1、-作者xxxx-日期xxxx質子泵抑制劑處方點評評價體系【精品文檔】 質子泵抑制劑類藥物合理應用評價體系一、前言 目前醫院使用的質子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等藥物。該類藥物可使正常人及潰瘍患者的基礎胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對胃粘膜有保護作用，尤其對阿司匹林、乙醇、應激所致的胃黏膜損傷有保護作用；也可增強抗菌藥物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環素、呋喃唑酮峰對幽門螺桿菌的根除率（可能與通過抑制細菌ATP酶活性而抑制細菌生長有關），故常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）等病，是治療消化性潰瘍的良藥。 質子泵抑制劑對

2、十二指腸潰瘍.胃潰瘍的計量為每日20mg，每日1-2次。對十二指腸潰瘍2-4周為一療程；胃潰瘍愈合一般為4-6周，病情嚴重時，4-8周為一療程，即可有效緩解潰瘍癥狀，亦可促進潰瘍愈合，但多和抗菌藥物聯合應用，使用抗菌藥根除幽門螺桿菌也是治療肝病或防止復發的關鍵措施。盡管潰瘍病屬慢性病，但一般經過4-8周的持續治療后，大多數潰瘍可愈合，病情痊愈，因此該藥的療程應盡可能控制在8周之內。為了防止消化道潰瘍的復發，醫生還會要求患者繼續服用小劑量抗潰瘍藥，以鞏固療效。對此，應小劑量服用H2受體阻斷劑，該類藥物不良反應小；還可選用增強胃粘膜屏障作用的藥物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖鋁、麥滋林-S、替普瑞

3、酮、蒙脫石等，這些藥物有促進黏液和碳酸氫鹽分泌；促進胃黏膜受損上皮細胞的重建和增殖，增強細胞屏障；或在潰瘍面形成保護屏障；或促進黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜細胞再生，增強胃粘膜屏障能力；或殺滅幽門螺桿菌等。應用這類藥物可有效降低潰瘍病的再復發，但不宜選用抑酸作用強及不良反應較多的質子泵抑制劑長期治療和預防消化道潰瘍。 質子泵抑制劑作用強而持久，每日口服奧美拉唑20mg，連續7天，基礎胃酸PH值可從1.4升至5.3；一次服用40mg，三天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在質子泵抑制劑應用期間不宜長期或大劑量與抗酸藥及胃酸抑制劑聯用，如抗酸藥碳酸氫鈉、三硅酸鎂、鋁酸鎂等；胃酸抑制藥如H2

4、受體阻斷劑西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；膽堿受體阻滯劑如阿托品、哌侖西平等，以免胃酸被過度抑制，引起其他疾病。 長期應用質子泵抑制劑可導致胃酸度下降，影響消化，如出現惡心、嘔吐、腹脹、便秘、等癥狀；長期應用這類藥物可使既往存在的焦慮、抑郁病加重；長期應用這類藥物，抑制胃酸分泌減少，可引起血清胃泌素水平增高，促進泌酸黏膜增生，應定期檢查胃粘膜有無腫瘤樣增生，用藥者應高度注意；長期應用這類藥物，應注意血液學及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能異常。 在實際臨床治療過程中，質子泵抑制劑的使用存在著： 1、劑量使用不當，過量應用；2、預防使用指針把握不嚴；3、聯合用藥方法不當；4、溶媒選擇不適宜；5、

5、操作不當引起污染；6、給藥途徑選擇錯誤；7、用藥監測執行不到位或未開展；8、用藥療程過長等問題。為促進質子泵抑制劑的合理使用，依據衛生部發布醫院處方點評管理規范（試行），制定醫院合理用藥評價體系，有效指導臨床合理使用和干預。 2、 評價依據 1、處方管理辦法（衛生部令第53號）2、醫療機構藥事管理規定（衛醫政發201111號）3、醫院處方點評管理規范（試行）（衛醫管發201028號）4、中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）5、應激性潰瘍危險因素預防循證指南6、藥品說明書三、評價方法由藥劑科合理用藥點評小組根據點評依據結合醫囑信息實施評價。1、 抽樣標準：抽取門（急）診處方或病例中含有靜脈用或

