1、第十四章第十四章 急性腹膜炎與腹部損傷患者的護理急性腹膜炎與腹部損傷患者的護理學習目標學習目標: 1.掌握急性腹膜炎、腹部損傷的臨床表現、護理措施。掌握急性腹膜炎、腹部損傷的臨床表現、護理措施。 2.掌握胃腸減壓的護理。掌握胃腸減壓的護理。 3.熟悉腹膜炎、腹部損傷的治療原則。熟悉腹膜炎、腹部損傷的治療原則。 第一節第一節 腹膜的解剖生理概要腹膜的解剖生理概要 腹膜是一層很薄的漿膜，面積約腹膜是一層很薄的漿膜，面積約2.0m。腹膜分為附于腹壁里面的。腹膜分為附于腹壁里面的壁腹膜壁腹膜和襯于內臟表面的和襯于內臟表面的臟腹膜臟腹膜，由兩層腹膜所構成的空隙稱為腹，由兩層腹膜所構成的空隙稱為腹膜腔。男

2、性的腹膜腔是封閉的，女性的腹膜腔經輸卵管、子宮、陰膜腔。男性的腹膜腔是封閉的，女性的腹膜腔經輸卵管、子宮、陰道與外界相通。道與外界相通。 腹膜的生理作用：潤滑作用；滲出和吸收作用；防御作用；腹膜的生理作用：潤滑作用；滲出和吸收作用；防御作用；修復作用。修復作用。 重點提示重點提示 腹上部腹膜的吸收能力較下部強，故腹部炎癥及手術后多取半腹上部腹膜的吸收能力較下部強，故腹部炎癥及手術后多取半臥位，使有害液體流至下腹部，以減輕腹膜對有害物質的吸收。臥位，使有害液體流至下腹部，以減輕腹膜對有害物質的吸收。 第二節第二節 急性腹膜炎的護理急性腹膜炎的護理 急性腹膜炎是因腹膜受細菌感染、化學性或物理性損傷

3、所引起的急急性腹膜炎是因腹膜受細菌感染、化學性或物理性損傷所引起的急性炎癥。性炎癥。臨床上以腹膜刺激癥狀和全身感染中毒癥狀為特征。按臨床上以腹膜刺激癥狀和全身感染中毒癥狀為特征。按發病機發病機制可分為原發性和繼發性腹膜炎制可分為原發性和繼發性腹膜炎；根據；根據病變范圍可分為彌漫性和局限性病變范圍可分為彌漫性和局限性腹膜炎腹膜炎；按；按臨床經過可分為急性、亞急性和慢性腹膜炎臨床經過可分為急性、亞急性和慢性腹膜炎，臨床上，臨床上以急性以急性繼發性彌漫性化膿性腹膜炎最為常見繼發性彌漫性化膿性腹膜炎最為常見，簡稱為急性腹膜炎，病情急，變，簡稱為急性腹膜炎，病情急，變化快，是一種危重癥。化快，是一種危重

4、癥。病因病理病因病理 1.繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎 是指由腹腔內臟破裂、穿孔、炎癥或手術污染所是指由腹腔內臟破裂、穿孔、炎癥或手術污染所引起的腹膜炎。引起的腹膜炎。致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧類桿菌、鏈球菌和變致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧類桿菌、鏈球菌和變形桿菌等，大多為混合感染，故毒性較強。形桿菌等，大多為混合感染，故毒性較強。在臨床上較多見在臨床上較多見。好發于胃。好發于胃十二直腸急性穿孔和闌尾炎穿孔、腹腔內臟損傷等。十二直腸急性穿孔和闌尾炎穿孔、腹腔內臟損傷等。 2.原發性腹膜炎原發性腹膜炎 是指腹腔內無原發病灶，病原菌經血行、淋巴是指腹腔內無原發病灶，病原菌經血行、淋巴途徑或女性生

5、殖道進入腹腔而引起的腹膜炎，致病菌主要是溶血途徑或女性生殖道進入腹腔而引起的腹膜炎，致病菌主要是溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌。性鏈球菌或肺炎雙球菌。在臨床上較少見在臨床上較少見，多見于兒童，尤其是，多見于兒童，尤其是10歲以下的女孩，常與上呼吸道感染后發病。成人患肝硬化并發歲以下的女孩，常與上呼吸道感染后發病。成人患肝硬化并發腹水感染也屬原發性腹膜炎。腹水感染也屬原發性腹膜炎。 臨床表現臨床表現 1.腹痛腹痛 是最主要的臨床表現，是最主要的臨床表現，腹痛呈持續性，以原發病灶處最腹痛呈持續性，以原發病灶處最顯著。腹痛程度隨病因、炎癥程度而不同。深呼吸、咳嗽、改變顯著。腹痛程度隨病因、炎癥程度而不同。

