1、有創呼吸機的應用有創正壓呼吸模式發展簡史（1） 1775年：Hunter 用風箱將氣體吹入患者肺中，有創正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術落后和戰亂，呼吸機發展緩慢，裝置簡易，多數采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應用，現代呼吸機技術有長足的進步。 1960S ：隨著物理學發展，電子技術被引進機械通氣中，人們設計出定容型呼吸機。 60年代末：越戰爆發，許多傷員出現“ARDS”，臨床上應用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gre

2、gory應用持續氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創正壓呼吸模式發展簡史（2） 1970S： 陸續出現了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發生氣壓傷的缺點，又開發壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術的應用，壓力調節容量控制通氣（PRVCV）得以實現，使機械通氣更符合人的生理狀態，療效更理想。 1992年至今：適應性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現，有創正壓通氣前景光明。定 義機械通氣是應用呼吸

3、機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環功能機械通氣的目的 預防，減輕，糾正各種原因引起的缺O2和CO2潴留 肺內霧化吸入治療O2CO2氧攝取 依賴于 PAO2 FIO2 PACO2 肺泡壓力 通氣 彌散面積 灌注 通氣/血流比例二氧化碳排出 呼吸頻率 潮氣量 死腔機械通氣的適應癥 心肺復蘇 中毒后呼吸抑制 神經-肌肉系統疾病 胸-肺部疾病 胸部外傷 循環系統疾病 配合氧療作肺內的霧化吸入治療應用指征 FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm 潮氣量正常的1/3 肺活量15ml/kg機械通氣的禁忌癥

4、 肺大皰和肺囊腫 急性心肌梗死 低血壓和休克 咯血l活動性肺結核l肺無功能l支氣管胸膜瘺機械通氣的并發癥 氣壓傷：氣胸，皮下氣腫 相關性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張 減少心排血量，心律失常 腦水腫機械通氣的方式有創通氣無創通氣呼吸機的連接方法 面罩、鼻罩 喉罩 氣管插管 氣管切開造口置管面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開有創通氣的應用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機應用氣管插管的適應癥 氣道和肺實質的保護 緩解上氣道的阻塞 改善氣道和肺的廓清 連接通氣機進行機械通氣氣管插管的準備病人情況： 氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、 頸部活動、咽喉設備與用藥： 喉鏡、鎮靜

5、劑、神經肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑： 經口、經鼻氣管插管時的并發癥插管時： 估計不足 誤入食道 機械損傷 高血壓及心動過速 顱壓升高留置時 阻塞：管口、氣囊、脫出 導管誤入單側支氣管 嗆咳動作 吸痰操作不當 氣管痙攣氣管插管的并發癥拔管時 心跳驟停 喉痙攣 異物阻塞 誤吸 氣道萎陷窒息拔管后延遲并發癥 咽炎 喉炎 喉水腫 聲門下水腫 杓狀軟骨脫位 氣管粘膜壞死、潰瘍 鼻腔感染、上頜竇炎氣管切開術的適應癥 喉梗阻 氣管上端阻塞 氣道異物 引流下呼吸道分泌物 預防性氣切 呼吸功能喪失 慢性肺功能不足 防治分泌物食物吸入氣道氣切術的并發癥早期： 皮下氣腫 死亡 空氣栓塞 出血 脫管

6、后期： 肺部感染 氣管狹窄 大出血 脫管 氣管食管瘺 拔管困難呼吸機的工作臺面監測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設置）呼吸機常規參數的設置 Vt (潮氣量)：400500ml f （頻率）: 1220次/min Vi （吸氣流速）：40100L/min Ti （吸氣時間）:0.81.2s FiO2（吸氧濃度）： PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2呼吸機的參數設置呼吸機通氣模式 CMV (控制通氣) CPAP（持續氣道正壓） SIMV (同步間隙指令通氣) BiPAP (雙相氣道正壓)呼吸機通氣模式 AV（輔助通氣） CV（控制通氣）

7、ACV(輔助控制通氣） PSV（壓力支持通氣）常用通氣模式 間隙正壓通氣（IPPV） 機械輔助通氣（AMV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續正壓氣道通氣 CPAP） 同步間隙指令通氣(SIMV) 壓力支持通氣（PSV） 壓力控制通氣（PCV）基本原理平臺壓氣道峰壓氣道壓力時 間吸氣期間隙正壓通氣（IPPV）吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術后呼吸支持最常用的方式 各種通氣模式的定義及其特點 機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。 分類依據有3點：由什么來觸發通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發”可由機器定時（控制通氣

8、）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。“切換”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合 由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者輔助通氣（Assisted Ventilation AV） AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發）或流量的改變（流量觸發）來觸發，觸發后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、

