1、.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班煤倉：基巖掘進施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保1臨時支護符合作業規程的規定1證22項目3344設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率基1掘進半徑本項目234壁座項 目高度寬度允許偏設計值差項允許偏差0+100-50 +200目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班巷道：基巖綜掘機掘進施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保1臨時支護符合作業規程的規定1證22項目3344設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率1

2、 掘進寬度基本2 掘進高度項目3 中心偏移4 掘進坡度5項 目中心位置水溝寬度水溝深度允許設計值偏差允許偏差-50 +100-30 +150-30 +150項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班硐室：基巖綜掘機掘進施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保1臨時支護符合作業規程的規定1證22項目3344設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率1 掘進寬度基本2 掘進高度項目3 中心偏移4 掘進坡度5項 目設備基礎長度設備基礎寬度設備基礎深度允許設計值偏差允許偏差-25 +150-25 +1500 +150項目實測值

3、班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班錨網噴支護巷道：錨索支護施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保預應 力錨索的材1質、規格、結構、符合設計要求3證項強度目2樹脂卷的材質、 規符合設計要求4格、配比、性能設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率1錨索鉆孔方向基本錨索安裝項2深度目錨索鎖定3后的預應力4項 目孔距孔深錨索外露長度允許設計值偏差允許偏差± 1000+200 100項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班錨網噴支護巷道：錨桿支護施工記錄質量自檢記錄檢驗

4、項目質量情況檢驗項目質量情況錨桿的桿體及配保件的材質、品種、符合設計要求3證1規格、強度、結項構目樹脂卷的材質、2 規格、配比、性符合設計要求4能設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率錨桿安1基裝質量本錨桿的項目2抗拔力34項 目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度允許設計值偏差允許偏差 mm± 1000 +50 15°露出托板 50項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班錨網噴支護巷道：錨網支護施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況錨桿的桿體及配鋼筋網、鋼（鐵）絲網保件的材質、品種

5、、1符合設計要求3的材質、規格、品種和符合設計要求證規格、強度、結焊條質量項構目樹脂卷的材質、鋼筋網的網格、鋼（鐵）焊接牢固、壓接（或2規格、配比、性符合設計要求4絲網的網格綁扎）牢固，無銹污能設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率1錨桿安基裝質量本錨桿的項目2抗拔力3 凈寬4 凈高項 目間、排距錨桿孔深度錨桿角度（限值）錨桿外露長度允許設計值偏差允許偏差 mm± 1000 +50 15°露出托板 50項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班錨網噴支護巷道：鋼筋網噴射混凝土支護施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質

6、量情況檢驗項目保鋼筋網的材質、 規噴射混凝土所用的水證1格、品種和焊條質符合設計要求4泥、水、骨料、外加劑項量的質量；目2鋼筋網的網格、 鋼焊接牢固、壓接（或5噴射混凝土強度（鐵）絲網的網格綁扎）牢固，無銹污噴射混凝土所用3原材料質量、 配合符合設計要求比、外加劑摻量設測點部位及實測值項 目計基值12345678本1凈寬項目2 凈高3 噴層厚度項 目表面平整度（限值）基礎深度鋼筋網到巖面間的噴厚允許設計值偏差允許偏差 mm 50 10不小于 30mm項目實測值質量情況符合設計要求符合設計要求合優格良9率率鋼筋網外保護層的噴厚不小于 20mm，不大于 40mm班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及

7、質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班錨網噴支護巷道：鋼架噴射混凝土支護施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保鋼架的材質噴射混凝土的配合比、證1符合設計要求4符合設計要求和規格外加劑摻量、項目背板的規格2符合設計要求5噴射混凝土強度符合設計要求和質量噴射混凝土所用3的水泥、水、骨料、符合設計要求6外加劑的質量設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率基1凈寬本項2凈高目3 噴層厚度項 目表面平整度（限值）基礎深度鋼架外保護層的鋼架與巖面的噴厚允噴厚許設計值偏差允許偏差 mm 50 10不小于 20mm，項不小于 50mm目不大于 40mm。實測值班組長檢查人