6、深呼吸、咳嗽、改變體位時均會加重疼痛。體位時均會加重疼痛。 2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐 是早期出現的常見癥狀。早期系腹膜受刺激引起是早期出現的常見癥狀。早期系腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐，較輕微，嘔吐物多為胃內容物；晚期由于反射性的惡心、嘔吐，較輕微，嘔吐物多為胃內容物；晚期由于麻痹性腸梗阻可發生持續嘔吐，嘔吐物含膽汁，甚至糞樣腸內容麻痹性腸梗阻可發生持續嘔吐，嘔吐物含膽汁，甚至糞樣腸內容物。由于嘔吐頻繁，可出現嚴重的脫水和電解質紊亂。物。由于嘔吐頻繁，可出現嚴重的脫水和電解質紊亂。 3.發熱發熱 突然發病的腹膜炎，體溫由正常逐漸升高；原有突然發病的腹膜炎，體溫由正常逐漸升高；原有炎性病變者

7、，體溫已升高，繼發腹膜炎后更趨增高，但年炎性病變者，體溫已升高，繼發腹膜炎后更趨增高，但年老體弱者體溫可不升。老體弱者體溫可不升。一般脈搏隨體溫升高而增快一般脈搏隨體溫升高而增快，若脈若脈搏快而體溫反下降，提示病情出現惡化。搏快而體溫反下降，提示病情出現惡化。 4.感染中毒癥狀感染中毒癥狀 當腹膜炎進入嚴重階段時，可出現高熱、當腹膜炎進入嚴重階段時，可出現高熱、寒戰、脈速、呼吸淺快、大汗。隨著病情發展，可出現面寒戰、脈速、呼吸淺快、大汗。隨著病情發展，可出現面色蒼白、口唇發紺，四肢發涼、血壓下降、神志不清等一色蒼白、口唇發紺，四肢發涼、血壓下降、神志不清等一系列中毒癥狀，嚴重時刻出現代謝性酸中

8、毒及感染性休克。系列中毒癥狀，嚴重時刻出現代謝性酸中毒及感染性休克。 5.腹部體征腹部體征 腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的主腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的主要體征要體征。腹式呼吸減弱或消失，腹脹明顯。腹肌緊張程。腹式呼吸減弱或消失，腹脹明顯。腹肌緊張程度隨病因及全身情況的不同而輕重不一。胃腸或膽囊穿度隨病因及全身情況的不同而輕重不一。胃腸或膽囊穿孔引起的腹膜炎，由于強烈的化學性刺激，可引起強烈孔引起的腹膜炎，由于強烈的化學性刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣木板樣”強直，臨床上強直，臨床上稱為稱為“板狀腹板狀腹”。而年老體弱或幼兒腹肌緊張不明顯，易被忽視。

9、腹部叩而年老體弱或幼兒腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診可因胃腸脹氣而診可因胃腸脹氣而呈鼓音呈鼓音，胃腸道穿孔時肝濁音界縮小，胃腸道穿孔時肝濁音界縮小或消失，當腹腔內積液較多時可有移動性濁音。或消失，當腹腔內積液較多時可有移動性濁音。聽診時聽診時腸鳴音減弱或消失。腸鳴音減弱或消失。 重點提示重點提示 腹痛是腹膜炎的主要癥狀腹痛是腹膜炎的主要癥狀，腹膜炎的標志性體征，腹膜炎的標志性體征是腹膜是腹膜刺激征。刺激征。 輔助檢查輔助檢查 1.實驗室檢查實驗室檢查 白細胞計數升高、中性粒細胞白細胞計數升高、中性粒細胞比例比例增高。增高。病情惡化或機體反應能力低下者病情惡化或機體反應能力低下者，白細胞計數

10、不升高、，白細胞計數不升高、僅僅中性粒細胞比例增高中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒。，甚至有中毒顆粒。 2.X線檢查線檢查 腹部腹部X線片檢查可見小腸普通脹氣，線片檢查可見小腸普通脹氣，并有多并有多個氣液平面的腸麻痹征象個氣液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時，；胃腸穿孔時，立位立位X線片多數線片多數可見膈下游離氣體可見膈下游離氣體，對診斷具有重要意義。對診斷具有重要意義。 3.腹腔穿刺腹腔穿刺 可根據抽出液體的性質幫助判斷腹膜炎的可根據抽出液體的性質幫助判斷腹膜炎的病因。如病因。如胃、十二指腸穿孔時穿刺液呈黃色混濁液、含胃、十二指腸穿孔時穿刺液呈黃色混濁液、含膽汁、無臭味，飽餐后穿孔者可見食物殘