9、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 正確應用AV的關鍵是恰當預設潮氣量和觸發靈敏度。預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發時設置觸發敏感度13L/min ?？刂仆猓–ontrolled Ventilation CV） CV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。輔助控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV） A-CV模式大

10、多以容量轉換型通氣來實行，應用容量轉換A-CV時，需預設觸發敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機以壓力轉換型通氣來實現A-CV。此時需預設的呼吸機參數有：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。同步間歇指令通氣（SIMV） 臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術。間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 大多數呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現，此時需預設

11、：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發敏感度。已有少數呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發敏感度。指令每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation MMV） 呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預設每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預設每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩過渡，避免通氣不足的發生。壓力支持通氣（PSV） 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協調，可根據患者的病理生理及自主呼吸能

12、力改變調整PS水平，提供恰當的呼吸輔助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發癥。流速、壓力、容量曲線簡單了解一下機械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速 0時間流速時間0 容量控制機械通氣（虛線代表理想波形，實際上呼吸機在氣體傳送過程中存在內反應時間，造成流速0峰值或峰值0過程需一定時間。）自主呼吸流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時間時間 機械控制（容控）通氣壓力0時間自主呼吸機械輔助通氣流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機械強制通氣上升支近似于直線。有創正壓呼吸模式分類及選擇(一)根

13、據吸氣觸發方式不同分為：（1）VIM(呼吸機啟動的強制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發（時間觸發），其通氣參數決定于呼吸機的預設值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發,即包擴輔助通氣的部分。 主要適應癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴重人機對抗使用鎮靜劑后； D、需對患者進行呼吸力學監測或實施特殊通氣。 有創正壓呼吸模式分類及選擇 CV(控制通氣)優點： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進行呼吸力學監測。 缺點： A、易發生人機對抗； B

14、、若參數設置不當會出現過度通氣或通氣不足； C、長時間應用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。有創正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發的機械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發（流速/壓力觸發），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數由呼吸機決定。 主要適應癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機前過渡。 優點： A、人機同步，可減少機械通氣對血流動力學的影響； B、有利于撤機； C、其他優點與CV類似。 有創正壓呼吸模式分類及選擇 AV（輔助通氣） 缺點： A、觸發靈敏度設置過高，呼吸頻率過快，可導致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現通氣不足甚至窒息； B、分鐘通

15、氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨應用不夠安全。有創正壓呼吸模式分類及選擇 Spont (自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發，呼吸參數完全由病人自身情況決定。很少單獨應用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有創正壓呼吸模式分類及選擇（4）復合通氣模式 目前臨床上使用的有創正壓呼吸模式大多數是復合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點結合起來。簡單地說，當自主呼吸頻率超過預設頻率時為AV，低于預設頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉換不同類型呼吸機的設置可能會不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧CV和AV模式的優點，

16、又減少了二者的缺點。 有創正壓呼吸模式分類及選擇 IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分有創正壓呼吸模式分類及選擇 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區別在于IPPV部分多數是由病人觸發，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(強制通氣時間）內出現PIM，則在PIM結束

17、時自動轉為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結束。若Tm內無PIM，則在Tm結束時給一次VIM，VIM結束時自動轉為Ts，直至Tb 結束。有創正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機前過渡。優點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依 賴； D、V/Q更適當； E、易與其他模式相結合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設置不當會出現過度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。有

18、創正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據預設參數不同分類： （1）容量預設模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機產生正壓，將預設容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內；呼氣時肺內氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。 流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預設潮氣量， S1=S2有創正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）適應癥： 基本同CV模式，目前應用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優點： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應性，壓力不 恒定，易出現氣壓傷。 有創正壓呼吸模式

19、分類及選擇（2）壓力預設模式： 近年來發展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機預設氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機械預設峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預設壓力水平，直至到達預設吸氣時間。 壓力流速時間預設壓吸氣呼氣有創正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）適應癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優點： A、氣道壓預先設定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內再分布，改善氧合。缺點： A、壓力設置不當可引起

20、通氣不足或過度，通氣不足多見； B、通氣量受胸廓、肺順應性影響，需監測潮氣量。 有創正壓呼吸模式分類及選擇 PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速有創正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）適應癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機前準備； C、人機對抗時。優點： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機對抗少； C、減少了氣壓傷的發生，對循環影響??；

21、 D、不易出現呼吸肌疲勞和呼吸機依賴。缺點： A、潮氣量不穩定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅動受抑制時不能單獨使用。有創正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預設的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有創正壓呼吸模式分類及選擇 PEEP和CPAP比較：有創正壓呼

