1、最新整理董事（監事、高級管理人員）聲明及承諾書說明為促進掛牌公司建立良好的公司治理機制和有效的內控制度， 督促公司董事、 監 事、高級管理人員全面理解并遵守有關法律法規及市場規則， 樹立誠信意識、 規 范意識和法律意識， 股份公司董事、 監事和高級管理人員應在本公司股票在全國 中小企業股份轉讓系統掛牌前簽署一式叁份 董事（ 監事、高級管理人員 ） 聲明及 承諾書，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業股份轉 讓系統有限責任公司報備壹份。董事、監事和高級管理人員簽署 董事 （監事、高級管理人員 ）聲明及承諾書時， 應當 律師見證， 并 律師解釋該文件的內容， 董事、監事和高級管理

2、人員在充分 理解后簽字。董事 （監事、高級管理人員 ）聲明及承諾書的主要格式和內容如下：董事（ 監事、高級管理人員 ） 聲明及承諾書第一部分 聲明一、基本情況1. 掛牌公司全稱：2. 掛牌公司股票簡稱： 股票代碼：3. 本人姓名：4. 別名：5. 曾用名：6. 國籍：7. 擁有哪些國家或地區的長期居留權 （如適用）：8. 專業資格 （ 如適用） ：9. 身份證號碼：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監 事或高級管理人員 ?是口否口如是，請詳細說明 三、是否在其他公司任職 ?是口否口 如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、主要業務、以及本人在該公司任職的情 況。四

3、、是否負有數額較大的未清償到期債務， 或者未償還經法院判決、 裁定應當償 付的債務， 或者被法院采取強制執行措施， 或者受到仍然有效的法院判決、 裁定 所限制?是口否口如是，請詳細說明。五、是否曾擔任因經營不善破產清算、 關停并轉或曾有類似情況的公司、 企業的 董事、監事或者高級管理人員 ?是口否口 如是，請詳細說明。六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照、 責令關閉的公司、 企業的法定代表人 ? 是口否口如是，請詳細說明。七、是否曾因犯有貪污、 賄賂、內幕交易、泄露內幕信息、 操縱證券、期貨市場、 挪用財產、侵占財產罪或者其他破壞社會主義經濟秩序罪而受到刑事處罰 ?是口否口如是，請詳細說明。八

4、、是否曾因違反證券法 、非上市公眾公司監督管理辦法和證券市場禁入規定等證券市場法律、 行政法規或部門規章而受到行政處罰或證券市場禁入?是口否口如是，請詳細說明。九、本人是否曾違反相關業務規則受到全國中小企業股份轉讓系統有限責任公司 （ 以下簡稱“全國股份轉讓系統公司” ） 采取的監管措施或違規處分 ?是口否口 如是，請詳細說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規正受到中國證監會的調查 ?是口否口如是，請詳細說明。 十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品 ? 是口否口如是，請詳細說明。十二、在掛牌公司及其控股子公司業務中， 過去或現在是否擁有除前項以外的其 他利益

5、 ?是口否口如是，請詳細說明。 十三、是否參加過中國證監會或全國股份轉讓系統公司組織或者認可的證券業務 培訓?是口否口如是，請詳細說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事 （監事、高級管理人員 ） ，如果對掛牌 公司下列信息披露相關違法、違規行為負有直接責任的，將被追究刑事責任：（ 一 ） 公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務會計報告， 嚴重 損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的 ;（ 二 ） 公司對依法應當披露的其他重要信息不按照規定披露， 嚴重損害股東或者其 他人利益，或者有其他嚴重情節的。是口否口十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事 （監事、高級管理人員 ） ，不得利用公 司內幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益 ?是口否口十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事 （監事、高級管理人員 ） ，不得違背對 公司的