1、從急性期到維持期兒童哮喘 全程管理 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批編號：456.934,022 有效期至2018年4月3日 普米克令舒的使用請詳見產(chǎn)品說明書 兒童哮喘的分期 病程 急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期（維持期） （包括慢性持續(xù)期和臨床緩解期） 慢性持續(xù)期臨床緩解期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀，或 原有癥狀急劇加重 近3個月內(nèi)不同頻度和(或) 不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳 嗽、氣促、胸悶等癥狀 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥 狀、體征消失，肺功能 恢復(fù)到急性發(fā)作前水平， 并維持3個月以上 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181. 正常支氣管急性發(fā)作期維持期

2、 過敏源 病毒、花粉、塵螨、食物、煙 草、冷空氣、運動等誘發(fā)因素 抗哮喘治療 ICS, SABA 等治療藥物 哮喘急性發(fā)作期的病理特點 急性發(fā)作期正常支氣管 過敏源 病毒、花粉、塵螨、食物、 煙草、冷空氣、運動等誘 發(fā)因素 Bergeron C, Tulic MK, Hamid Q. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):e85-93. 氣道上皮下纖維化： n 嚴(yán)重哮喘 n AHR n 保護(hù)性氣道收縮 氣道上皮改變： n AHR n 保護(hù)屏障減弱 新生血管形成： n 氣道壁水腫 n 介質(zhì)傳輸 杯狀細(xì)胞和粘液腺增生： n 痰液增加 n 氣道收縮 n 氣道壁增厚 平滑肌

3、細(xì)胞增生肥大： n 炎性/纖維性產(chǎn)物增多 n 哮喘加重 n 氣道收縮 n AHR 哮喘急性發(fā)作是可增加急診 住院風(fēng)險，甚至可導(dǎo)致死亡 哮喘急 性發(fā)作 肺功能 下降加 速 急診、 住院風(fēng) 險增加 死亡 社會經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān) 加重 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2016 2.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Online Appendix. Updated 2016 3.Papadopoulos NG, et al.

4、Allergy 2012 ;67(8):976-97. 哮喘急性發(fā)作 肺功能下降加速 哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致肺功能加速下降 1.Bai TR, et al. Eur Respir J. 2007;30(3):452-6 2.Dougherty RH, et al. Clin Exp Allergy. 2009;39(2):193-202. 年FEV1下降率（mL/yr） 頻發(fā)急性加重非頻發(fā)急性加重 P2歲 隊列研究 1 隊列研究 2 回顧性統(tǒng)計兩項1-5歲門診患兒隊列研究數(shù)據(jù)，分析口服糖皮質(zhì)激素對學(xué)齡前兒童反 復(fù)喘息癥狀的改善作用，N=493、245次嚴(yán)重急性喘息發(fā)作 Beigelman A, et

5、 al. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1518-25. 即使給與全身糖皮質(zhì)激素治療 喘息急性發(fā)作患兒的癥狀依然會反復(fù)持續(xù)7-10天左右 定義急性期：7-10天 輕度發(fā)作 輕度發(fā)作 重度發(fā)作 重度發(fā)作 強(qiáng)的松使用 強(qiáng)的松使用 強(qiáng)的松使用 強(qiáng)的松使用 病毒誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作后 氣道高反應(yīng)性可持續(xù)存在5-11周，過敏體質(zhì)患兒更久 時間（天） 到PC20恢復(fù)所需時間 PC20：FEV1較基礎(chǔ)值下降20%時的乙酰甲膽堿累積濃度 患者比例 過敏性體質(zhì) 非過敏性體 質(zhì) 單次感冒后氣道高反應(yīng)性持續(xù)5-11周 某些患者多次感冒后氣道高反應(yīng)性可 持續(xù)6個月 對于過敏體質(zhì)的患兒，

6、其感冒與哮喘 發(fā)作頻率增加、氣道高反應(yīng)性延長相關(guān) P=0.0068 前瞻性病例對照研究，納入間歇性病毒感染誘發(fā)急性發(fā)作的哮喘患兒25例（過敏性體質(zhì)N=13；非過敏體質(zhì) N=12），隨訪9個月，評估過敏性體質(zhì)是否是上呼吸道感染后氣道高反應(yīng)性持續(xù)時間延長的危險因素。 Xepapadaki P, et al. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug;116(2):299-304. 因哮喘急性發(fā)作入院的患兒 36.6%會再次出現(xiàn)急性發(fā)作 一次哮喘急性發(fā)作入院后，36.6%的哮喘患者一年之內(nèi)會再發(fā)急性發(fā)作。 一項前瞻性隊列研究納入了109名由于哮喘急性加重住院的兒童，評估因哮喘

