1、綜合性農村醫療保障構架的制度分析摘 要：農村醫療保障，作為農村社會保障的主要組成部分，必然面臨衛生防疫、健康保健、 疾病診治等多方面需求。 綜觀我國農村合作醫療制度的演進以及國外農村醫療保障制度構建的成功經驗不難發現， 以病癥診治為主體， 以預防保健、醫療救助、 醫療保險、社區醫療等為補充的綜合性農村醫療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應性與可持續性強等特點，理應成為我國農村醫療保障制度構建的目標和典范。關鍵詞：合作醫療保障，醫療保險，醫療救助，社區醫療農村合作醫療保障制度自產生以來，先后走過 20 世紀 70 年代的輝煌、 20年代的衰退和 80 年代的重建失敗，如今又進入了新型農村

2、合作醫療制度的試點與普及階段。 縱觀其興衰發展的歷程， 不難看出， 其制度體系設計的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續性的關鍵。 尤其是農村經濟的區域不平衡性發展、農民收入水平的分化以及醫療科技的快速發展和醫療費用的急劇上漲，不僅直接影響到農村醫療的供求， 還直接影響著新形勢下農村醫療保障的制度構架和持續性發展問題。 因此，如何看待新形勢下的農村醫保問題、 如何構建新形勢下的農村醫療保障制度體系， 不僅僅是一個試點、 總結和推廣的問題， 更應該是一個綜合性的社會治理與可持續發展問題。一、國內農村醫療保障演進的制度結構與功能分析（一）初級農村合作醫療的“三位一體”均衡制初級農村合作醫療

3、可以概括為“衛生防疫 醫療救助 合作醫療”三位一體均衡制。我國農村合作醫療制度最早可以追溯到 1938 年的“保健藥社”和“衛生合作社”。山西省高平縣米山鄉于 1955 年初建立的醫療保健，成為我國歷史上第一個正式確立的農村合作醫療制度。到 1976 年，全國農村約有 90%的生產大隊實行了合作醫療制度，達到了農村合作醫療制度的鼎盛時期。 1976 年之后，農村合作醫療組織逐步解體。據統計，到 1989 年，全國繼續堅持實行合作醫療的行政村已降至全國總數的 %，跌入了農村合作醫療保障制度的低谷時期。初級合作醫療的基本做法有如下幾個基本特征： 第一，以人民公社為統籌、以各生產大隊為單位建立并實施

4、“合作醫療制度”； 第二，在公社所在地設立公社衛生所，在各生產大隊設立大隊衛生室， 公社衛生所設有完備的門診、 住院科室及醫護人員， 負責全公社的醫療和防御工作， 村衛生室配備簡易的醫療設施和“赤腳醫生”， 主要負責本大隊的簡易病癥診治和預防工作； 第三，公社社員以戶為單位參加合作醫療， 公社衛生所以戶為單位發放合作醫療證， 憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費， 連同生產大隊提取的公益金部分于頭年的年終分配前統一扣除，然后及時上繳給公社信用社；對于五保戶、貧困戶，交納合作醫療費用有困難的， 可由生產大隊在公益金中給予救濟； 第四，合作醫療費由公社信用社設立專賬統一管理， 公社信用社負有對

5、合作醫療費的收繳、 管理、支付以及監督公社衛生所合理使用合作醫療費的職能； 最后，合作醫療費的使用遵循“收支平衡、略有結余”的原則，結余部分作為公共積累。初級農村合作醫療制度的發展和普及， 得益于“強制”參與和集體經濟的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩定”的特性， 從而確保了合作醫療多項功能的順利開展，基本上囊括了衛生防疫、醫療救助和合作醫療三個層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項醫療保障功能，共同構成了具有簡單“綜合”功能的農村醫療保障制度體系， 并且初步構建了農村“三級衛生防疫保健”。（二）單層次的農村醫療費用保險第二次農村合作醫療制度的單一性， 直接根源于醫療體制市場化

6、改革下的農村“三級衛生防疫保健”的解體， 在財力不豐的情況下， 直接導致了農村“衛生防疫”和“醫療救助”的難以開展， 因此，此時的農村醫療保障體系， 基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農村合作醫療制度。（三）新型農村合作醫療保障制度構架及其缺陷首先，對于病癥診治， 是當前新農合功能最強的一環， 這也是“自愿”與“合作”原則下， 市場機制發生作用的必然結果。 雖然受農村合作醫療制度多年缺失、醫療設施陳舊、 醫務人員匱乏及醫療費用高漲等的影響， 各地的新農合制度構建并不甚理想， 但毫無疑問， “病癥診治”仍舊是各地合作醫療制度最為重要的環節。其次，衛生防疫是當前農村醫療中最為薄弱的一環。