8、.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班支架支護工程巷道：剛性支架支護施工記錄質量自檢記錄保檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況證支架及其構件、 配件符合設計要求和有背板和充填此材料的材符合設計要求和有關項2目1關標準規定質規格標準規定的材質、規格質量設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率凈寬1基本2項目3456允許偏差項目凈高水平巷道支架的前傾、后仰傾斜巷道支架的迎山角撐（拉）桿和墊板的安設背板安設支架柱窩深度或底梁鋪設支架梁水平度支架梁扭距支架間距立柱斜度棚梁接口離合項 目錯位（限值）（限值）設計值主要巷道 40主要巷道 80主要巷道±

9、50主要巷道± 1°主要巷道 0允許偏差 mm一般巷道 100一般巷道± 100一般巷道± 2°一般巷道 5一般巷道 50實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班支架支護工程巷道：可縮性支架支護施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目保可縮性支架及其附件符合設計要求和有關標背板和充填材料的材質、規證31準規定項的材質和加工格目可縮性支架的裝配附齊全，無銹蝕現象，螺42紋部分有防銹油脂件設測點部位及實測值項 目計值1234567凈寬1凈高基水平巷道支架2本的前傾、后仰項傾斜巷道支架目3的迎山角撐（拉

10、）桿和4墊板的安設5 背板安設支架柱窩深度6或底梁鋪設項 目搭接長度卡纜螺栓支架間距支架梁扭距扭距（限值）允許設計值偏差允許偏差 mm主要巷道 -30主要巷道 5主要巷道± 50主要巷道 80項一般巷道 -40一般巷道 10一般巷道± 100一般巷道 100目實測值質量情況符合設計要求和有關標準規定合優格良89率率卡纜間距底梁深度主要巷道± 20主要巷道 -20一般巷道± 30一般巷道 -30班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班井下附屬工程：混凝土地坪、臺階工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目保混凝土

11、所用的水泥、骨符合設計和有關規范、證31混凝土強度項料、水、外加劑的質量規程的規定目混凝土配比、原材料計符合設計和有關規范、42規程的規定混凝土地坪厚度量、攪拌和混凝土養護設測點部位及實測值項 目計值123456基1本項2目34地坪項 目標高表面平整度長度寬度允（限值）許設計值偏差項允許偏差 mm-30 +50 10± 20± 20目質量情況符合設計要求符合設計和有關規范的規定合優格良789率率臺階高度標高位置±10±20±30實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班設備基礎：其他混凝土工程施工記錄質

12、量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保混凝土所用的水泥、骨符合設計和有關規范、證13混凝土強度符合設計要求料、水、外加劑的質量規程的規定項目混凝土配比、原材料計符合設計和有關規范、24量、攪拌和混凝土養護規程的規定設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率基位縱軸線本置項1偏目橫軸線差基礎表面標高2項 目平面外形尺寸預埋地腳螺栓孔預埋地腳螺栓深度表面平整度（限值）允中心位置許設計值偏差允許偏差 mm± 25 20± 100 +20項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班水溝（溝槽）：其他混凝土工程施工記錄

13、質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保混凝土所用的水泥、骨符合設計和有關規范、證31混凝土強度符合設計要求項料、水、外加劑的質量規程的規定目混凝土配比、原材料計符合設計和有關規范、42規程的規定量、攪拌和混凝土養護設測點部位及實測值合優項 目計格良值123456789率率基1本項目23項 目位置上沿標高深度寬度壁厚允許設計值偏差允許偏差 mm± 50± 20± 30± 30不小于設計 10項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班混凝土與鋼筋混凝土支護煤倉：模板工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況

