1、吞咽障礙的康復評定與治療一、吞咽障礙的鑒別診斷：真性和假性球麻痹所致吞咽障礙的鑒別診斷真性球麻痹假性球麻痹病灶腦干部位延髓雙側大腦半球病因雙側迷走神經核或核下纖維病損雙側皮質延髓束病損病理下運動神經元障礙上運動神經元障礙吞咽反射消失或非常弱存在但遲鈍或協調性差吞咽障礙運動部位咽喉期口腔期舌肌萎縮有無構音發聲困難、鼻音較輕構音障礙、鼻音較重咀嚼能力差正常或協調差錐體束征無雙側言語遲緩性構音障礙痙攣、運動低下或運動過多構音障礙智力正常可有障礙情緒有時不穩定多不穩定二、康復評定（一）臨床檢查1病史：一般狀況、進食動作、發音及面部狀態記錄。（1）一般狀況：脫水癥狀、營養狀況差、吸如性肺炎的癥狀、體重下

2、降、尿量減少、發熱等。（2）進食動作：嗆咳、進食所需時間、一次進入口腔的食物量、飲食嗜好、進食動作是否需要幫助及方式。（3）發音及面部狀態：構音障礙-清晰、流利狀況；感情失控-強哭、強笑；流口水；咳嗽的頻度及強度。（4）以往腦血管病發生史（二）神經病學檢查：與吞咽運動機能有關的腦神經主要有三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經及舌下神經，檢查方法如下：1三叉神經：（1）能否充分閉嘴、張嘴。（2）加阻力閉嘴、張嘴。檢查部位：咬肌。2面神經：（1）突出嘴唇。（2）發“衣”音，兩側口角是否對稱。（3）閉嘴唇，鼓腮，用手壓左右兩側，觀察有無漏氣。檢查部位口唇。3舌咽神經、迷走神經：（1）觀察靜止狀態時軟

3、腭位置是否對稱。（2）發“啊”音，觀察軟腭弓上提能力，若有一側麻痹，則麻痹側不動，懸雍垂向健側傾斜。（3）做吞咽動作觀察喉頭上舉運動。（4）用手觸摸喉頭上舉動作。若指令患者開始吞咽到實際上舉的時間超過1秒，則為可疑。若不能自發喉頭上舉，用拇指和食指將甲狀軟骨向上推，能引起吞咽反射，表面吞咽反射存在。檢查部位喉頭。4舌下神經：（1）舌的前后運動：舌伸至口腔外，舌后縮。（2）舌的左右運動：用舌尖舔左右口角。（3）舌的上下運動：用舌尖觸及軟腭弓和下頜內側齒部。上述各項運動反復變化，快速進行，觀察其靈活性。5反射：（1）病理反射：下頜反射、掌頜反射（錐體束障礙）、吸允反射（前額葉障礙、兩側大腦廣泛障礙

4、）。（2）咽反射：用壓舌板觸及舌根及咽后壁。（3）軟腭反射：刺激懸雍垂兩側的軟腭弓，有同側軟腭弓上舉，如消失則為皮質延髓束障礙，兩側均消失，為真性球麻痹初期，是一檢查真性球麻痹方法。（三）videofluorography（vfg）法：在x線透視下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調成糊狀，每次約5ml），觀察造影劑在口腔到食管移動狀況，其評估內容：1口腔內保留：口唇閉合，造影劑向咽喉部非隨意流動。（2）食塊狀形成：在舌中央部形成凹陷。2造影劑從口向咽喉輸送：（1）口腔內異常滯留。（2）頸部異常活動。（3）向鼻腔內逆流。3觀察咽喉部：（1）有無咽反射。（2）向喉頭上方、前方移動。（3）

5、通過咽喉部時間。4有無流入氣管內：（1）前咽喉期型（2）喉頭上舉型（3）喉頭下舉型（4）混合型。5咽喉食管有無滯留：（1）梨狀窩、喉內造影劑潴留。（2）輪狀咽喉肌松弛不全。6、食管狀況：（四）根據vfg檢查方法進行吞咽障礙評估：重癥為0分，正常為10分。分期 程 度 vfg評分口腔期不能把口腔內的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉 0不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成零散狀流入咽喉1不能1次就把食物完全送入咽喉，1次吞咽動作后，有部分食物在口腔內 21次吞咽就可以完成把食物送入咽喉 3咽喉期不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分 0在咽喉凹及梨狀窩存有多量殘食