11、渣膽汁、無臭味，飽餐后穿孔者可見食物殘渣。急性闌尾急性闌尾炎穿孔抽出液為稀薄膿性略帶糞臭味炎穿孔抽出液為稀薄膿性略帶糞臭味。絞窄性腸梗阻抽絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。出液為血性、臭氣重。腹腔內實質器官破裂，抽出液為腹腔內實質器官破裂，抽出液為不凝固血液。不凝固血液。除肉眼觀察外，抽出液還可以做涂片檢查除肉眼觀察外，抽出液還可以做涂片檢查及細菌培養。及細菌培養。 4.直腸指檢直腸指檢 在直腸前壁觸及痛性包塊，有波動感時，在直腸前壁觸及痛性包塊，有波動感時，表明感染已累及盆腔或已形成盆腔膿腫。表明感染已累及盆腔或已形成盆腔膿腫。 治療要點治療要點 1.非手術治療非手術治療 對病情較輕、炎癥已

12、有局限化的趨勢或原對病情較輕、炎癥已有局限化的趨勢或原發性腹膜炎者，其措施包括禁食、胃腸減壓、補液輸血、發性腹膜炎者，其措施包括禁食、胃腸減壓、補液輸血、合理應用抗生素、對癥處理等。合理應用抗生素、對癥處理等。 2.手術治療手術治療 手術適用于手術適用于:經非手術治療經非手術治療6-8小時病情無緩小時病情無緩解或反而加重者解或反而加重者；腹腔內原發病灶嚴重者；腹腔內炎癥；腹腔內原發病灶嚴重者；腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者；腹膜炎病因不明且無局限趨勢者，其是有休克表現者；腹膜炎病因不明且無局限趨勢者，均

13、需手術治療。均需手術治療。手術方式為剖腹探查術手術方式為剖腹探查術。手術原則為正手術原則為正確處理原發病灶，清理腹腔確處理原發病灶，清理腹腔，必要時安置腹腔引流。，必要時安置腹腔引流。 護理問題護理問題 1.疼痛疼痛 與腹膜感染有關。與腹膜感染有關。 2.體溫升高體溫升高 與腹腔內感染有關。與腹腔內感染有關。 3.體液不足體液不足 與禁食、體液丟失過多有關。與禁食、體液丟失過多有關。 4.潛在并發癥潛在并發癥 感染性休克、腹腔膿腫、腸粘連等感染性休克、腹腔膿腫、腸粘連等。 護理措施護理措施 1.非手術治療護理及手術前護理非手術治療護理及手術前護理 （1）心理護理心理護理:關心、體貼患者，做好解

14、釋工作，解除顧慮，關心、體貼患者，做好解釋工作，解除顧慮，積極主動地配合治療和護理工作。積極主動地配合治療和護理工作。 （2）病情觀察病情觀察:應注意生命體征的變化，監測有無脫水、電應注意生命體征的變化，監測有無脫水、電解質和酸堿平衡紊亂及休克的表現。解質和酸堿平衡紊亂及休克的表現。應觀察腹痛及腹部體征變應觀察腹痛及腹部體征變化，以判斷病情的發展變化，如病情突然加重時應報告醫生。化，以判斷病情的發展變化，如病情突然加重時應報告醫生。監測尿量，應記監測尿量，應記錄錄24小時液體出入量小時液體出入量。休克時還應監測中心靜脈休克時還應監測中心靜脈壓及血氣分析等壓及血氣分析等。應觀察有無腹腔膿腫或粘連

15、性腸梗阻的發生。應觀察有無腹腔膿腫或粘連性腸梗阻的發生。 （3）體位體位:在病情穩定后一般宜取在病情穩定后一般宜取半臥位半臥位，可緩解疼痛，有利，可緩解疼痛，有利于炎性滲出液向盆腔局限，減輕中毒癥狀。于炎性滲出液向盆腔局限，減輕中毒癥狀。休克者應采取休克臥休克者應采取休克臥位。位。經常活動雙下肢，以防發生血栓性靜脈炎。經常活動雙下肢，以防發生血栓性靜脈炎。 （4）禁食與胃腸減壓禁食與胃腸減壓:急性腹膜炎患者，一般需禁食以減輕腹脹；急性腹膜炎患者，一般需禁食以減輕腹脹；對對胃腸道穿孔及腸麻痹者須絕對禁食胃腸道穿孔及腸麻痹者須絕對禁食。同時進行胃腸減壓以避免。同時進行胃腸減壓以避免胃腸道內容物繼續

