1、第一部分產房1月質控情況總結本月護理質量與安全指標完成情況序號科室質量與安全目標科室目標值當月完成情況1產房護理文書書寫合格率100%96%2基礎護理合格率94%93%3產程中孕產婦健康教育有效率90%92%4患者身份識別執行正確率100%100%5急救物品完好率100%100%6孕廣婦交接落實率100%100%7新生兒腕帶佩戴合格率100%98%8分娩器械物品清點登記合格率100%100%9會陰側切率<20%15%10陰道分娩產后出血發生率<5%3%11危重孕產婦搶救合格率>95%100%12會陰三度、四度裂傷發生率0013新生兒重度窒息發生率率<2%1.5%14急救

2、藥品物品完好率率100%100%15手衛生依從性>85%65%16護理人員三級培訓合格率>9598%17護理人員三級培訓參加率100%100%18新生兒鎖骨骨折發生率<0.3%019滯產發生率00一、護理文書書寫質量（一）檢查結果1 . 科室自查結果存在問題： 每月科室自查運行歸檔病例存在問題1）分娩抽查病例 40 份漏寫血壓、脈搏、簽字，合格率95%（ 2/40 ）2）查順產病例20 份，文書書寫合格率96%（ 1/20 ）新生兒交接合格率 100%（ 10/10 ）孕產婦交接落實率100 %（10 / 10 ）分娩器械清點交接合格率 90 % （ 18 / 20 ）共存在

3、缺陷 2 份。 產程觀察記錄表 3 處（ 3/20 ）整改措施：1）告知助產士待表格填寫完畢后認真查對，以免漏填其中任何一項新生兒記錄表。2 ） 告知助產人員與病房護士認真核對新生兒記錄表對于反復出現的缺項、漏項，在質控會上特別強調，對于反復出現的漏項扣質控分，以引起大家的重視。3 ） . 職能部門檢查反饋問題：無二、護理質量（健康教育、護理常規的落實）（一）檢查結果1. 科室自查結果：存在問題 ：抽查 20 例催產素引產記錄單。主要問題1） 個別人記錄單不規范。 未按規定時間書寫 1 人。 2） 進人產房后娩出記錄不全面1 人.3 ）產后 1 小時陰道出血情況生命體征未記錄在表單上1 人。

4、4 健康教育執行不到位 1 人2） 缺陷分類整改措施 ：1）培訓低年資助產士對病情觀察的理論知識，要學會書寫記錄單2）加強對健康教育的督導3）學習培訓催產素引產護理常規2. 職能部門檢查反饋問題： 無三、核心制度落實情況（交接班制度）（一）檢查結果1. 科室自查結果：抽查6個交接班內容，存在問題：1）交接班報告不全面術語不規范。2）不能做到床頭交接整改措施：1） 護理文書書寫的培訓2）學習交接班制度2. 職能科室檢查反饋問題：無四、急救應急管理（急救藥品、物品、技術、應急處理）（一）檢查結果1. 科室自查結果：檢查5 人次產后出血記錄存在問題1）未及時留置尿管，觀察尿量產后觀察記錄不全面1 次

5、 2 ）按摩子宮方法不正確1次 3）對于產后出血量的估計不準確 1 次2. 查看儀器設備管理情況，抽查5 件設備 1）查看 2 臺胎心監護儀，性能良好，時間準確定位放置。 2 ）隔離產房的分娩登記不齊全3 ）查看 2 臺負壓吸引器無漏氣，儲液瓶干凈（二）原因分析： 工作中遇到產后出血多的病人不冷靜，低年資的護理人員對于產后出血的應急預案掌握還不熟練。（三）整改措施：1）對于應急演練后及時督導學習掌握相關的知識，采用工作中不定時體溫檢查在實際工作中掌握情況。2）各個班次的責任護士履行其當班職責。五、技術操作規范執行情況（一）檢查結果1. 科室自查（ 1）檢查結果1）業務學習筆記完成好，完成率10

6、0%2） N2N3©產士已掌握無保護會陰接生技術要點，但是實施率 70%3） N0N1順產接生基本合格（二）原因分析：1. 無保護會陰接生技術實施率低，對于評估不規范2. 順產的接生技術已掌握， 但在評估孕婦情況胎兒大小和控制胎頭娩出的速度還要加強，以減少孕婦和新生兒的損傷。（三）整改措施1. 每月業務學習及時記錄學習內容2. 在實施無保護會陰接生過程中，注意接生要點， 對評估后可以實施的孕婦進行無保護接生， 多總結積累經驗。 3. 順產接生的過程中，對于接生要點要嚴格掌握，嚴格執行將接生技術水平提高。六、消毒隔離(一)檢查結果1 .科室自查：1)手衛生依從性調查。 依從1i為68%

7、(34/50),接觸 患者前依從性45% (5/11)接觸患者后依從性88% (11/12)無菌操 作前依從性87% (7/8)接觸患者體液后依從性100% (10/10)接觸患 者周圍環境后依從性22% (2/9)2 .胎盤交接規范(二)整改措施1 .加強手衛生的督導對于執行率低的工作人員加強手衛生知識的培 訓2 .科室質控組長一對一帶教式改進3 .科室制度的培訓。第二部分2月整改重點手衛生依從性差原因分析柏拉圖分析主要原因整改進度：時間2018.22018.32018.42018.5制定措施P組織實施DDD檢查評價CCCC完善改進AAA整改措施：1 .加強手衛生的督導對于執行率低的工作人員加強手衛生知識的培訓2 .科室質控組長一對一帶教式改進3 .科室制度的培訓。4 .加強培訓和監管。第三部分上月整改效果評價上月重點整改的問題描述、效果評價。（建議使用管理工具）按照（交接班制度）共檢查15次，合格率93%存在缺陷