1、Case discussion李瑞杰CaseCase 患者男性，76歲，主因腹痛20天，加重1天為主訴2014-6-20日17時30分入院。 入院查體：T：37.8；P：116次/分；R：20次/分；BP：108/85mmHg。意識清楚，痛苦貌。腹部查體，觸之肌緊張，上腹部壓痛，反跳痛。 否認其他病史CaseCase 門診檢查：血液分析：wbc：13.03*109；中性粒細胞絕對值：9.46*109，中性粒細胞百分比：72.6%。 腹部彩超：脂肪肝；胰腺顯示不清；腹腔積液。 腹部CT：脂肪肝；隔下游離氣體；盆腔腸管聚集。CaseCase 入院后急診行剖腹探查術，證實胃穿孔導致急性腹腔感染。行修

2、補術,帶胃小彎、盆腔引流返回病房。 麻醉方式為腰硬，麻醉過程中患者有一過性低血壓、呼吸減慢等癥狀。共補液2600ml(血漿500ml、乳酸鈉林格1000ml、轉化糖電解質550ml、氯化鈉350ml、碳酸氫鈉200ml）。術中出量300ml。CaseCase 術前4小時入量954ml，出量168ml。（其中18時至20時尿量為20ml。入院后呼吸頻率增快至25次/分以上。21日晚上出現尿量減少，血氧偏低，呼吸急促癥狀。24日5時至15時尿量持續減少，12時至13時無尿，至14小時兩小時尿量24ml。15時后給予速尿應用尿量增多，至22時尿量再次減少，行左側鎖骨下靜脈穿刺，監測CVP補液，夜間共

3、補液晶體3000ml，706代血漿500ml，白蛋白10g，補液后尿量增多。25日晚間尿量再次減少，給予血漿300ml后尿量再次增多。26日小時尿量仍有減少。question orquestion or problem problem The patient is septic shock? The patient is AKI? The patient is ARDS? The Patients need resuscitation? What is the goal of resuscitation? Observation and nursing care of patients wit

4、h septic shock. 休克休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環血量銳減，微循環灌注不足，細以有效循環血量銳減，微循環灌注不足，細胞代謝紊亂及主要臟器損害所產生的一種危胞代謝紊亂及主要臟器損害所產生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因導致一個共同的病理疾病，而是由各種原因導致一個共同的病理生理過程，常可發展成為多器官功能障礙綜生理過程，常可發展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。合征，其臨床死亡率較高。 Definition of ShockDefinition o

5、f Shock 休克的發病機制休克的發病機制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環的條件血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克病因病因血容量不足 如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創傷 由嚴重的創傷、骨折等引起內臟、肌肉和中樞神經系統的損傷，同時可伴有失血的因素存在。感染 由細菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏 由某些藥物或生物制品引起過敏反應，使血管擴張、血管通透性增加所致。心源性因素 由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發于急性心肌梗死、嚴重心率失常、心肌炎、心肌病、風

6、心、先心等心臟疾患。內分泌因素 由 某些內分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發生休克，如嗜鉻細胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混換衰竭性休克等。神經源性因素 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴張，有效血容量相對減少，血壓下降。 休克的分類與特點按病因分類按病因分類按病理生理學分類按病理生理學分類分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克梗阻性休克梗阻性休克按休克時血流動力學特點分類按休克時血流動力學特點分類低動力型休克高動力型休克 分布性休克 常見病因常見病因 感 染 性 休 克感 染 性 休 克 ( s e p t

7、 i c ( s e p t i c shock)shock) 中毒性休克中毒性休克 過敏性休克過敏性休克 神經源性休克神經源性休克 內分泌性休克內分泌性休克 血流動力學特點血流動力學特點v高心輸出量高心輸出量v高氧輸送高氧輸送v低外周血管阻力低外周血管阻力v血管收縮舒張異常導致血管收縮舒張異常導致血流分布異常血流分布異常全身炎癥反應綜合征的診斷標準全身炎癥反應綜合征的診斷標準（符合下列兩項或兩項以上） 體溫：38oc或90次/分； 呼吸：呼吸頻率20次/分，或者動脈血二氧化碳分壓 12*109/L,或10% Diagnostic criteria of septic shockDiagnos