16、漏入腹腔和減少腸腔內積液積氣，有利于炎癥胃腸道內容物繼續漏入腹腔和減少腸腔內積液積氣，有利于炎癥的局限。的局限。 （5）靜脈輸液靜脈輸液:迅速建立靜脈輸液通道，遵醫囑補液，糾正水、迅速建立靜脈輸液通道，遵醫囑補液，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，必要時輸全血或血漿。電解質及酸堿平衡紊亂，必要時輸全血或血漿。 （6）抗感染抗感染:根據病情選擇有效抗生素，繼發性腹膜炎多為混根據病情選擇有效抗生素，繼發性腹膜炎多為混合感染，需大劑量聯合應用抗生素，如合并厭氧菌感染則加用甲合感染，需大劑量聯合應用抗生素，如合并厭氧菌感染則加用甲硝唑。硝唑。 （7）做好術前準備做好術前準備:一旦非手術治療無效，應做好急診

17、手術準一旦非手術治療無效，應做好急診手術準備。禁止灌腸和服用瀉劑，以免造成感染擴散或使某些病情加重。備。禁止灌腸和服用瀉劑，以免造成感染擴散或使某些病情加重。 重點提示重點提示 病情觀察期間應慎用止痛藥，病情觀察期間應慎用止痛藥，禁用嗎啡類強鎮痛藥物，以免掩蓋禁用嗎啡類強鎮痛藥物，以免掩蓋病情，延誤診斷和治療。病情，延誤診斷和治療。 2.手術后護理手術后護理 術后觀察及護理措施原則上同非手術治療的護理，但應注意以術后觀察及護理措施原則上同非手術治療的護理，但應注意以下幾點下幾點: （1）體位與活動體位與活動:血壓平穩后取血壓平穩后取半臥位半臥位，有助改善呼吸和循環，有助改善呼吸和循環功能。鼓勵

18、及協助患者早期活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防功能。鼓勵及協助患者早期活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連，防止肺部并發癥及下肢靜脈血栓形成。止腸粘連，防止肺部并發癥及下肢靜脈血栓形成。 （2）繼續禁食和胃腸減壓繼續禁食和胃腸減壓:術后繼續禁食和胃腸減壓，保持引術后繼續禁食和胃腸減壓，保持引流通暢；待流通暢；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，才能停止胃腸減壓并拔除腸蠕動恢復，肛門排氣后，才能停止胃腸減壓并拔除胃管。胃管。飲食要根據病情、手術性質而定；繼續補液，加強營養支飲食要根據病情、手術性質而定；繼續補液，加強營養支持。持。 （3）應用抗生素應用抗生素:術后繼續使用廣譜抗生素，以減輕和防止腹術后

19、繼續使用廣譜抗生素，以減輕和防止腹腔殘余感染和其他感染。腔殘余感染和其他感染。 （4）嚴密觀察病情嚴密觀察病情:嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量的嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量的變化。觀察腹部體征及肛門排氣情況。變化。觀察腹部體征及肛門排氣情況。 （5）腹腔引流護理腹腔引流護理:妥善固定引流管，保持引流通暢，詳細記錄妥善固定引流管，保持引流通暢，詳細記錄引流液的量和性狀，及時更換引流瓶或袋。若為煙卷引流，應保引流液的量和性狀，及時更換引流瓶或袋。若為煙卷引流，應保持外層敷料干燥，換藥時應轉動煙卷并拔出少許，用別針固定尾持外層敷料干燥，換藥時應轉動煙卷并拔出少許，用別針固定尾端以防滑入

20、腹腔內。引流管放置時間視病情及引流液量而定，如端以防滑入腹腔內。引流管放置時間視病情及引流液量而定，如一般情況好轉，腹部癥狀、體征緩解的引流液明顯減少、色清淡，一般情況好轉，腹部癥狀、體征緩解的引流液明顯減少、色清淡，可考慮拔管。可考慮拔管。 （6）傷口護理傷口護理:保持傷口敷料的清潔干燥，觀察傷口情況，注意保持傷口敷料的清潔干燥，觀察傷口情況，注意有無傷口疼痛，發熱等癥狀。腹脹明顯者可加用腹帶，以使患者有無傷口疼痛，發熱等癥狀。腹脹明顯者可加用腹帶，以使患者舒適及防止傷口裂開。舒適及防止傷口裂開。 健康教育健康教育 1.指導和協助患者早期活動，促進胃腸功能恢復，預防指導和協助患者早期活動，促

21、進胃腸功能恢復，預防腸粘連。腸粘連。 2.指導患者進食易消化、高營養食物，少食多餐，避免指導患者進食易消化、高營養食物，少食多餐，避免腹脹。腹脹。 3.叮囑患者出院后有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適應叮囑患者出院后有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適應及時來院復診。及時來院復診。 第三節腹部損傷患者的護理第三節腹部損傷患者的護理 腹部損傷在平時和戰時都較多見，其發病率在平時約占腹部損傷在平時和戰時都較多見，其發病率在平時約占各種損傷的各種損傷的0.4%1.8%。常見于交通事故、空中墜落、勞。常見于交通事故、空中墜落、勞動意外以及打架斗毆等。腹部損傷時常引起腹腔內臟損傷，動意外以及打架斗毆等。腹部損傷時

