1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名: 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 名 稱： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時(shí)間: 年 月 日黑龍江省衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明 1、本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書后申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或黑色碳素筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。6、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。7、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫。姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷籍 貫畢業(yè)學(xué)校身份證號(hào)碼戶口所在地地址有效通訊途徑所在村衛(wèi)生室名稱所在村衛(wèi)生室服務(wù)人口所在村衛(wèi)生

2、室鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)與處分個(gè) 人 工 作 簡 歷起止時(shí)間學(xué)校或單位職務(wù)證明人身體健康狀 況村委會(huì)意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼備注附表二(1)鄉(xiāng)村醫(yī)生健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照（體檢單位騎縫章）工 作 單 位出 生 地民族既 往 病 史家 庭 史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師

3、簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：附表二(2)鄉(xiāng)村醫(yī)生健康體檢表(續(xù))五官科眼視力右：矯正視力右：其它眼疾醫(yī)師簽字:左：左：耳聽力右：耳疾左：鼻及鼻竇疾病：咽喉其它主檢結(jié)果(以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示：)結(jié)果：1、健康或良好（ ） 2、一般或較弱（ ） 3、有慢性病（ ）（若有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：）1、心血管病（ ） 6、結(jié)核病（ ）2、腦血管病（ ） 7、糖尿病（ ） 3、慢性呼吸系統(tǒng)病（ ） 8、神經(jīng)或精神疾病（ ）4、慢性消化系統(tǒng)病（ ） 9、其它慢性病（具體）5、慢性腎炎（ ） 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月