1、手術治療三踝骨折38例報告作者：彭愛明，鄭勇，陸才芳，劉艷西【關鍵詞】手術三踝骨折三踝骨折是一種復雜的關節內骨折。20032006年我院采用切開復位內固定治療 三踝骨折38例，取得了較滿意的療效。現報告如下。1資料與方法1.1 一般資料本組三踝骨折患者38例。其中男23例，女15例；年齡14-65歲，平均38. 5 歲。按lauge hansen分類：旋后外旋型18例，旋前外旋型10例，旋前外展 型5例，旋后內收型3例，垂直壓縮型2例。陳舊性骨折3例，開放性骨折6例。1. 2治療方法均采用連續硬膜外麻醉，患者仰臥手術臺上，患肢自然外旋位。手術入路取 內踝后緣弧形切口（自內踝頂點上方5cm處沿脛

2、骨后緣下行至內踝頂彎向前，止于 內踝前）和外踝后緣弧形切口（自外踝上方沿腓骨后緣向下繞過外踝下端向前，止 于外踝前下緣），依次顯露內踝和外踝，切開后踝關節囊，將內踝遠折端向下翻開, 然后外翻踝關節，使脛距關節脫位,脛骨下端即顯露于切口外。直視下后踝解剖復 位后，用1枚松質骨加壓螺釘從前向后固定，或用可吸收螺釘自后向前固定較小 的骨折塊。脛距關節復位，縫合關節囊。將外踝骨折解剖復位，用普通鋼板或1/3 管形鋼板固定外踝。并以下脛腓螺釘彈性固定下脛腓關節。內踝骨折以1枚內踝 加壓螺釘或克氏針鋼絲張力帶固定。下脛腓關節分離，在下脛腓關節處用1枚 皮質骨螺釘從腓骨的后外側向脛骨前內30°橫穿

3、旋入。復位完畢后踝關節置于背 伸90。位，并行韌帶修補。術后抬高患肢，23d后鼓勵患者主動進行踝關節屈 伸鍛煉，予石膏托外固定23周，至x線復查骨折線模糊始漸負重行走。1. 3療效評價標準參照齊氏1分類標準分為：優良為踝關節功能恢復正常，無痛，x片顯示骨 折解剖復位，踝穴正常，無骨性關節炎改變；可為踝關節功能可，走路時踝關節輕 微腫脹及疼痛，x片示踝關節間隙稍增寬，無骨性關節炎改變;差為踝關節負重痛, x片示踝關節不對稱，踝關節間隙增寬超過2mm,有骨性關節炎改變。2結果本組38例隨訪6個月至3年，傷口均i期愈合。其中療效優良27例，可8 例，差3例，優良率92. 1%。踝關節骨折后如果關節面

4、稍有不平或關節間隙增寬，均可發生創傷性關節炎。 因此踝關節骨折的解剖對位是關節功能恢復的重要前提2。踝關節屬于屈戍關 節，結合緊密。前后方布滿粗大的肌腱和神經管束，兩側又被內外踝、內外側副 韌帶和下脛腓聯合韌帶所包裹，這種解剖特點決定了充分顯露后踝的困難性，而 內、外踝骨折恰好破壞了兩側解剖的完整性，從而為充分顯露后踝創造了條件。 因此切開復位固定的合理順序是：后踝、外踝、內踝。 3.1后踝的處理現一致認為后踝骨折塊累及脛骨下關節面20%-25%及以上者，應行切開復位 固定，否則晚期有發生創傷性關節炎的危險。在臨床中，我們對累及關節面25% 以上的骨折塊都行切開復位內固定，術后x線片示骨折塊解

5、剖復位，若同時有較 小的碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進入關節內形成游離體。后踝 骨折多為撕脫性骨折，有下脛腓后韌帶牢固連接。本組利用了內、外踝的骨折而 外翻踝關節，將脛骨下端暴露于切口外，復位均直視下完成。內固定物可選用松 質骨螺釘或可吸收螺釘，本組25例選用松質骨螺釘自前向后擰入固定較大的骨折 塊，13例選用可吸收螺釘自后向前固定較小的骨折塊，由于應用可吸收螺釘避免 了再次自后方取出的麻煩。3.2外踝的處理研究表明踝穴的完整性依賴于：腓骨的正常長度以及在脛骨腓切跡中的精確 位置，下脛腓聯合的完整3。因此外側復合的重新建立應優先于內踝的重建4。 外踝骨折的良好復位和固定可以使內踝自

6、然復位。對于外踝骨折，使用1/3管形 鋼板螺釘固定有利于恢復并維持其長度，穩定性好，優于髓內固定，后者易造成 踝穴過緊。骨折線較低，可用張力帶鋼絲固定。術后隨訪，本組無1例發生內固 定松動、斷裂，固定效果優良。3.3下脛腓韌帶的處理脛腓下關節分離是踝關節失穩的重要因素，應引起足夠的重視。是否固定有 不同的觀點。我們認為當骨折復位后，雖然下脛腓得到復位，仍應固定。因為下 脛腓關節是一個微動關節，正常情況下有0.13 - 1. 80mm活動范圍，如不固定則在 術后功能鍛煉中可影響韌帶的修復而致踝穴增寬和踝關節的不穩。固定方法是在 踝關節上方23cm處用3. 5mm皮質骨螺釘從腓骨穿過兩層脛骨皮質，

7、平行脛距關 節面且向前傾斜25。30。，應用皮質骨螺釘而不用拉力螺釘，其作用是維持腓 骨與脛骨的正常位置，避免過度復位造成的踝關節背伸受限。3. 4踝關節內側結構的修復三角韌帶是踝關節周圍韌帶中最堅強的組織，可彌補內踝較短之不足，其位 置在足內外旋轉時最臨近足的旋轉中心，作用是防止距骨外旋5。當出現內踝骨 折，內側結構失去控制，距骨向外旋轉。修復斷裂的三角韌帶，內踝骨折用螺釘 或克氏針張力帶固定，對維護踝關節內側結構的完整有重要意義。我們采用切開復位內固定治療三踝骨折38例，充分把握了踝關節骨折的上述 處理原則，優良率92. 1%,療效較滿意。【參考文獻】1 馬自雄實用骨科詞典m合肥：安徽科學技術出版社，1993: 1412 姜保國，張殿英，付忠國踝關節骨折內固定及術后康復治療j骨與關 節損傷雜志,2000,15 (11): 4363 宋國全，王焯，丁晟，等合并腓骨下段骨折與下脛腓分離踝關節骨折的手 術治療j 骨與關節損傷雜