7、這也直接源于“自愿”原則下的“市場失靈”的結果。 在醫療保障基金并不豐厚的現實條件下， 醫療服務的天平必然傾向于病癥診治， 而具有“公共產品”性質的衛生防疫， 必然出現“市場失靈”的結果。 其實，自初級農村合作醫療解體以后， 各地農村的衛生防疫工作就基本上處于“空白”狀態， 而當前各地推行的新農合制度基本沒有涵蓋防疫功能。最后，對于農村醫療救助工作， 其本身就屬于政府轉移支付范疇， 新農合制度的實施意見明確規定了醫療救助的重要性和開展要求， 但由于受當地政府財力和現行籌資渠道的影響， 各地的醫療救助基金缺口較大， 而全國范圍內的農村醫療救助基金或調劑基金還沒有真正建立， 國家臨時救助基金規模又

8、很有限， 導致農村醫療救助功能并沒有得到充分發揮，貧困地區的情況就更加嚴峻。二、國外發展中國家農村醫療保障制度構架的經驗與啟示泰國和印度同為地處亞洲的發展中國家， 考察這些發展中國家發展農村醫療保障制度的做法，對建立符合我國國情的農村醫療保障制度有一定借鑒意義。2. 印度的“全國農村健康計劃”和非正規產業的醫療保障制度。 印度政府自 1947 年獨立以來一直在致力構建免費的農村醫療保障制度。現有的印度農村醫療系統包括四個層面： 村衛生中心、初級衛生中心、社區衛生中心、 地區醫院。村衛生服務中心主要負責母嬰健康、 計劃生育和預防接種， 也發放一些非常基本的藥品；初級衛生中心很像中國的鄉鎮衛生院，

9、 但是沒有病床， 較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區衛生中心或地區醫院； 社區衛生中心和地區醫院類似于中國的縣醫院和地區醫院， 其設施和醫護人員配備相對較為齊全， 一般只接受社區衛生中心轉來的無法處理的病人。3. 國外發展中國家農村醫療保障制度對我國的啟示。綜觀國外發展中國家農村醫療保障制度， 可以看出發展中國家在建立農村醫療保障體系時充分考慮了本國的經濟社會實際，進行了有益的探索，其中有諸多值得我國借鑒的經驗。筆者認為，至少應該包括以下幾個方面。其一，必須強調制度體系的功能完善性。 無論是泰國還是印度， 其農村醫療保障體系基本都包括有醫療衛生服務、醫療救助、衛生監督和防疫保健功能，印度還引

10、進了商業醫療保險作為補充，這樣既滿足了醫療保障的社會福利性要求，又能夠從防疫、保健、診治等多方面切實提高農村居民的醫療質量，最大限度地提高醫療保障服務的社會效益。其二，強調政府轉移支付下的普遍參與性。 “普遍參與”與“政府轉移支付”具有內在的一致性。無論是泰國還是印度，都具有強制性普遍參與的特性，因為只有這樣才能有效調解“公平”與“效率”、“市場”與“政府”的矛盾。雖然財力不豐的印度政府在致力于提供免費醫療的制度構建中面臨很大困難， 但卻極大地提高了農村地區的醫療服務水平和農民的生活質量。最后，強調體系內制度間的功能互補與協調。 應當看出， 完善的農村醫療保障應該是一個完整體系， 由一系列功能

11、互補的制度構成， 而不是一個獨立的單一制度，這就要求在構建體系內的各制度時， 既要注意制度間的功能互補性、 結構層次性、主次輕重性，又要注重各制度在構建時間上的先后順序和具體操作中的相互銜接， 以確保醫療保障制度體系的完整性、 可行性與可持續性。 恰如印度所推行的商業醫療保險制度，正好滿足了印度農村勞務分化的現實需求。三、綜合性農村醫療保障構架的制度體系分析：多層次模式農村醫療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分， 其社會福利性也就決定了其低水平的普惠特性， 不可能過多顧及個別或特殊個體的需求， 因此，要想最大限度地滿足農村地區醫療保障需求，單純依靠合作醫療制度是遠遠不夠的。無論是國外還是中

12、國農村自身的醫療保障制度， 都驗證了單一層次的功能局限性、多層次的功能完善性與可持續性。 因此，有效構建和推廣功能完善的農村綜合性醫療保障體系， 將是有效解決農村醫療保障需求、 造福農村居民的根本舉措。（一）綜合性農村醫療保障的基礎層面醫療衛生就其本質而言， 具有公共產品或準公共產品屬性， 公共產品屬性層面是綜合性農村醫療保障的基礎層面。 在醫藥費用和診療費用高漲的就醫環境中，醫療保障制度的可持續性問題， 不應該僅僅是一個提高繳費率、 控制補償支出的努力，更應該看重的，恰恰應該是如何控制發病率的問題。為此，非常有必要盡快恢復并加快發展農村地區衛生防疫、衛生監督、健康保健等工作。1. 農村衛生監