22、常引起腹腔內臟損傷，易引起大出血和嚴重感染，發生休克和呼吸衰竭，因此死易引起大出血和嚴重感染，發生休克和呼吸衰竭，因此死亡率較高。亡率較高。 病因與分類病因與分類 1.開放性損傷開放性損傷 是指腹壁有傷口的腹部損傷是指腹壁有傷口的腹部損傷。主要由利。主要由利器或火器引起，如刀刺、槍彈、彈片等。有腹膜破損者器或火器引起，如刀刺、槍彈、彈片等。有腹膜破損者為穿透傷，無腹膜破損者為非穿透傷。此類損傷的特點為穿透傷，無腹膜破損者為非穿透傷。此類損傷的特點是傷口受外源性污染，有的并有異物存留、內臟損傷或是傷口受外源性污染，有的并有異物存留、內臟損傷或內臟脫出腹腔外。內臟脫出腹腔外。 2.閉合性損傷閉合性

23、損傷 是指腹壁無傷口的腹部損傷是指腹壁無傷口的腹部損傷。主要是鈍。主要是鈍器暴力所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、器暴力所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉等扭轉等。此類損傷的特點是損傷可能僅限于腹壁，也可此類損傷的特點是損傷可能僅限于腹壁，也可同時兼有內臟損傷，因此，臨床診斷困難較大。同時兼有內臟損傷，因此，臨床診斷困難較大。閉合性損傷閉合性損傷 開放性損傷開放性損傷 臨床表現臨床表現 1.單純性腹壁損傷單純性腹壁損傷 表現為受傷部位疼痛、局限性腹壁表現為受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛，有時可出現皮下淤斑。隨著時間推延，癥腫脹和壓痛，有時可出現皮下淤斑。隨著時間推延

24、，癥狀逐漸緩解。開放性腹壁損傷有傷口，傷口流血或腹腔狀逐漸緩解。開放性腹壁損傷有傷口，傷口流血或腹腔有液體流出。有液體流出。 2.實質性臟器破裂實質性臟器破裂 如脾、肝、胰、腎等實質器官或大如脾、肝、胰、腎等實質器官或大血管損傷以腹腔內出血為主要表現血管損傷以腹腔內出血為主要表現，如面色蒼白、脈搏，如面色蒼白、脈搏加快、出冷汗、血壓下降，甚至出現休克。大量出血可加快、出冷汗、血壓下降，甚至出現休克。大量出血可有明顯腹脹和移動性濁音。腹痛呈持續性，腹膜刺激征有明顯腹脹和移動性濁音。腹痛呈持續性，腹膜刺激征較輕。若肝或胰腺損傷伴有膽汁或胰液溢入腹腔時，也較輕。若肝或胰腺損傷伴有膽汁或胰液溢入腹腔時

25、，也可出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。可出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。 3.空腔臟器破裂空腔臟器破裂 如胃、腸、膽囊等空腔臟器破裂，主要如胃、腸、膽囊等空腔臟器破裂，主要表現為腹膜炎征象表現為腹膜炎征象。除惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸。除惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀以及隨后出現的全身感染癥狀外，道癥狀以及隨后出現的全身感染癥狀外，最突出的表現最突出的表現是全腹壓痛、反跳痛和肌緊張是全腹壓痛、反跳痛和肌緊張。胃腸道破裂時，可出現。胃腸道破裂時，可出現肝濁音界縮小或消失肝濁音界縮小或消失；胃、十二指腸破裂可見；胃、十二指腸破裂可見嘔血嘔血；直；直腸損傷可出現腸損傷可出現新鮮血便新鮮血便。隨后腹膜炎

26、的發展，可因腸麻。隨后腹膜炎的發展，可因腸麻痹而出現腹脹，嚴重者可發生感染性休克。空腔臟器破痹而出現腹脹，嚴重者可發生感染性休克。空腔臟器破裂若不伴有大血管損傷，一般腹腔內出血量不大。裂若不伴有大血管損傷，一般腹腔內出血量不大。 注：注：如果同時有實質性臟器和空腔臟器破裂，則兼有腹如果同時有實質性臟器和空腔臟器破裂，則兼有腹膜炎和內出血兩種臨床表現。膜炎和內出血兩種臨床表現。 重點提示重點提示 腹部腹部實質器官或大血管損傷實質器官或大血管損傷的主要臨床表現為的主要臨床表現為腹腔內腹腔內（或腹（或腹膜膜后）出血后）出血，甚至休克；，甚至休克；空腔臟器破裂空腔臟器破裂的主要臨的主要臨床表現為床表現