7、急性發(fā)作入院的 預(yù)測因素。研究結(jié)果顯示，超過1/3的急性發(fā)作患者會在一年內(nèi)再次因哮喘急性發(fā)作入院。 4%4% 27.70% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 3次以上2次1次 哮喘發(fā)作次數(shù)比例 哮喘發(fā)作次數(shù) Carlos E. Rodrguez-Martnez, Mnica P. Sossa-Briceo, Jose A. Castro-Rodriguez. Pediatric Pulmonology, 2014, 49(11):10581064. 抗炎解痙是哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和治療原則 GINA 2017 1.Global Strategy for the Asthma

8、 Management and Prevention. Updated 2017 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181 兒童支氣管哮喘診斷 與防治指南(2016年版) 快速 緩解 癥狀 快速緩解 氣流阻塞和 低氧血癥 解痙 治療 潛在炎癥改 變預(yù)防復(fù)發(fā) 抗炎 GINA2017： 哮喘急性發(fā)作時下氣道炎癥加劇，并可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。 1.Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192 2.P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:

9、214 3.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95 4.Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S. 糖皮質(zhì)激素直接作用于氣道炎癥各個環(huán)節(jié) 多渠道抗炎！ 過敏原 肥大細(xì)胞 細(xì)胞因子釋放 巨嗜/樹突狀細(xì)胞 數(shù)量細(xì)胞因子釋放 肥大細(xì)胞釋放 組胺、 半胱氨酸白三烯 前列腺素D2 Th2細(xì)胞 數(shù)量 中性粒細(xì)胞 數(shù)量3 粘液腺 粘液分泌 血管內(nèi)皮細(xì)胞 滲出 上皮細(xì)胞 減少細(xì)胞因子介導(dǎo)的上皮損傷 糖皮質(zhì)激素的作用 LTRA的作用 平滑肌細(xì)胞 2受體增加 細(xì)胞因子釋放減少 嗜酸性粒細(xì)胞 數(shù)量 更快速更強(qiáng)效

10、更高效更安全性 必要的親水性1在體內(nèi)的抗炎活性 更強(qiáng)4 藥物顆粒更小，霧 化輸出效能更高6 首過代謝率更高8， 對骨代謝的抑制更小9 高度肺選擇性5反復(fù)使用無明顯蓄積10 快速改善急性期患 者癥狀體征及肺功 能3 肺部長效抗炎增加藥物肺部沉積， 療效更優(yōu)7。 不良反應(yīng)風(fēng)險低 1.Miller-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41. 2.Zhou J, et al. Allergy. 2008;63(9):1177-85. 3.Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 4.Men

11、des ES et al.Eur Respir J. 2003;21(6):989-93. 5.Miller-Larsson A et al. Drug Metab Dispos 1998;26(7):623-630 6.Vaghi A, Berg E, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):151-3. 7.Amirav I, et al. J Allergy Clin Immunol,2010,125(6):1206-1211. 8.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511 9.Birkebaek NH, et al. Arch

12、Dis Child. 1995;73(6):524-7 10. Klln A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn 2003; 30 239-256. 11. Kemp JP, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999 Sep;83(3)231 12. Herman H, et al. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79. 常見ICS藥理學(xué)比較 與倍氯米松相比，布地奈德藥理特性 丙酸倍氯米松： 不能緩解急性期哮喘癥狀 治療兒童嚴(yán)重持續(xù)性哮喘，丙酸倍氯米松霧化 吸入0.8mg/天與布地奈德霧化吸入劑 0

13、.75mg/天的療效和安全性相似。 病毒感染/妊娠哺乳禁用 吸入用布地奈德混懸液說明書 【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方 式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二 次。 維持劑量 維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑 量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一 天二次。 【禁忌】 對布地奈德或任何其它成分過敏者。 布地奈德： 可用于哮喘起始治療、維持治療及嚴(yán)重哮喘期治