6、口服給予質子泵抑制劑藥物的處方或病例；2、 評價頻率：1次/月；3、評價時間：每月1日到月末；4、抽樣方法：隨機抽樣或全樣本抽樣。 四、評價標準（一）適應證不適宜。主要有處方藥品與臨床診斷不符。 例如：診斷為“上呼吸道感染”，處方藥品為注射用奧美拉唑鈉。 PPIs口服制劑適應癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍，反流性食管炎，卓-艾氏綜合征，預防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗菌藥物聯合用于殺滅幽門螺門桿菌，消化不良等。PPIs 注射劑適應癥：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應激狀態時并發的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預防重癥疾病（如腦出血、嚴重創傷等）應激狀態及胃手術后引起的

7、上消化道出血等；全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾氏綜合征的治療等。主張在重癥急性胰腺炎時使用PPI，其可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，同時還可以預防應激性潰瘍的發生。一般來講，劑量按常規劑量即可，療程需根據患者具體情況而定。（二）預防用藥不適宜1、手術預防不適宜：應嚴格掌握手術預防性使用PPI的指征和用藥療程，手術病例病程中須有使用注射用質子泵抑制劑的有關描述。一般手術術后（無術后禁食），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。圍手術期患者使用質

8、子泵抑制劑的指針：以下兩個高危因素任意一個的手術患者均推薦給予PPI預防治療：（1） 機械通氣（48小時）；（2） 凝血機制障礙（PLT50×10/L或INR1.5）。另一方面有至少以下一個危險因素也可考慮給予預防治療：（1） 重大手術（手術時間4小時）；（2） 嚴重創傷；（3） 嚴重燒傷（燒傷面積35%）；（4） 嚴重顱腦外傷、脊髓損傷，Clasgrow Coma Score評分10分（或不能執行簡單的命令）；（5） 膿毒血癥；（6） 多器官功能衰竭；（7） 臟器移植術后；（8）合并休克或持續低血壓；（9）肝功能衰竭；（10）急性衰竭；（11）心肌梗死；（12）長梗阻；（13）應用

9、大劑量糖皮質激素（劑量相當于250mg/d以上氫化可的松）；（14）1年內有消化性潰瘍或上消化出血史；（15）胃內低PH（PH值小于1.3）；（16）高齡（年齡大于等于65歲）。注：1、接受機械通氣的低出血風險患者應權衡利弊，推薦應用硫酸鋁預防應激性潰瘍，因硫糖鋁不會升高胃液PH值，從而降低HAP或VAP的風險；對于高出血風險患者，不推薦硫糖鋁，應給予PPI預防應激性潰瘍。2、重大手術手術前預防術后應激性潰瘍時，不建議使用注射用質子泵抑制劑。（對擬做重大手術的病人，估計術后有并發應激性潰瘍者，可在圍手術前一周內口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內PH值）。3、在術后禁食患者腸內和腸外營養醫囑停止，經

10、口進食能滿足所需營養的情況下，不建議繼續使用注射用質子泵抑制劑。應激性潰瘍的發生大多集中在原發病產生的3-5天，少數可延至2周。預防應激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。預防應激性潰瘍指征，美國急診科醫師多以患者可耐受腸道營養，臨床癥狀開始好轉為指征。4、一般肝病患者（無重度黃疸、合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，在未進食情況下，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。但大面積腦梗、腦出血、嚴重顱腦外傷、嚴重顱內感染等是預防應激性潰瘍的高危因素，易