27、為彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎。 輔助檢查輔助檢查 1.實驗室檢查實驗室檢查 在實質性臟器破裂時，紅細胞、血紅蛋在實質性臟器破裂時，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等數值明顯下降。空腔臟器破裂，白細白、紅細胞比容等數值明顯下降。空腔臟器破裂，白細胞計數明顯上升。胰腺損傷，血、尿淀粉酶值多有升高。胞計數明顯上升。胰腺損傷，血、尿淀粉酶值多有升高。血尿是泌尿系損傷的重要標志，但其程度和傷情可能不血尿是泌尿系損傷的重要標志，但其程度和傷情可能不成正比。成正比。 2.影像學檢查影像學檢查 X線立位腹部平片可觀察到膈下有游離氣線立位腹部平片可觀察到膈下有游離氣體，提示空腔臟器破裂；體，提示空腔臟器破裂；B超、超

28、、CT檢查對實質性臟器損檢查對實質性臟器損傷有很大幫助。傷有很大幫助。 3.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術 是準確率較高的輔助是準確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達性診斷措施，陽性率可達90%。 （1）診斷性腹腔穿刺術診斷性腹腔穿刺術:對判斷有無腹內臟器損傷及哪類對判斷有無腹內臟器損傷及哪類臟器損傷具有重要意義臟器損傷具有重要意義，準確率可達，準確率可達90%以上，適用于腹以上，適用于腹部閉合性損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹內臟器損傷者。部閉合性損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹內臟器損傷者。凡抽到不凝固血液凡抽到不凝固血液（若血液迅速凝固，多為誤刺入血（若血液迅速凝固，多

29、為誤刺入血管），管），則提示腹內實質性臟器或血管破裂則提示腹內實質性臟器或血管破裂；抽出胃腸內抽出胃腸內容物提示胃腸道破裂容物提示胃腸道破裂。抽不到液體不能完全排除內臟損。抽不到液體不能完全排除內臟損傷的可能，應繼續嚴密觀察，必要時可重復穿刺或改行傷的可能，應繼續嚴密觀察，必要時可重復穿刺或改行腹腔灌洗術。腹腔灌洗術。 （2）診斷性腹腔灌洗術診斷性腹腔灌洗術:對腹腔內少量出血較診斷性腹腔對腹腔內少量出血較診斷性腹腔穿刺更可靠，可提高早期診斷率穿刺更可靠，可提高早期診斷率，并可連續觀察而不必，并可連續觀察而不必多處反復穿刺。發現下列情況之一者即為陽性多處反復穿刺。發現下列情況之一者即為陽性:有肉

30、眼有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液；可見的血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液；紅細紅細胞計數超過胞計數超過10010的九次方的九次方/L或白細胞計數超過或白細胞計數超過0.5010的九次方的九次方/L；淀粉酶含量淀粉酶含量100U/dL；灌洗液中有細灌洗液中有細菌。菌。 重點提示重點提示 腹部閉合性損傷診斷的關鍵在于確定有無內臟損傷。腹部閉合性損傷診斷的關鍵在于確定有無內臟損傷。 治療原則治療原則 1.非手術治療非手術治療 輸血、輸液，以防治休克；應用廣譜抗輸血、輸液，以防治休克；應用廣譜抗生素；禁食、胃腸減壓，營養支持。生素；禁食、胃腸減壓，營養支持。 2.手術治療手術治療 已

31、確診腹腔內臟破裂的，應及時行手術治已確診腹腔內臟破裂的，應及時行手術治療。手術治療的基本原則是療。手術治療的基本原則是先處理出血性損傷臟器，后先處理出血性損傷臟器，后處理穿孔性臟器。處理穿孔性臟器。對肝、脾等實質性臟器破裂的大出血，對肝、脾等實質性臟器破裂的大出血，在積極抗休克的同時，應行手術止血。對胃腸等空腔器在積極抗休克的同時，應行手術止血。對胃腸等空腔器官破裂者，如有休克，一般應積極糾正，待休克好轉后官破裂者，如有休克，一般應積極糾正，待休克好轉后再手術較安全；對少數合并感染休克不易糾正時，可在再手術較安全；對少數合并感染休克不易糾正時，可在抗休克的同時進行手術處理。抗休克的同時進行手術

32、處理。 護理問題護理問題 1.體液不足體液不足 與失血、失液、腹腔炎性滲出有關。與失血、失液、腹腔炎性滲出有關。 2.疼痛疼痛 與腹部損傷有關。與腹部損傷有關。 3.體溫過高體溫過高 與腹腔感染有關。與腹腔感染有關。 4.潛在并發癥潛在并發癥 包括休克、腹腔膿腫、腸粘連等。包括休克、腹腔膿腫、腸粘連等。 護理措施護理措施 1.急救急救 腹部損傷可合并多發性損傷，在急救時應分清腹部損傷可合并多發性損傷，在急救時應分清主次和輕重緩急。首先處理對生命威脅最大的損傷，如主次和輕重緩急。首先處理對生命威脅最大的損傷，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸等；對已發心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸

