1、。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號隨訪時間治療月序督導(dǎo)人員隨訪方式癥狀及體征：0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4胸痛消瘦 5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛 7頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下 - 年 月 日年月日年月日年月日第月第月第月第月1醫(yī)生 2家屬1醫(yī)生 2家屬1醫(yī)生 2家屬1醫(yī)生 2家屬3自服藥 4其他3自服藥 4 其他3 自服藥4 其他3自服藥 4其他1門診2 家庭3 電1門診 2家庭 3電1門診2家庭 3電1門診 2家庭 3電話話話話/ / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：降/支 / 天/支 / 天/支 / 天/支 / 天生活吸

2、煙方式飲酒/ 兩/天/兩/ 天/兩 / 天/兩 / 天指導(dǎo)化療方案用法1每日 2間歇1每日2 間歇1每日2 間歇1每日2 間歇用藥品劑型1固定劑量復(fù)合制1固定劑量復(fù)合制1固定劑量復(fù)合1固定劑量復(fù)合制劑劑制劑劑藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥2散裝藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥3板式組合藥4注射劑4注射劑4注射劑4注射劑漏服藥數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1無1無1無1無2有 _2有 _2有 _2有 _并發(fā)癥或合并癥1無1無1無1無2有 _2有 _2有 _2有 _轉(zhuǎn)科別診原因2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入

3、耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者 _次，實際訪視 _次；患者在療程中，應(yīng)服藥_次，實際服藥 _次，服藥率 _%評估醫(yī)生簽名：_精選資料，歡迎下載。填表說明1本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2編號：填寫居民健康檔案的后8 位編碼。前面3 位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為： 001-099 表示居委會，101-199 表示村委會，901-999 表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同

4、制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“* 支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“* 支天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩” 。白酒 1 兩折合葡萄酒4 兩、黃酒半斤、啤酒1 瓶、果酒4 兩。4漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。5. 藥物不良反應(yīng)： 如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)， 具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。6. 合并癥 / 并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。7轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。8. 2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2 周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。9. 處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進行分類干預(yù)。10. 下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