6、 1少量貯留殘食，且反復多次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下 21次吞咽就可完成把食物送入食管 3誤咽程度大部分誤咽，但無嗆咳 0大部分誤咽，但有嗆咳 1少部分誤咽，無嗆咳 2少量誤咽，有嗆咳 3無誤咽 4（五）飲水試驗（洼田飲水試驗）：患者取坐位飲30ml的常溫水，觀察全部飲完水的時間。1飲水試驗：（1）能1次飲完，無嗆咳及停頓。（2）分2次飲完，但無嗆咳及停頓。（3）能1次飲完，但有嗆咳。（4）盡管分2次飲完，但有嗆咳。（5）嗆咳，全部飲完有困難。2評定標準：（1）正常范圍：1次飲完，在5秒以內。（2）可疑：1次飲完，在5秒以上；分2次飲完。（3）異常：上述（3）-（5）項。四、康復治療：（一

7、）口腔期障礙：1口唇閉鎖不全：訓練方法：（1）口腔周圍的自動和被動運動。包括：口唇、頰部、下頜關節、舌、軟腭、顏面肉、咀嚼肌的被動按摩；做無阻力下唇前噘和外展（讓患者交替發u,i音）；咂唇運動；上下牙列的咬合和下頜的前后左右運動來訓練咀嚼肌。（2）指尖或冰塊叩打唇周圍，短暫的肌肉牽拉和抗阻運動，改善口唇閉鎖功能。（3）通過發a音訓練患者軟腭功能。（4）小口呼吸，吸管吸氣運動。代償方法：（1）把食物送入口腔，用手輔助口唇閉合。（2）體位改變：軀干后屈，頸部前屈，并向健側傾向。2頰肌功能低下訓練方法：（1）頰部肌肉的主動和被動運動，如鼓腮，吹口哨，吹泡泡。吹氣球。（2）頸部和頰部的冰塊刺激、刷子按

8、摩。（3）頸部關節活動度訓練。代償方法：（1）把食物放在健側頰部，推患側的口唇及頰部。 3流涎：訓練方法：冰快刺激并按摩患側皮膚。代償方法：夜間腹臥位。4舌肌功能低下：訓練方法：（1）舌的被動運動。（2）舌在無外力下的運動，如前后運動：舌伸至口腔外；舌后縮；舌的左右運動（用舌尖舔左右口角）；舌外后沿順時針或逆時針環掃嘴唇運動。（3）舌的上下運動：用舌尖觸及軟腭弓和下頜內側齒部。（4）彈舌運動，通過發舌尖音如：d,t,n,l,z,c,s,zh,ch,sh,r等來訓練舌的靈活性。代償方法：（1）把食物直接放在舌根部。（2）體位改變：軀干后屈頸部前屈。5咽反射差：訓練方法：（1）在咽喉部進行冰快刺激

9、或按摩。（2）發聲訓練：發hawk音節。（3）舌控制法：將舌尖放在門齒之間做吞咽動作。（4）空咽訓練：多余有誤咽的患者在做咽喉部的刺激和按摩后進行空咽訓練。（5）增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度。代償方法：體位改變：軀干后屈，頸部前屈。（二）咽喉期障礙：1鼻咽喉閉鎖不全：訓練方法：（1）患者頭前伸，使頜下肌肉伸展23秒，囑患者低頭，然后在頜下給予阻力，其目的是改善喉入口的閉合能力。（2）加強唇、頰肌抗阻訓練及吹、吸動作訓練，其目的是改善咽部閉合功能。（3）咳嗽訓練：經鼻腔練習深吸氣，鼓勵患者做清嗓子動作，練習發“a”音，盡量發長音屏氣5秒后咳嗽，其目的是通過聲帶內收訓練來改善屏氣時聲帶的閉鎖

10、功能。2咽喉閉鎖不全：訓練方法：（1）mendelsohn手法：當咽喉上提時，用手握住咽喉使它在上提位置保持數秒鐘，其目的是使環狀咽喉肌松弛。（2）pushing手法（聲門閉鎖誘發運動）：用兩手推墻或桌子，同時做發音訓練，其目的是誘發聲門閉鎖。代償方法：（1）體位改變：軀干向健側傾斜，把頸部向患側旋轉。（2）軟腭上提修補術。（3）改進餐具。（3）減少每次進食量。3攝食訓練：（1）分階段飲食：第一階段-鼻飼飲食；第二階段-適量的果凍或豆腐腦類事物；第三階段-適量剁碎食物，如米糊、蛋羹、肉松及菜湯；第四階段普通食物。（2）一口量：開始為3-4ml（正常一口量為20 ml）逐漸摸索酌情增加。食物過多，食塊難以通過咽喉而積存在咽部，加大誤咽的機會。食物過少，無法激發吞咽反射。（3）進食