8、tic criteria of septic shock 有明確感染灶； 有全身炎癥反應存在； 收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎值下降40mmHg，經液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥維持； 伴有器官組織的低灌注，如尿量30ml/h,或有急性意識障礙等； 血培養可能有致病微生物生長。question orquestion or problem problem The patient is septic shock? The patient is AKI? The patient is ARDS? The Patients need resuscitation? What is the

9、goal of resuscitation? Observation and nursing care of patients with septic shock.Definition of Definition of A AKIKI AKI is defined as any of the following (Not Graded ): Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 lmol/l) within 48 hours; or Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presume

10、d to have occurred within the prior 7 days; or Urine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hour急性透析質量倡議(ADQI) RIFLE標準AKIAKI的的RIFLERIFLE分期標準分期標準(2002)(2002) 分期 血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標準 尿量標準危險(risk) Scr增至基線的150%或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 時間超過6h損傷(injury) Scr增至基線的200%或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 時間超過12h衰竭(failure) Scr增至基線的300%或GFR下降75

11、% 0.3ml/kg/h 時間超過24h或無尿12h 腎功能喪失(loss) 持續腎衰竭=腎功能完全消失4周 終末期腎病(ESRD) Scr增至基線的150%或GFR下降 25% 臨床病史和體格檢查KDIGO-AKI分級級診斷流程AKI若存在高危因素、繼續監測腎動脈狹窄血栓性微血管病腎小動脈疾病多發性骨髓瘤缺血性中 毒是炎癥(膿毒血癥)是 泌尿道超聲 確診腎后梗阻實驗室檢查AKI分期腎灌流不足腎后梗阻確切病因非特異性病因否否否是是急性間質性腎炎腎小球腎炎容量不足心 衰其他否Definition of Definition of A ARDSRDS ARDS是發生于嚴重感染、休克、創傷及燒傷等疾

12、病過程中，由于肺毛細血管內皮細胞和肺部上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合癥。X線胸片呈現斑片狀陰影為其影像學特征；肺容積減少；肺順應性降低和嚴重的通氣/血流比例失調為其病理生理特征。引起引起ARDSARDS的危險因素的危險因素ARDSARDS發病機制發病機制柏林柏林ARDSARDS的診斷標準的診斷標準時限 發病一周以內，有已知的呼吸系統受損的臨床表現或新/加 重的呼吸系統癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內液體漏出，大葉/肺不張， 或結節病變解釋的肺水腫原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有 危險因素存在的情況下，需要

13、做客觀的檢查（如心臟超聲） 以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創通氣ARDSARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷與心源性肺水腫的鑒別診斷What is the fluid resuscitation?What is the fluid resusci

14、tation? 靜脈液體復蘇是急危重病醫學的重要組成部分,液體復蘇的根本目標就是糾正低血容量,增加有效循環血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復蘇的失敗往往會導致病人發生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。體液的組成：細胞內液（細胞內液（ICFICF）占占40%40%細胞外液（細胞外液（ECFECF）占占20%20%血漿占體重的血漿占體重的5%5%組織間液占體重的組織間液占體重的15%15%l成人體液成人體液（ 占體重的占體重的60%）容量判定的內在聯系HRSVEDVESVVagalstimulationsympathetic

15、stimulationEDP(CVP)complianceArterialpressurecontractilitydecreasesincreaseincreaseTissue healthe.g. O2, pHC.O 病史和體格檢查病史和體格檢查 病史對于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現主要有少尿、心動過速和低血壓。大多數臨床醫師將血壓、心率和尿量作為判斷灌注是否充分的證據。然而很多病人處于休克代償狀態,血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足。此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療,病人就可能發生全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

16、中心靜脈壓a a波：舒張末期；波：舒張末期；c c波：三尖瓣關閉；波：三尖瓣關閉；v v波：心房充盈；波：心房充盈；x x降：心房舒張；降：心房舒張；y y降：心室舒張降：心室舒張a a波：在波：在P P波后，波后，PRPR間期內出現；間期內出現；c c波：在波：在QRSQRS末，末，RSTRST連接處出現；連接處出現；v v波：在波：在T T波后出現。波后出現。中心靜脈壓 呼吸對波形的影響呼吸對波形的影響 胸腔內壓力胸腔內壓力 自主呼吸時，吸氣相壓力降低，呼氣相壓力升高自主呼吸時，吸氣相壓力降低，呼氣相壓力升高 正壓通氣時，吸氣相壓力升高，而呼氣相壓力降低正壓通氣時，吸氣相壓力升高，而呼氣相