33、等；對已發生休克者應迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要生休克者應迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止時輸血；對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。血，做好包扎固定。如有腸管脫出，原則上只用大塊敷如有腸管脫出，原則上只用大塊敷料覆蓋，暫不向腹腔內回納，以免污染腹腔。料覆蓋，暫不向腹腔內回納，以免污染腹腔。如有大量如有大量腸管脫出時腸管脫出時，由于腸系膜受到牽拉或被傷口縮窄，可引，由于腸系膜受到牽拉或被傷口縮窄，可引起休克或腸缺血壞死，起休克或腸缺血壞死，應先用等滲鹽水沖洗腸管，再送應先用等滲鹽水沖洗腸管，再送回腹腔暫時包扎

34、回腹腔暫時包扎，并積極做好手術準備。，并積極做好手術準備。 2.術前護理術前護理 （1）心理護理心理護理:關心、體貼患者，做好必要的疾病知識關心、體貼患者，做好必要的疾病知識宣教與安慰，消除恐懼與焦慮情緒，使其積極配合治療。宣教與安慰，消除恐懼與焦慮情緒，使其積極配合治療。 （2）體位體位:應絕對臥床休息。一般取平臥位，疑有休克應絕對臥床休息。一般取平臥位，疑有休克或已有休克者，取休克臥位。或已有休克者，取休克臥位。 （3）禁食，胃腸減壓禁食，胃腸減壓。 （4）嚴密監測病情嚴密監測病情:注意生命體征和腹部情況變化，每注意生命體征和腹部情況變化，每15-30分鐘測量呼吸、脈搏、血壓分鐘測量呼吸、

35、脈搏、血壓1次。下列情況屬腹內臟器破裂次。下列情況屬腹內臟器破裂的手術指征，應區別是空腔臟器或是實質性臟器破裂，及時的手術指征，應區別是空腔臟器或是實質性臟器破裂，及時采取相應措施，并立即通知醫師處理采取相應措施，并立即通知醫師處理:早期出現休克表現；早期出現休克表現；腹痛加重并出現腹膜刺激征；腹痛加重并出現腹膜刺激征；肝濁音界縮小或消失；肝濁音界縮小或消失；全身情況惡化，同時體溫升高，白細胞計數增加；全身情況惡化，同時體溫升高，白細胞計數增加；腹腔抽腹腔抽出不凝固的血液、膽汁樣物、胃腸內容物；出不凝固的血液、膽汁樣物、胃腸內容物；腹部有移動性腹部有移動性濁音；濁音；有嘔血、便血或血尿。有嘔血

36、、便血或血尿。 （5）輸液輸液:保證靜脈通路通暢，積極補充血容量，及時應用保證靜脈通路通暢，積極補充血容量，及時應用抗生素，防治休克。抗生素，防治休克。 （6慎用止痛劑慎用止痛劑:未確診前禁用麻醉性鎮痛劑，未確診前禁用麻醉性鎮痛劑，以免掩蓋病情、以免掩蓋病情、延誤診治。延誤診治。 （7）確定需要手術時，應迅速做好急癥手術的術前準備確定需要手術時，應迅速做好急癥手術的術前準備。 3.術后護理術后護理 原則上同急性腹膜炎術后護理。但應注意原則上同急性腹膜炎術后護理。但應注意: （1）營養和飲食營養和飲食:手術后常規禁食，遵醫囑行靜脈輸液。手術后常規禁食，遵醫囑行靜脈輸液。對手術較大、病情較重者需給

37、全血、血漿、白蛋白、復對手術較大、病情較重者需給全血、血漿、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳劑或胃腸外靜脈高營養補充能量。胃方氨基酸、脂肪乳劑或胃腸外靜脈高營養補充能量。胃腸道功能恢復后，攝入易消化、營養豐富的食物，以保腸道功能恢復后，攝入易消化、營養豐富的食物，以保證能量供給，促進傷口愈合及機體恢復。證能量供給，促進傷口愈合及機體恢復。 （2）病情觀察病情觀察:觀察生命體征的變化，定時監測，做觀察生命體征的變化，定時監測，做好記錄；好記錄；觀察并記錄腹腔引流管的情況，重點是引流觀察并記錄腹腔引流管的情況，重點是引流液的顏色、性質和量；液的顏色、性質和量；觀察傷口敷料有無滲液、滲血；觀察傷口敷料有無

