌拉西林、氨曲南的耐藥率別離為100%、 56.4%、 97.2%和 49.8%； 哌拉西林 /他唑巴坦的耐藥率為19.5%，亞胺培南和美洛培南未發(fā)生耐藥。2.4 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險因素分析 將(3 -內(nèi)酰胺類、第三、 四代頭抱菌素、醫(yī)院感染基礎(chǔ)疾病、醫(yī)治性操作和應(yīng)用免疫抑制劑等進(jìn)行單因素分析，將具有顯著意義的變量引入Logis

12、tic 多元回歸模型進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，B-內(nèi)酰胺類、第三、四代頭抱菌素的 利用、醫(yī)治性操作和醫(yī)院感染這4項(xiàng)因素，在產(chǎn)ESBLs組與非產(chǎn)ESBLs 組之間不同有顯著性，第三代頭孢菌素利用的危險性最大。表2肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥性及 ESBL前僉出率（%注：P值為產(chǎn)ESBLsW非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌之間的耐藥率比 較2.5 281株肺炎克雷伯菌中ESBL瀚出結(jié)果281株肺炎克雷伯菌 共檢出ESBLs93株，占46. 3 % 非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌為184株，占53.7%（表2）。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對21種抗生素的平均耐藥率為73.8%,明顯較非產(chǎn)ESBL蛛平均而t藥率47.1

13、%高（P<0.05 ）。產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉、哌拉西林、氨曲南、對氨芐西林和氨芐西林/ 舒巴坦100%耐藥；對頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率別離為91.6%、 81.3%、 91.4%、 87.7%、 95.9%和 82.5%，耐藥率均很高；僅對美洛培南和亞胺培南兩種抗生素未產(chǎn)生耐藥。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株P(guān)<0.05 )3 討論肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌和院內(nèi)感染常見的病原體之

14、一。對抗生素容易產(chǎn)生耐藥，本文監(jiān)測到在血、痰及尿標(biāo)本中的肺炎克雷伯菌對經(jīng)常使用抗生素的平均耐藥率別離為48.6%、 47.9%和 42.4%。在痰標(biāo)本中所得肺炎克雷伯桿菌中占第1 位，第二是血和尿。不同標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌耐藥率之間不同有顯著性(P<0.05 ) ; 肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢唑啉和頭孢替坦的耐藥率別離為49.8%、 49.8%、 49.8%、61.0%、 61.0%、 53.1%和 23.3%。對碳烯青霉素類美洛培南和亞胺培南未發(fā)生耐藥。本組肺炎克雷伯菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、磺胺類、 復(fù)方新諾明、一

15、二三代頭孢菌素均具有很高的耐藥率，產(chǎn)生了明顯的多重耐藥，而且耐藥譜也在明顯擴(kuò)大。其緣故與大量利用上述抗生素有關(guān)，尤其是氨節(jié)西林、氨曲南和哌拉西林等B -內(nèi)酰胺類抗生素和第二、三代頭抱菌素。在20 世紀(jì)90 年代，這些抗生素對肺炎克雷伯菌均具有良好的靈敏性，是醫(yī)治ESBLs陽性的肺炎克雷伯菌感染的有效藥物。隨著最近幾年來臨床的普遍利用，耐藥性也不斷提高。在本文中的耐藥率已經(jīng)高達(dá)56.0%100%對產(chǎn)ESBLS市炎克雷伯菌的耐藥率幾乎為 100%本組肺炎克雷伯菌檢出ESBLs陽性率為46.3%,與國內(nèi)相關(guān)報(bào)導(dǎo)大體一致3,而且第三代頭抱菌素是誘導(dǎo)產(chǎn)生 ESBLs的重要因素。本文平均35.7%的第三代

16、頭抱菌素利用者誘發(fā) ESBLs耐藥菌株，其中在痰標(biāo)本中取得肺炎克雷伯菌患者利用第三代頭抱菌素誘發(fā)ESBLs耐藥菌株高達(dá)48.2%。由于ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，可通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合轉(zhuǎn)移等方式傳遞而造成耐藥菌流行，因此操縱三代頭孢菌素的利用可有效抑制ESBLs產(chǎn)生。本組肺炎克雷伯菌對氨芐西林/ 舒巴坦和哌拉西林/ 他唑巴坦加酶抑制劑抗生素的耐藥率別離為56.4%和 19.5%，靈敏率為36.9%和72.1 %,大多數(shù)為中度靈敏；而且產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨節(jié)西林/舒巴坦的耐藥率為100%， 哌拉西林/ 他唑巴坦僅為24.4%， 說明他唑巴坦能有效抑制B -內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)抗生素的抗菌活性，而舒

17、巴坦的成效 那么較差。本組肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率明顯高于國內(nèi)報(bào)導(dǎo) 4 ， 且呈現(xiàn)升高的趨勢，對多數(shù)抗生素的耐藥率高，尤其產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌。加酶抑制劑的抗生素對其靈敏性亦不相同，而碳青酶烯類抗生素對其維持專門好的靈敏性。第三代頭孢菌素的濫用可明顯誘導(dǎo)產(chǎn) 生 ESBLs。由于肺炎克雷伯菌在革蘭陰性桿菌乃至整個細(xì)菌感染中占有很高的比例，且ESBLs要緊在肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中發(fā)覺，常致 使細(xì)菌對第三代頭孢菌素、氨曲南及第四代頭孢菌素耐藥。因此在臨床醫(yī)治中，依照藥敏結(jié)果選用抗生素，是保證合理、有效利用抗生素 的重要依據(jù)。參考文獻(xiàn)1 戴自英， 劉裕昆， 汪復(fù) . 有效抗菌藥物學(xué)，第 2 版 . 上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998， 12-28.2 National committee for clinical laboratory standards.Pe