14、檢驗項目質量情況保模板碹胎的材質、符合設計、作業規程證1及有關規范的規定3項結構、規格、強度目模板組裝和碹胎架牢固可靠，支柱支設42在硬底或墊板上。設、設測點部位及實測值合優項 目計格良基值123456789率率本1模板半徑項目2 模板到巖面的距離34井巷模板組裝項 目模板接縫寬度相鄰兩模板表面軸線位置允高低差模板接茬平整度許偏設計值差項允許偏差 mm3 5 510目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班混凝土與鋼筋混凝土支護硐室：模板工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保1模板碹胎的材質、符合設計、作業規程3證結構、規格、強度

15、及有關規范的規定項目模板組裝和碹胎架牢固可靠，支柱支設24設、在硬底或墊板上。設測點部位及實測值合優項 目計格良基值123456789率率本項1寬度目高度2模板到巖面的距離井巷模板組裝項 目模板接縫寬度基礎深度軸線位置相鄰兩模板表面模板接茬平整度高低差設計值允允許偏差 mm3-30 +100 5 515實測值許偏設備基礎預留地腳螺栓孔模板組裝設備基礎模板組裝差項項 目中心位移模板長度垂直度上平面截面尺寸深度目中心位移標高長寬設計值允許偏差 mm± 50+20 5± 20+20 0± 200 +50實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施

16、工班組：年月日班混凝土與鋼筋混凝土支護巷道：模板工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況保1模板碹胎的材質、符合設計、作業規程3證結構、規格、強度及有關規范的規定項目模板組裝和碹胎架牢固可靠，支柱支設24設、在硬底或墊板上。設測點部位及實測值合優項 目計格良基值123456789率率本項1寬度目高度2模板到巖面的距離井巷模板組裝項 目模板接縫寬度基礎深度軸線位置相鄰兩模板表面模板接茬平整度高低差設計值允允許偏差 mm3-30 +100 5 515實測值許偏臺階模板組裝水溝、溝槽模板組裝差項項 目上平面截面尺寸上平面截面尺寸深度目中心位移中心位移標高標高長寬長寬設計值允許偏差 m

17、m± 50± 30± 20± 50± 20± 30± 30實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班硐室、硐室、巷道：鋼筋工程施工記錄檢驗項目保鋼筋和鋼筋加工件證1的品種、規格、質項目量、性能2焊條、焊劑的牌號和性能設項 目計值鋼 筋搭接長基1度和方式本鋼筋和鋼筋項目網片的綁扎鋼筋和鋼筋2網片的焊接3質量自檢記錄質量情況檢驗項目質量情況符合設計要求和規3鋼筋表面清潔，未使用有裂縫、范的有關規定斷傷、刻痕的鋼筋符合設計要求和規4鋼筋加工的規格質量符合設計要求范的有關規定測點部位及實測值

18、合優格良123456789率率項 目受力鋼筋間距受力鋼筋排距鋼筋、構造筋間距受力鋼筋保護層允許設計值偏差允許偏差 mm± 20± 10± 30± 10項目實測值班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班硐室、巷道：混凝土、鋼筋混凝土支護工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目混凝土所用的水保1 泥、骨料、水、外證項加劑的質量目混凝土配比、原材2料計量、攪拌和混凝土養護設項 目計值基凈寬本1凈高項目2混凝土支護壁厚3表面質量4壁后充填允項 目許偏設計值差項允許偏差 mm目實測值質量情況檢驗項目質量情況符合設計和有關規混凝土強度符合設計要求3范、規程的規定符合設計和有關規防水、防滲混凝土符合設計和有關規范4的規定范、規程的規定測點部位及實測值合優格良123456789率率預埋件（或孔）中心基礎深度接茬（限值） 表面平整度（限值） 預留巷道標高線偏移（限值）0+30151020±20班組長檢查人.（單位工程名稱）施工及質量自檢記錄表施工部位：施工班組：年月日班煤倉：混凝土、鋼筋混凝土支護工程施工記錄質量自檢記錄檢驗項目質