1、 2016第二季度疑難病例討論主辦部門：搶救室主講人：潔日期：2016-6-主持人：海香參加者：傳閱者：題目：重癥肺炎容：一、病史匯報1 .基本信息：床號：搶1床 ：福川 性別：男 年齡：56歲2 .入院診斷：重癥肺炎補充診斷:急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全3 .簡要病史：患者因“發熱4天”于2016-3-29-22：50自行至發熱門診就診, 查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺舊性結核”于23:50送入搶救室。患者 入室時有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發病前兩周有淋雨史。既往有高 血壓，無糖尿病，否認肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時生命體征 T： 39、HR： 139 次/分

2、、SP02： 95%、BP： 124/73mmHg> R：22 次/分、快 糖：5. 6mmol/L。4 .體格檢查：患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗， 可聞及干羅音，右肺明顯;腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊;Murphys 陰性，麥氏點無壓痛；腸鳴音存在。5 .輔助檢查1）心電圖：竇性心動過速2）胸片：兩下肺炎癥；兩上肺舊性結核。3）胸部CT：兩肺炎癥伴部分實變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉舊性結核；右 肺中葉條索影，兩側胸膜增厚。4）上腹部CT:脂肪肝；左腎鈣化點。5）血液檢查:WBC：6.87*1（）9/L,中性粒細胞：86.0% ,淋巴細胞：8. 7%

3、,血紅 蛋白：132g/L ,全血C反應蛋白：210mg/L；血鉀：4. 3 mmol/L,血淀粉酶： 32U/L ；肌肝：137umol/L：；總膽紅素：121. 2 umol/L,直接膽紅素：94 umol/L； 血漿肌鈣蛋白I測定：0.014ng/ml;B型腦腦肽：417pg/ml ；氧分壓：87mmHg , 二氧化碳分壓：26mmHg , PH值：7.47,組織間液剩余減：-4. 8 mmol/L；D-D 二聚體：0.87 ug/mlo6）咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測：陰性6 .治療常規1）治療原則：早期、聯合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴重喘憋，或腦水腫、感染性休

4、克、呼吸衰竭等， 可應用腎上腺皮質激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發癥。5）治療過程中根據藥物敏感結果調整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生 素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產生機率。7 .護理措施1）病情觀察（1）定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。（2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。（3）觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。（4）注意痰液的色、質、量變化。（5）密切觀察各種藥物作用和副作用。2）環境的調整保持病室環境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以1828P為宜, 相對濕度以60%65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡

5、量使患者安靜， 避免各種突發性噪音。3）氧療法氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發給患者應給予供氧并評估治療效 果和記錄。4）保持呼吸道通暢(1)密切監測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發展情況；(2)幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，以利于呼吸運動和上呼吸 道分泌物排出，鼓勵患者患側臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；(3)幫助清除呼吸道分泌物，指導患者進行有效的咳嗽，排痰前協助轉換 體位，可五指并攏、稍向合掌、由下向上、由外向的輕拍背部，邊拍邊鼓勵 患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施 吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。5)發熱的護理發熱要采取相應的降

6、溫措施。發熱可使機體代加快，耗氧量增加，使機 體缺氧加重，故應監測體溫，警惕高熱驚厥的發生。6)營養及水分的補充(1)鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質和熱量不足會 影響疾病的恢復，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修 復，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結，以利痰液排出。同時可以防止 發熱導致的脫水。(2)靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入， 對重癥患者應精確記錄24小時出入量。7)心理護理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感 和瀕死感。尤其處于急診特殊的環境，各種搶救設備更加重了患者的恐懼感。(1)責任護士應為

7、患者做好心理護理，告訴患者急診集中了全院最好的醫 療技術人才和搶救設備，治療重癥肺炎有豐富的經驗及治療方案，增加患者 的安全感；(2)護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的 及配合方法，提高患者的依從性；(3)護士要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行人性化管理， 從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復。8.病人轉歸：患者于3-30-2:45由醫護人員護送下收入ICU病房予進一步監護 治療。出搶救室時患者神志清，生命體征T： 38. 59 HR： 114次/分、SP02： 96%.BP：110/77mmHg、R： 20 次/分。二、知識回顧1 .肺炎是全球致死率

8、排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎 是肺炎死亡的主要原因。2 .定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統 明顯受累的表現。按肺炎病變圍和對器官功能的影響作出界定。亦有人將影響 預后的危險因素包括在。急危重癥患者肺炎是指并發于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標準。急危重癥則指病情嚴重、多變， 存在威脅生命的危急病況，多伴有一個或多個臟器功能不全或衰竭，但處理得 當仍有康復或恢復病情穩定的可能性。3 .病因及分類(1)按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。 (2)按環境和宿主狀杰分類：社區獲得性肺炎(CAP

9、):其中肺炎球菌40%,G- 桿菌20%。醫院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30%,需氧G一桿菌 占50%。重癥監護病房(ICU)里的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎(VAP)常見， IIAP亦常發生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。(3)解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎。4 .重癥CAP/HAP診斷標準主要標準(1)需要機械通氣(2) 48h肺部浸潤增大2 50%(3)膿毒性休克(4)急性腎衰少尿(每日400mL)或非慢性腎衰患者血清肌肝177umol/L (2mg/dl)o次要標準(1)呼吸230/min(2) Pa02250(3)雙肺或多葉受累(4)收縮壓90