11、引起腦水腫和顱內高壓，影響下丘腦、腦干和邊緣系統，通過神經內分泌和消化系統的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，需要使用PPI預防。 2、預防激素所致胃黏膜損傷不適宜： 質子泵抑制劑預防激素所致胃黏膜損傷：給予劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/(kg.d)人群，應給予PPI預防胃黏膜損傷；對于使用糖皮質激素聯用NSAIDs的人群，無論何劑量，都應給予PPI預防胃黏膜損傷；對于長期服用維持劑量：2.5mg15.0mg/d人群，應密切關注其胃腸道出血癥狀，必要時給予PPI。 3、預防NSAIDs或抗血小板藥物對胃黏膜的損傷不適宜：質子泵

12、抑制劑對NSAIDs相關胃黏膜損傷的預防性應用 （1）不推薦低風險患者常規預防性應用PPI或H2-RA,其從預防性用藥中獲益并不多，低風險患者可以使用非選擇性NSAIDs治療； （2）中等風險的患者可以單用COX-2選擇性抑制劑或使用非傳統非選擇性抑制劑合用米索前列醇/PPI,中等胃腸道風險合并高度心血管風險的患者應該使用萘普生合用米索前列醇或一種PPI治療。 （3）高度胃腸道風險合并高心血管風險的患者應避免使用NSAIDs或昔布類藥物，應制定替代療法。需要NSAIDs治療的高風險患者應選用替代療法，如果一定需要抗炎治療，則選用COX-2選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的PPI（如奧美拉

13、唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持續使用4-8周）。 （4）PPI被推薦預防有消化道潰瘍病史患者的消化道出血，具有多重危險因素的患者應合用PPI. （5）合并PPI或H2-RA能夠降低消化道出血的風險，PPI降低消化道潰瘍出血的效果優于H2-RA。 （6）需要抗炎治療且需要使用低劑量阿司匹林心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一種PPI。 （7）無論患者風險狀況如何，在開始長期NSAIDs治療前都應進行幽門螺桿菌（Hp）測試，若Hp陽性，則應進行相應的治療。 （8）臨床中，在決定是否預防性合用PPI時，應權衡風險（包括藥物相互作用）和患者受益。 （9）對于已經出現NSAID

14、s相關的胃黏膜損傷患者，應采取相應的措施進行治療。 近年來為降低抗血小板藥物治療中對胃腸道不良反應的風險，臨床多選PPI預防消化道出血。2008年10月ACCF/ACG/AHA聯合發布專家共識，建議:由于抗血小板抑制可以增加潰瘍胃腸道并發癥風險，故對高危患者應給用必要的胃腸道保護性治療；為預防或治療阿司匹林所致的胃腸道損害，質子泵抑制劑是首先藥物。2010年ACCF/ACCG/AHA再次聯合發布專家共識，指出：與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2-RA可降低消化道風險，而PPI優于H2-RA.阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病臨床應用中國專家共識中也提到，“對合并胃腸道副作用的患者可以合并使用

15、胃黏膜保護劑或質子泵抑制劑”。 為規范PPI在預防和治療應用抗血小板藥物時所致的胃腸道損害，建議以下情況考慮預使用PPI。 （1）長期口服小劑量阿司匹林（75-150mg/d),一般患者在前3個月胃腸道反應率較高，在此期間若有高危因素的患者可聯合PPI的口服制劑，其后根據患者個體情況調整方案。 （2）雙重抗血小板用藥、三聯抗血小板用藥、抗血小板抗凝藥、合并皮質內固醇、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥物等聯合給藥期間，應選用PPI口服制劑預防性給藥，以減少胃腸道并發癥，聯合用藥導致消化道出血或有高危因素并行經皮冠狀動脈介入治療等情況，則需短期靜脈給予PPI.。 （3）高危因素：年齡大于65歲，消化道潰瘍

