1、精品文檔肺栓塞（課本+課件）pe=a栓塞，pte肺血栓栓塞癥流行病學(xué)病理生理學(xué)基礎(chǔ)深靜脈血栓+肺血栓栓塞f靜脈血栓栓塞癥血栓形成基礎(chǔ)-virchow三要素：血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢對呼吸系統(tǒng)的影響（課件圖要記住）通氣/血流（v /q ）比例失調(diào)、肺泡表面活性物質(zhì)減少、反射性支氣管痙攣f低氧血癥、喘息/肺部哮鳴對循環(huán)系統(tǒng)的影響（課件圖要記住）右心壓力增高，右心衰竭左心：1、肺靜脈回流減少；左室充盈下降體循環(huán)壓減低2、右室充盈壓升高，室間隔左移。冠脈供血不足。原因：1、右室室壁張力增加 2、體循環(huán)低血壓原發(fā)性危險因素（了解）我國蛋白s缺乏最常見繼發(fā)性危險因素（了解）危險因素：（長期制動

2、、臥床）嚴(yán)重外傷，外科手術(shù)，下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊髓手術(shù)，惡性腫瘤，口服避孕藥/妊娠臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)多樣，重者可以休克，輕者基本無癥狀）呼吸困難及氣促（最常見），胸痛-胸膜炎性胸痛（45.2% ） /心絞痛樣疼痛（30% ）,咳嗽 （56.2% ）,咯血，心悸，暈厥，煩躁不安、驚恐、瀕死感肺梗死三聯(lián)征僅見于約 20%患者：呼吸困難、胸痛、咯血輔助檢查（第三版課本：紅字為確診手段，一項陽性即可明確診斷）動脈血氣分析（血氣正常不能排除肺栓塞可能）低氧血癥低碳酸血癥心電圖右心負(fù)荷過重表現(xiàn)：siq皿t皿征（i導(dǎo)聯(lián)的s波加深，川導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q/q波及t波倒置）、肺型p波、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心

3、肌缺血表現(xiàn)：v1-2 t波改變和st段異常（前壁缺血表現(xiàn)）、竇性心動過速（對低血壓的代償）胸部x線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影（hampton ' s隆起）患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液血漿d-二聚體高靈敏度，低特異度，臨床上主要用其陰性（v 500（4）/l）作為排除診斷的指 標(biāo)。超聲心動圖作為確診手段（與課本 p118及課件前文有出入，試著理解一下：有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生可以據(jù)此確診（老師）/偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動脈近段的血栓或右心血栓的直接征象（課本）提供pte的間接征

4、象：右心室壁局部運動幅度降、右心室和（或）右心房擴(kuò)大、室間隔左移和運動異常，左心室變小，近端肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快，估測肺動脈收縮壓增高核素肺通氣/灌注（v/q）顯像無創(chuàng)、安全，適用于妊娠期婦女、腎衰病人、碘造影劑過敏者 結(jié)果解讀高度可能性：肺灌注掃描有缺損，肺通氣掃描正常。正常或接近正常非診斷性異常：肺灌注掃描和肺通氣掃描都有缺損（不能鑒別血栓性與血管炎狹窄等所致的阻塞）螺旋ct和電子束ct肺動脈造影（ctpa ）直接征象：充盈缺損；完全閉塞； 軌道征”肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接征象：馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，右心功能不全（金標(biāo)準(zhǔn)）磁共振成像（mri ）肺動脈造影肺

5、動脈造影其他引起肺栓塞的因素：羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、感染性肺栓塞、滋養(yǎng)組織肺栓塞、肺瘤栓栓塞、寄生蟲性肺栓塞、藥物性肺栓塞、器械性肺栓塞鑒別診斷（課本p120 ）冠心病：都可有心肌缺血表現(xiàn)，但冠心病有其自身發(fā)病特點，心電圖和心肌酶水平的動態(tài)變化，冠脈造影肺炎：pte也可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，肺不張，肺不張，肺部陰影，甚至合弁胸痛。但肺炎多有咳膿痰伴寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞高，抗生素治療有效。 主動脈夾層：都可有胸痛。主動脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱膈增寬，心超和胸部 ct造影檢查可見主動脈夾層征象。 與其他表現(xiàn)為胸腔積液、暈厥、休克的疾病的鑒別慢性血

6、栓栓塞性肺動脈高壓診斷流程（了解）嚴(yán)重程度首先看是否有休克”氐血壓。治療一般治療：高度疑診或確診急性 pte患者監(jiān)護(hù)：生命體征、ecg、abg。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者：入 icu。準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜 脈穿刺。高度疑診或確診下肢近端dvt患者臥床2周、保持大便通暢對癥處理鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素急救措施低氧血癥：氧療；機(jī)械通氣急性肺心病合弁低血壓或休克：多巴酚丁胺、多巴胺抗凝（基礎(chǔ)性治療方法）常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林新藥：利伐沙班、啊哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班起始抗凝用普通肝素/低分子肝素，長期抗凝可以用華法林、新型口服抗凝藥、肝素抗凝持續(xù)時間因人而異：復(fù)發(fā)性的、栓子來源不明的、血栓危險因素長期存在的需要延長抗凝時間溶栓（高危/大面積pte）靜脈溶栓適應(yīng)證：收縮壓低于 90mmhg （持續(xù) 15min ） （grade 2b ）,出現(xiàn)休克表現(xiàn)：心率進(jìn)行性增快；收縮壓進(jìn)行性下降，但沒有低于90mmhg ' ucg& 心功能惡化；心衰血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行性增高，心衰加重其他表現(xiàn)（頸靜脈怒漲/濕冷/少尿/神志異常）抗凝患者出現(xiàn)病情惡化 （grade 2c ）導(dǎo)管溶栓/取栓：技術(shù)難度較大，開展少溶栓常用藥物：rt-pa、鏈激酶（