38、滲液、滲血；監測腹部情況，有無腹痛、腹脹等。監測腹部情況，有無腹痛、腹脹等。 （3）早期活動早期活動:待患者病情好轉后，鼓勵早期下床活動，待患者病情好轉后，鼓勵早期下床活動，可減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。可減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。 （4）防治感染防治感染:保持有效半臥位，遵醫囑應用抗生素，保持有效半臥位，遵醫囑應用抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，以防止或減少膈下膿腫、腹腔感染、鼓勵患者咳嗽排痰，以防止或減少膈下膿腫、腹腔感染、肺部感染等并發癥的發生。肺部感染等并發癥的發生。 健康教育健康教育 1.飲食指導飲食指導，先吃流質飲食，再過渡到半流質飲食，進，先吃流質飲食，再過渡到半流質飲食

39、，進容易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。容易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。 2.術后宜適當活動術后宜適當活動，但應避免飯后劇烈運動，防止腸粘，但應避免飯后劇烈運動，防止腸粘連。連。 3.叮囑患者出院后若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便叮囑患者出院后若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應等不適，應及時到醫院就診及時到醫院就診。 第四節第四節 胃腸減壓的護理胃腸減壓的護理原理與目的原理與目的 胃腸減壓是利用負壓吸引的原理，通過導管將積聚于胃腸減壓是利用負壓吸引的原理，通過導管將積聚于胃腸道內的氣體和液體吸出，降壓胃腸道內壓力和張力，胃腸道內的氣體和液體吸出，降壓胃腸道內壓力和張力，改善

40、胃腸壁血液循環，有利于炎癥的局限，促進胃腸功改善胃腸壁血液循環，有利于炎癥的局限，促進胃腸功能恢復和傷口愈合的一種治療方法，是腹部外科的重要能恢復和傷口愈合的一種治療方法，是腹部外科的重要治療措施之一。治療措施之一。 胃腸減壓的用途胃腸減壓的用途廣泛，如腸梗阻、胃腸穿孔、食管、胃廣泛，如腸梗阻、胃腸穿孔、食管、胃腸及膽管手術的患者均為適應證。對腸及膽管手術的患者均為適應證。對腸梗阻腸梗阻，能夠減低，能夠減低胃腸道內壓力，胃腸道內壓力，改善腸壁的血液循環改善腸壁的血液循環；對于；對于胃腸穿孔者胃腸穿孔者，可以可以減少胃腸內容物漏入腹腔減少胃腸內容物漏入腹腔；胃腸道手術后胃腸道手術后，可以促，可以

41、促進胃腸吻合口的愈合，進胃腸吻合口的愈合，防止腸瘺的形成防止腸瘺的形成；有利于膽囊、；有利于膽囊、膽管等手術的操作；膽管等手術的操作；腹腔手術后，可以消除胃腸道脹氣腹腔手術后，可以消除胃腸道脹氣，促進胃腸蠕動恢復。因此，促進胃腸蠕動恢復。因此，胃腸減壓的正確操作和護理，胃腸減壓的正確操作和護理，對腹部疾病的治療有重要的意義。對腹部疾病的治療有重要的意義。 胃腸減壓器的結構胃腸減壓器的結構均由均由導管、負壓產生部分、液體收集瓶組成導管、負壓產生部分、液體收集瓶組成。目前臨床廣泛使用一次性負壓吸引器（袋），具有負壓和液體收目前臨床廣泛使用一次性負壓吸引器（袋），具有負壓和液體收集雙重作用。集雙重作

42、用。 并發癥并發癥 1.體液丟失、電解質紊亂體液丟失、電解質紊亂 胃腸減壓可導致患者消化液大量丟胃腸減壓可導致患者消化液大量丟失，使失，使CI、H、K減少，當胃管插至幽門以下的消化道或有減少，當胃管插至幽門以下的消化道或有膽汁、胰液反流時，膽汁、胰液反流時，Na減少。減少。 2.呼吸道感染呼吸道感染 胃管放置后，可能干擾通氣，影響咳嗽、咳痰，胃管放置后，可能干擾通氣，影響咳嗽、咳痰，容易引起肺部感染。容易引起肺部感染。 3.經口呼吸經口呼吸 因鼻孔內有胃管，使一側鼻腔通道受阻，影響經因鼻孔內有胃管，使一側鼻腔通道受阻，影響經鼻呼吸，患者不得已經口呼吸，可引起口咽部干燥，并可導致嚴鼻呼吸，患者不得已經口呼吸，可引起口咽部干燥，并可導致嚴重的并發癥。重的并發癥。 4.鼻孔潰瘍及壞死鼻孔潰瘍及壞死 如果胃腸長期置于一側鼻孔而不改變胃管如果胃腸長期置于一側鼻孔而不改變胃管的位置，可壓迫該側鼻腔或軟骨，從而引起潰瘍及壞死。的位置，可壓迫該側鼻腔或軟骨，從而引起潰瘍及壞死。 5.胃內容物及膽汁反流胃內容物及膽汁反流 胃腸減壓可引起胃內容物