16、、潰瘍并發史、幽門螺桿菌感染、吸煙與飲酒等患者。 （4）預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀不適宜：質子泵抑制劑用于預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀。 NCCN止吐臨床實踐指南（2009年）推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯合止吐治療。在三藥聯合基礎上，可根據患者實際情況合用鎮靜劑羅拉西泮（氯羥安定）、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。 H2受體拮抗劑比質子泵抑制劑的性價比高。不建議H2受體拮抗劑與質子泵抑制劑同時應用。 當使用順鉑、環磷酰胺等高致吐性化療方案室，可以在化療期間連用5天以內抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當天使用抑酸藥物。 （三）遴選的藥品不適宜 1、藥

17、品與臨床診斷相符，但應用于需要禁止使用的以下特殊人群：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）兒童或嬰幼兒；（3）老年患者；（4）肝腎功能異常者；（5）有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴重不良反應者；（6）處于特殊生理狀態或患有特殊疾病者。 （四）藥品劑型或給藥途徑不適宜1、能口服給要的，選用注射給藥；2、靜脈滴注的開成靜脈推注，靜脈推注的開成靜脈滴注；3、腸溶片（膠囊），不能咀嚼或壓碎服用，應整片吞服；4、只可能靜脈注射的，開成肌肉注射；5、只可緩慢滴注的，開成快速推注。 靜脈滴注劑型為避免與大量氯化鈉注射液稀釋時發生PH變化和氧化變質而加入適量氫氧化鈉和二水合乙二胺四乙酸二鈉（EDTA，每支1.5

18、mg）；而靜脈推注用的劑型因稀釋劑量小，推注時間短而不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和PH調節劑的專用溶劑，使用時只能用專用溶媒溶解且需2小時內使用，推注時間為2.5-4分鐘。因此，當靜脈滴注用作推注時，由于稀釋劑量少（一般5-10ml），配制后PH過高（PH大于10），容易造成局部刺激性；而當推注用作靜脈滴注時，由于配制PH偏低（先用溶劑溶解后再稀釋，PH小于8），且制劑中不含有穩定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產生沉淀等變質現象。 （五）用法用量不適宜的 1、選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩定性； 2、單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍； 3

19、、給藥頻次：頻次或多或過少，超出范圍或導致單日用量超出允許范圍； 4、輸液濃度：溶媒量過多或不足，導致輸注濃度過低或過高； 5、輸注速率：速度過快； 6、使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產生毒副作用。 7、特殊人群：需調整用法用量的而未作調整的： （1）老年患者：使用劑量應取使用劑量范圍偏小值； （2）妊娠期婦女：根據治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥； （3）兒童患者：根據治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥； 例如： 注射用泮托拉唑：臨用前將10ml0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100ml250ml中稀釋后供靜脈滴注。靜脈滴

20、注，要求1560分鐘內滴完。本品溶解和稀釋后必須在4小時內用完，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。 注射用蘭索拉唑：用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解后，一日2次，推薦靜滴時間30分鐘；本品靜滴使用時應配有孔徑為1.2um的過濾器，以便去除輸液過程中可能產生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產生嚴重后果，本品僅用于靜脈滴注。溶解后應盡快使用，勿保存。避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。 例如：我院幾種PPI藥物常用劑量、用藥頻次等如下： 注射用泮托拉唑：靜脈滴注一次4080mg，每日12次；為防止抑酸過度，在一般消化性潰瘍等病時，不建議大劑量長期應用（卓-艾綜合征除外，推薦劑量為一次80mg，每次12小時一次；一日總劑量不宜超過240mg，療程不宜超過6日）。老年患者，劑量不宜超過一日40mg，但在采用根除HP感染的聯合療法時，老年患者在1周的治療中也可使用常規劑量，即一次40mg，一日2次。腎功能不全時劑量不宜超過一日40mg。嚴重肝功能衰竭的患者，劑量應減少至隔日40mg。 (六)聯合用藥不適宜或有不良相互作用 1、兩種藥物配伍使用時