10、mmHg(5)舒壓60mmHg5.病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘 膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留，重 癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感 染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環系統、消化系統、神經 系統的一系列癥狀以及代性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。三、討論1 .重癥肺炎主要的護理診斷有哪些？如何落實相應的護理措施？答：主要護理診斷1)氣體交換受損與肺部炎癥有關密切監測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發展情況； 幫助患 者取合適體位，抬高床頭30-60度，以利于呼

11、吸運動和上呼吸道分泌物排出， 鼓勵患者患側臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導患 者進行有效的咳嗽，排痰前協助轉換體位，可五指并攏、稍向合掌、由下向 上、由外向的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物 借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于 咳出。2)體溫過高與感染有關(1)要采取相應的降溫措施。發熱可使機體代加快，耗氧量增加，使機體 缺氧加重，故應監測體溫，警惕高熱驚厥的發生，注意營養及水分的補充。 鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質和熱量不足會影 響疾病的恢復，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復,

12、并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結，以利痰液排出。同時可以防止發熱 導致的脫水。另一方面，靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用 輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應精確記錄24小時出入量。(2)寒戰時注意保暖，高熱時物理降溫，汗較多時及時更換衣服和被褥， 保持皮膚清潔干燥。(3) 口腔護理。（4）遵醫囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。3）知識缺乏缺乏疾病防治知識（1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。（2）向患者及家屬宣教肺炎的相關知識，平時應注意戴煉身體。（3）天氣變化時隨時增減衣服，避免受寒，預防上呼吸道感染。4）營養失調 低于機體需要量提供可口的、不油膩的、

13、高營養的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多 餐，指導病人進易消化的優質蛋白如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類；進食各 種新鮮蔬菜、水果以補充維生素類。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔 以增進食欲。病人進餐時給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。 遵醫囑給予腸道外營養如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。定期稱體重、查血象 掌握數據的變化情況。5）皮膚完整性受損的危險與病情重長期臥床有關（1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 保持皮膚清潔干燥。 （3）避免 局部長期受壓：1、一般白天1-2小時翻身一次。2骨突部位墊以棉圈或氣墊氣 圈、氣墊床。 （4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a、患者平臥時如需抬高 床頭

14、時，一般應高于30度，如需半臥位，應在足底部放一堅實木墊（用毛巾包 裹），并屈髓30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b、為患者更換床 單和衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。 （5）定時為患者按 摩受壓處部位。2 .重癥肺炎的相關并發癥有哪些？答：1）全身炎癥反應綜合征是指機體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打 擊后所產生的失控的全身炎癥反應。是由炎癥介質增多引發的介質病。重癥肺 炎的SIRS是由于感染所導致的全身炎癥反應。臨床表現:在原發病癥狀基礎上， 可概括為：二個加快二個異幅與二高一低一過度：二個加快即呼吸頻率與心率 加快；二個異常：體溫與外周白細胞總數或分類異常（WB

15、012.0X109/L或V 4.0X109/L,或桿狀核細胞>0.10）;二高：機體呈高代狀態：高耗氧量，通氣 量增加（PaC02<32mmHg）,高血糖，蛋白質分解增加，呈負氮平衡；高動力循 環狀態：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出 現低簞血癥、急性神志改變如興奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一 過度：血中多種炎癥介質和細胞因子，如TNF-a, IL-1、IL-6、IL-8的含量及 源性NO濃度與C反應蛋白的測定數值明顯高于正常。2）膿毒癥：由感染導致的SIRS稱為sepsis；嚴重sepsis （Severe Sepsis）： 膿毒癥+下列之一

16、：心血管功能障礙，ARDS, 2個或更多其他器官功能障礙。3）微循環障礙 肺炎的基礎上出現：面色及全身皮膚蒼白，發花，四肢發涼, 眼底動脈痙攣、靜脈曲，尿量減少（每天少于5次或Vln）l/kg-h）。微循環障 礙常與休克、DIC同時并發。4）肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰 弱或耗竭狀杰：易在急診或轉運路途中急性發生，常由于氣道梗阻、分泌物阻塞 急性缺氧誘發。表現為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態。也可因重度脫水、 電解質紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。（2）冷休克表現：即表現為 低氧血癥，呼吸急促，呼吸困難，手足發涼，毛細血管再充盈時間延長，心率快。

17、可 以表現為脫水或皮膚軟組織水腫（常有醫源性因素）。常伴有急性心衰。（3）多 臟器功能障礙綜合表現：就診過晚，昏迷或神志淡漠，存在腦水腫而血壓不低甚 至偏高;或肺部廣泛細濕啰音，休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。5）呼吸衰竭當肺炎病人出現的缺氧表現（不同程度的呼吸困難、面色發育或 蒼白、唇色和甲床明顯紫給）不能被常規吸氧改善時，或者病人出現不同程度 的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發呼吸衰竭的病 死率 23.0%38.5%。6）神經系統并發癥：由彌散性腦水腫所致的急性顱高壓。（1）意識障礙：由異 常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉變為意識遲鈍，昏睡，諳妄，淺昏迷，深昏迷。（2）

18、中樞性呼吸衰竭：嚴重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2V60nnnHg）（PaC02>50mmHg） 表現為各種形式的呼吸節律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟失 調式呼吸，魚嘯樣呼吸等。上述情況一旦發生多提示腦疝形成。7）血液系統并發癥（1）高凝狀態試管法凝血時間V3min,但不符合DIC診斷指標。處理原則： 低分子肝素皮下注射，100u/Kg 次，ql2ho（2） DIC診斷標準肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴重發給，肺部濕 羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。微循環障礙表現：面色蒼白蒼灰， 四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細血管再充盈時間延長（CRT）,眼底靜脈迂曲，痙 攣。出血傾向，早期多為消化道隱性出血