17、壓力降低CVP 容量負荷試驗容量負荷試驗LoadingLoading 250ml NaCl, 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或膠體液，在乳酸林格氏液或膠體液，在1520 min1520 min內內快速靜點觀察快速靜點觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading testCVP 液體負荷試驗液體負荷試驗LoadingLoading（指南推薦）（指南推薦）晶體液晶體液 500-1000ml /30min, 500-1000ml /30min, 膠體液膠體液

18、 300-500ml /30min300-500ml /30min，觀察觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading test35PLR容量負荷試驗容量負荷試驗PLRPLR 先先4545半臥位半臥位 平臥后抬高下肢平臥后抬高下肢45451 1分鐘，分鐘， 觀察觀察CVPCVP變化變化 再恢復半臥位，觀察再恢復半臥位，觀察CVPCVP變化變化中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 組織灌注指標乳酸、ScvO2、胃粘膜pHi 來自上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇的血液經過

19、右心室才能較好的混合，所以，肺動脈的血才是理想的混合靜脈血。 嚴格講應通過SWAN-GANZ導管抽取；通常也可通過CVP導管抽取。然后，進行血氣分析。 將動脈血氣和中心靜脈血氣結合分析，則能對組織缺氧有更全面地了解。平均動脈壓平均動脈壓 平均動脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓) 平均動脈壓=外周阻力心輸出量 氧輸送：DO2=CaO2CO10 MAP與術后并發癥存在相關性 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg. 1999;89:514-51938全心功能連續監測PiCCO 功能性血流動力學功能性血流動力學每搏量變異率每搏量變異率SVVSVVSVmax

20、SVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean123減輕全身性炎癥介質的釋放改善微循環及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復有效循環血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭取時間核心目的改善微循環及臟器灌注40容量管理的目標最初最初6 6小時通過輸液應達到的目標小時通過輸液應達到的目標 CVP: 8-12 mmHgCVP: 8-12 mmHg PAWP PAWP：12-15 mmHg12-15 mmHg MAP65 mmHg MAP65 mmHg Urine output Urine output 0.5 ml/kg/min0.5

21、 ml/kg/min ScvOScvO2 270%70%容量管理的目標容量管理的目標中、小手術與禁食水患者的容量估算 禁食水患者的4-2-1法則 補液量=104+102+(體重-20) 1 禁食時間 100 ml禁食時間 中、小手術圍手術期一天的容量估算 補液量=10100+1050 +(體重-20) 20 (禁食時間/24)+ 104+102+(體重-20) 1 禁食時間+(6體重手術時間）+失血量 2500 ml+失血量容量管理的目標容量管理的目標 為什么重度創傷和大手術的容量估算不準？ 大量炎癥介質釋放致容量血管擴張有效循環血量減少； 大量炎癥介質釋放致毛細血管滲漏液體向第三間隙轉移；

22、產生非功能性細胞外液 上腹部手術 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh容量管理的目標容量管理的目標創傷失血患者在確切止血之前 如果意識清楚、橈動脈有力，便不需給予輸液； 如脈搏微弱和意識水平降低者應給予輸液； 輸液應使MAP60mmHg；SAP80-85mmHg； 在緊急情況下，不允許為選擇液體而貽誤復蘇； 如果條件和病人情況允許，則鼓勵對病人選擇最恰當的液體和更合適的血流動力學指標進行輸液治療。 美國創傷外科學會、加拿大創傷學會：2003年指南容量管理的目標容量管理的目標 如果在最初6小時治療中，CVP達標，而MAP65 mmHg 應用血管活性藥物去甲腎上腺素和多巴胺

