1、附件:餐飲服務單位食品安全自查表單位：地址：法定代表人（負責人）：電話：食品安全管理員： 電話： 當年度第 次自查自查項目序號自查情況自查不符合項說明整改情況（包括整改時間、措施、完成情況等）許可管理1持有有效食品經營許可證（餐飲服務 許可證），許可證及其它食品安全信 息在店堂醒目處公示。是否有待完善2支按許可項目經營口是口否有待完善安全體系3建立健全食品安全管理組織和制度是否有待完善4明確餐飲服務單位的法定代表人（負 責人）為食品安全主體責任人是否有待完善5支配備食品安全管理員并持有相關證明是否有待完善人員管理6支從事接觸直接入口食品工作的從業人員持有有效健康證明是否有待完善7定期進行食品安

2、全培訓，記錄保存完整是否有待完善8每天開展晨檢并做好記錄是否有待完善9個人衛生符合要求，無留長指甲、佩 帶飾物上崗。是否有待完善場所設備10*布局流程、經營條件未擅自改變是否有待完善11是否采用透明玻璃隔斷（矮柜隔斷） 或視頻等方式，將餐飲服務關鍵部位 與環節進行展示，設備運轉正常。是否有待完善12三防設施齊全，無鼠跡、蜂螂或蒼蠅等害蟲是否有待完善13通風排煙設施有效運轉，通風排煙設 施無明顯污垢。是否有待完善14地面、墻面、頂面材料符合要求，無 破損、積垢、霉斑等現象。是否有待完善15場所環境干凈、整潔、無積水，物品 擺放整齊。是否有待完善16定期對設施設備進行維護，并做好記 錄，保持設施設

3、備正常運轉。是否有待完善專間或專用操作場所管理17 入口處按要求設立預進間或洗手、消毒、干手設施，設施運轉正常。水龍 頭非手動式。墻裙鋪設到頂，無明溝。地漏帶水封，專間門自動關閉。是否有待完善18安裝獨立空調，有溫度計，溫度控制25度以下。是否有待完善19未經清洗、加工、脫包食品及原料不 進入專間。直接接觸成品的用水加裝 凈水設施，運轉正常，濾芯及時更換， 記錄完整。是否有待完善20是否做到“五專”（專人加工、專室 制作、專用工具容器、專用消毒設施 和專用冷藏設施），設施運轉正常。是否有待完善21安裝空氣消毒設施， 規范使用并做好 消毒記錄。廢棄物容器蓋子為非手動 式，垃圾及時清理。是否有待完

4、善加工制作22設有蔬菜、肉禽類、水產類專用清洗 池或設施并按要求分類清洗。是否有待完善23加工制作原料、半成品、成品的刀具、 砧板等工具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明顯區分標識，并分類分開使用。是否有待完善24配置專用食品留樣冷藏設施， 按要求規范留樣，并做好記錄。是否有待完善25食品燒熟煮透，配備中心溫度計。是否有待完善26餐廚廢棄物交給有資質單位處置，有索證資料、協議、回收記錄。是否有待完善食品添加 劑及“四 自”食品27 做到“五專”管理，不超范圍、不超 劑量使用食品添加劑。使用的食品添 加劑及時向監管部門備案。是否有待完善28“四自“食品在店堂醒目處或菜單上 公示配料表。是否有待完善消

5、毒保潔29 配備餐用具專用清洗池、消毒和保潔 設施，數量滿足經營需要。是否有待完善30消毒保潔設施是否正常運轉。是否有待完善31保潔設施密閉、清潔、未存放其它物 品，標識明顯。是否有待完善采購貯存32做好食品、食品添加劑、食品相關產 品采購索證索票工作，索證索票資料 齊全并保存完好。是否有待完善33進行進貨查驗并做好記錄臺賬。是否有待完善34是否采購禁止生產經營食品是否有待完善35定期檢查庫存食品，及時清理變質、過期食品是否有待完善36貯存散裝食品標明食品名稱、生產日期、保質期等內容是否有待完善37食品存放離地離墻，有毒有害等物品 與食品不混放。是否有待完善38原料、半成品、成品分開分類存放，

6、蔬菜、肉類、水產類食品分開分類存放。是否有待完善檢驗 運輸（適用中 央廚房和 集體用餐 配送單 位）39 按要求設置與加工制作的食品品種 相適應的檢驗室或委托有資質機構 代行檢驗，檢驗室設施及檢測項目符 合要求。是否有待完善40 設立檢驗室的配備與檢驗項目相適應的檢驗設施、設備和經專業培訓的檢驗人員是否有待完善41配備留樣專用容器和冷藏設施，以及留樣管理人員是否有待完善42 配送食品的標識標簽、儲存、運輸等 符合要求。是否有待完善其他事項43未制售禁止制售的高風險食品品種是否有待完善44有無其它有礙食品安全的行為是否有待完善自查結論（可另附頁）備注：1、打“”為關鍵項；2、各地可根據當地實際對本自查表進行完善、調 整和細化；3、整改情況要有人簽名；4、自查單