13、督和衛生防疫。農村衛生監督和衛生防疫是控制發病率的主要手段，尤其是對于傳染病、 地方病的控制， 是改善農村醫療衛生狀況的關鍵環節。由于農村地區遠離城市， 再加之受農村的自然生活條件和農民的生活習慣影響，加強農村地區醫療機構的衛生監督功能和衛生防疫服務， 對于控制病癥發生尤為重要。2. 健康保健。健康保健既是有效控制常見病、 流行病的重要手段， 又是有效杜絕家族病、生殖疾病的主要手段，還是抑制病癥復發和交叉反復的有效手段，并且，還能有效改良農民的生活習慣、提高生活質量。因此，當前應當針對農村地區的生活與醫療現狀， 有針對性地開展健康保健服務， 當前尤其應該加大婦幼保健、生殖衛生宣傳、健康教育等工

14、作。3. 農村專項衛生基金投入。 農村專項衛生基金投入是政府針對某些具有地域代表性的地方病癥和突發病的控制， 以及貧困落后地區公共衛生設施構建等方面的專項資金支出， 是國家快速改善地域性農村醫療衛生條件的有效措施。 當前的工作重點應該是： 加強貧困地區衛生機構基礎設施建設； 重點控制傳染病和地方病；嚴控農村地區孕婦、產婦及嬰幼兒死亡率，降低兒童營養不良發生率；加強農村衛生人才培養。（二）綜合性農村醫療保障的主體層面合作醫療制度是綜合性農村醫療保障的主體層面。 該層次就是通常認為的農村合作醫療制度，是由政府進行制度設計和維護、 設立專門機構非盈利性運營、面向廣大農村居民、 多方出資的合作醫療制度

15、， 其基本原則就是“低水平、 廣覆蓋”，基本目標就是將符合條件的農村居民都納入保障范圍、 提供基本的醫療服務和醫療救治， 以確保農村居民基本醫療服務的可得性與可及性。因此，雖然我國當前的新型農村合作醫療制度因實際經濟原因而實行的是“自愿”原則， 但從醫療保障的福利特性和保險分攤機制來看， 應該推行”強制性”農村合作醫療制度。其基本功效應該是： 規范農村醫療市場、 有效控制“因病致貧、 因病返貧”。（三）綜合性農村醫療保障的補充層面綜合性農村醫療保障的補充層面應該包括面向特殊群體的相關制度。 隨著農村的區域不平衡性進一步發展和農民收入水平的逐步分化， 農村合作醫療保障制度的“低水平、廣覆蓋”必然

16、導致部分農民的醫療保障需求偏離于農村合作醫療的保障水平， 出現需求缺口， 從而也必然需要有其他的醫療保障供給方式作為補充。為此，農村合作醫療保障制度應該從長遠、和諧的立場出發，從制度的構建層面上，立足于與其他可能性醫療保障服務共存共發展的目標， 構建出真正面向農村、造福農村的具有廣泛兼容性的綜合性醫療保障制度。農村醫療救助是整個農村醫療保障體系的最低層次， 或稱為“保底性補充方式”，它是針對農村低收入人群的一種特殊性補貼。 由于較低的收入水平， 這些人往往被排除在“合作”性質的農村醫療制度的保護之外。 大力發揮農村醫療救助的基礎性作用， 既是構筑農村社會弱者的最后一道防線， 也是對農村醫療保障

17、工作的重要補充。 為此，必須一方面增加政府在醫療衛生方面的轉移支付， 另一方面在社會救助基金中專項設立“農村醫療救助基金”： 一是對救助對象患大病時給予一定的醫療費用補助；二是資助其參加當地的合作醫療制度。與農村醫療救助相配套的是商業性醫療保險，或稱為“保高性補充方式”，它包括兩部分，一是農村商業醫療保險，二是社區性互助醫療保障。商業性醫療保險對農村市場的開發， 既是一種有效的市場競爭， 又是一種有益的保障補充。首先，商業醫療保險“盈利性”運營特色， 決定了其挑選的客戶只能是具有較高收入的農村居民， 而這一階層因其較高的醫療保障需求恰恰成為合作醫療所無法滿足的人群；其次，商業性醫療保險所推出的諸如重大疾病保險等險種，在有效填補農村合作醫療制度功能缺失的同時， 不僅會對合作醫療制度的“參合率”構成有力的競爭， 而且會增加農村居民參加醫療保險和醫療保障的意識和積極性，從而達到“雙贏”的效果。 社區性互助醫療保障制度是一種自發的醫療互助保障，一般是具有相似工作背景或生活環境的人群， 為了應對共同的醫療病癥，而自發出資產生的一種醫療保障制度，有點類似于歐洲的“唐提式聯合養老金”，更多的見于印度的“非正規產業”醫療保障制度。 該制度可以自我組織和管理，也可以集資購買商業醫療保險， 但其共同的目的就是為了補充社會醫療保險在補償方面的不足。 該制