23、是一線藥物 容量管理的目標容量管理的目標 如 果 在 最 初 6 小 時 治 療 中 ， C V P 達 標 ， 而ScvO270% 輸入壓積紅細胞達到 hematocrit30% and/or 靜脈泵入多巴酚丁胺 up to a maximun of 20 gkg-1min-1優點缺點晶體液補充組織間液擴容效應差增加尿量擴容維持時間短 (2030min)費用低組織和細胞易水腫膠體液擴容效果好影響凝血功能、過敏擴容維持時間長 (36h)降低腎小球濾過不易引起組織水腫費用高晶體液的問題晶體液的問題 補充血容量不能用葡萄糖！ 靜脈輸入500毫升5葡萄糖溶液后其擴容效應為：5003000/42000

24、=36 (m1) 低氧/低血壓或者循環阻斷時,葡萄糖在無氧代謝下形成乳酸,會加重細胞的酸中毒. 生理鹽水和Ringers 擴容效果 生理鹽水和林格氏液與血漿滲透壓相當 擴容效應：5003000/14000=107 (m1) Na Cl K Ca 其他 pH 滲透壓葡萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 2520.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308林格 146 154 4 2.2 5.5 306乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270羥乙基 154 154 0 0 6g 3.5-6.0膠體液的問題膠體液的問

25、題 明膠 牛膠原經水解配制而成，通常使用的制劑為琥珀膽堿化明膠（佳樂施）、尿素交聯明膠多肽（海脈素）和聚明膠肽； 分子量28kDa40kDa，擴容指數1.0，半衰期4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。補液原則補液原則各型休克均存在有效循環血量不足，除心源性休克外，盡早、及時補充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補液量的確定應遵循“需多少，補多少”的原則，采取充分擴容的方法。根據休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認

26、為大量補充晶體液，適量補充膠體液，高滲液體補超過400ml。晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分右旋糖酐，必要時輸成分血或全血。高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補充。晶體液與膠體液數量之比為3：1.補液時，原則上先快后慢，連續動態地監測血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標，可作為監護輸液量和速度的參考指標。 目前,選擇何種液體,何種復蘇終點,以及何時輸血都沒有恰當的答案。唯一能肯定的是早期恰當的液體復蘇可以改善預后。 對于術后病人,血液動力學監測尤為重要Observation and nurs

27、ing care 休克的護理措施包括補充血容休克的護理措施包括補充血容量，改善組織灌注等等，具體量，改善組織灌注等等，具體護理措施請看以下詳細講解。護理措施請看以下詳細講解。 Observation 通過對生命通過對生命“八征八征”的重點體格檢查，來快速識的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥別病人是否屬于急危重癥TT、P P、R R、BPBP，C C、P P、U U、S S。1 1、體溫體溫（T T）：正常值為）：正常值為 36 36 37 37；體溫超過；體溫超過 3737稱為發熱，低于稱為發熱，低于 3535稱為低體溫。稱為低體溫。2 2、脈搏脈搏（P P）：正常）：正常 60

28、60 100 100次次/ /分、有力；同時聽分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（R R）：正常）：正常 12 12 20 20次次/ /分、平穩；同時聽分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。Observation4 4、血壓血壓（BPBP）：正常血壓）：正常血壓120/80 mmHg120/80 mmHg或平均動脈壓或平均動脈壓 70 mmHg70 mmHg（平（平均動脈壓舒張壓均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓）一旦血壓脈壓）一旦血壓90/60 mmHg90

29、/60 mmHg 脈壓脈壓3030mmHgmmHg，應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。5 5、神志神志（C C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷

30、（無肢昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。體反應）三種程度。6、瞳孔瞳孔（P P）：）：正常直徑正常直徑 34mm34mm，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。為腦疝形成。Observation7 7、尿量尿量（U U）：）：正常正常 24hU100024hU10002000ml,2000ml,如果如果24h24h400ml400ml或或 17ml/h17ml/h稱為少尿、稱為少尿、2

31、4h24h 100ml/h100ml/h或或12h12h內無尿內無尿稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（S S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了了 DICDIC（全身彌漫性血管內凝血）。（全身彌漫性血管內凝血）。一、維持生命體征平穩一、維持生命體征平穩 嚴重休克病人應安置在重癥病室內監護救治，病室內保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。二、密切監測病情二、密切監測病情 1.觀察生命體征、神志、尿量等的變化并記錄。 2.監測重要生