22、吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應用適應癥： 兩者相似，適用于彌漫性肺實質/間質病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時； 但CPAP還可用于OSAS患者和無創通氣中。PEEP/CPAP臨床應用禁忌癥： 嚴重循環功能衰竭； 低血容量； 氣胸或支氣管胸膜瘺。有創正壓呼吸模式分類及選擇 呼吸機通氣模式的選擇是進行機械通氣時需要解決的首要問題。要想達到良好的治療效果，在進行通氣模式選擇時要綜合考慮患者的基礎狀態、病理生理改變、各種通氣模式的優缺點以及可能出現的并發癥等多種因素。ICUICU中的機械通氣中的機械通氣呼吸機模式呼吸機模式模式 應用百分比 醫生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或

23、SIMV+PSV 46% 36%SIMV 6% 8%PSV 15% 4%SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV機械通氣時的報警高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警壓力報警壓力報警氣道壓上限氣道壓上限2cmH2O報警類型報警類型氣道壓力過高氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓力過低氣道壓過高原因氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出人工氣道脫出支氣管痙攣支氣管痙攣氣胸氣胸肺順應性降低肺順應性降低人機對抗人機對抗氣管導管滑入一側支氣管氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數設定不當呼吸機參數設定不當氣道壓過

24、低原因氣道壓過低原因人工氣道脫落人工氣道脫落管道漏氣管道漏氣呼吸機供氣系統壓力不足呼吸機供氣系統壓力不足呼吸機故障或傳感器異常呼吸機故障或傳感器異常通氣量報警通氣量報警通氣量下限：通氣量下限：VE4L/min通氣量上限：通氣量上限：VE10-12L/min通氣量不足原因通氣量不足原因 呼吸機參數調節和設置不合理呼吸機參數調節和設置不合理 呼吸機故障呼吸機故障 管道系統漏氣管道系統漏氣 管道系統扭曲、堵塞管道系統扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣）氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高病人氣道壓過高 輔助呼吸模

25、式時，病人呼吸力量不足輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足通氣量不足的處理通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數的調病人病情的變化及呼吸機參數的調整整呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1 嚴重通氣不足嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統故障、呼吸機故障、氣源和電原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統故障、呼吸機故障、氣源和電源故障源故障 緊急處理：緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有

26、阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換呼吸機故障的處理：更換呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障氣源和電源有無故障 必要時請專業人員檢查各種傳感器有必要時請專業人員檢查各種傳感器有無異常無異常通氣過量通氣過量 原因原因 病人缺氧未糾正或人機對抗病人缺氧未糾正或人機對抗 呼吸機參數調整不合理呼吸機參數調整不合理 通氣量報警上限預置過低通氣量報警上限預置過低 呼吸機傳感器或校正等

27、故障呼吸機傳感器或校正等故障 處理處理 盡快糾正缺氧或人機對抗盡快糾正缺氧或人機對抗 合理調節呼吸模式和參數合理調節呼吸模式和參數 注意有無呼吸機故障注意有無呼吸機故障呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率呼吸頻率上限上限20-25次次/min下限根據模式不同選擇下限根據模式不同選擇呼吸時間呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對超過設定范圍，常見于人機對抗抗其他報警其他報警斷電斷電氣源供應故障氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸氧濃度改變吸入氣溫度吸入氣溫度應用呼吸機后的監測 氣道壓力 潮氣量、呼吸頻率 每分通氣量 吸入氧濃度 動脈

28、血氣參數的調節根據動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學狀況呼吸機的撤離指征導致呼吸衰竭的原發病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動排痰能力呼吸機的撤離標準呼吸平穩，頻率小于25次，安靜，循環功能穩定吸入氧濃度（FIO2）40% PaO2.60mmHg，PaCO260mmHg或或SaO290-95% 拔除人工氣道拔除人工氣道 撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩定，通氣和氧合水平符合標準撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩定，通氣和氧合水平符合標準 鼓勵咳嗽和排痰鼓勵咳嗽和排痰 對脫機后病人尤為重要對脫機后病人尤為重要分次或間斷撤離分次或間斷撤離 準備工作：準備工作：尤其是對尤其是對COPD病人病人 改變通氣模式改變通氣模式 SIMV：逐步減少呼吸頻率：逐步減少呼吸頻率 PVS：逐步降低壓力支持水平：逐步降低壓力支持水平 SIMVPVS：先：先PSV再再SIMV MMV：適合于呼吸頻率不快的病人：適合于呼吸頻率不快的病人 CPAP：較為常用：較為常用 ，可與，可與SIMVPVS合用合用 間斷脫機：間斷脫機：有利于解決脫機困難問題有利于解決脫機困難問