14、療， 可減少口服激素劑量 除對成份過敏外，再無其他禁忌 1.吸入用丙酸倍氯米松混懸液說明書 2.吸入用布地奈德混懸液說明書 ICS與SABA聯(lián)用在藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢 1.P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2.Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263. 3.Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745. 促進(jìn)氣道細(xì)胞膜 上 2受體合成1 緩解支氣管痙攣 加強(qiáng)激素 受體敏感性1 速效 2 受體激

15、動劑 高劑量 吸入激素 舒張氣道平滑肌 抑制氣道高反應(yīng)性 非基因作用2 減少局部微血管滲漏3 控制氣道非特異性炎癥3 抗炎解痙 哮喘急性期對吸入裝置的需求 急性期對吸入裝置的需求不同于穩(wěn)定期 1.Martin AR,et al. Nebulizers for drug delivery to the lungs. Expert Opin Drug Deliv. 2015;12(6):889-900. 2.韋薇.改變從業(yè)環(huán)境,緩解兒科看病難.上海人大月刊. 2016;03:32. pMDI加儲霧罐 霧化器 1 急性期通常起病急，需大劑量藥物給藥、多種藥物聯(lián)用1； 2 急性期患者常不能控制呼吸（或

16、無法摒氣），即使在醫(yī) 生的指導(dǎo)下，其操作吸入裝置的正確率也降低，而使用 儲霧罐的療效與操作的正確與否密切相關(guān)1 ； 3 重度患者需要給氧，危重患者還可能需要機(jī)械通氣1 ； 4 急診患者多、醫(yī)生少、就診時間短2 ，尤其是在哮喘流 行季節(jié)，故需要吸入裝置易操作易掌握 與氣霧劑相比 霧化治療更適合急性期治療 1.Janssens HM,et al. Aerosol delivery from spacers in wheezy infants: a daily life study.Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):850-6. 2.ROCHE N, et al. Ratio

17、nale for the Choice of an Aerosol Delivery System. J Aerosol Med. 2000;13(4):393-404. 3. Wildhaber JH, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants.Thorax 1996. 51:985-988. 4. OConnel

18、l EJ. Optimizing inhaled corticosteroid therapy in children with chronic asthma. Pediatr Pulmonol. 2005 Jan;39(1):74-83. 1 pMDI加儲霧罐操作較復(fù)雜，對操作裝置的協(xié)調(diào) 性有要求，兒童使用不當(dāng)會影響療效1 2 非呼吸科的急診醫(yī)生，不能正確使用pMDI的比 例高達(dá)53-65%2 3 未消除靜電，儲霧罐給藥療效大幅降低3 4 急診使用pMDI加儲霧罐與平時用藥方式相同， 可能影響患者的依從性4 與其他吸入裝置相比 霧化吸入： 對患者協(xié)同性無要求 潮式呼吸即有效 可使用高劑量 可

19、調(diào)整劑量 可同時輔助供氧 可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療 （若無配伍禁忌） 不釋放CFC GINA 2017： 兒童哮喘急性發(fā)作期高劑量ICS吸入治療 一些研究顯示大劑量ICS（1600mcg/day) 5-10天的治療可以減少全身激素的使用。 GINA 2017 Inhaled corticosteroids For children not previously on ICS, an initial dose of ICS twice the low daily dose indicated in Box 6-6 (p96) may be given and continued for a few w

20、eeks or months (Evidence D). Some studies have used high dose ICS (1600 mcg/day,preferably divided into four doses over the day and given for 510 days) as this may reduce the need for OCS. D1 布地奈德 1mg/次 D2-3 布地奈德 1mg/次 D4-5 建議繼續(xù)維持該劑量治療 至少3 5 d（在門急診） 或5 7 d（在住院部）， 然后進(jìn)入長期控制治療 共識推薦：高劑量布地奈德治療哮喘急性發(fā)作 持續(xù)6-

21、10天 申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511. 總治療天數(shù)：6-10天 高劑量激素才可啟動非經(jīng)典途徑，快速起效 與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，15分鐘內(nèi)即 可出現(xiàn)抗炎效應(yīng)4 膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑 1.G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187. 2.劉曉鳴等.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊. 2004;31(4)：221-223. 3.F Buttgereit, et al.Ann Rheum Dis 2002;61:718722 4.Zhou J, et a

22、l. Allergy. 2008;63(9):1177-85. 細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì) 皮質(zhì)類固 醇 延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑） 蛋白質(zhì)合成 mGR Hs p9 0 cG R mRNA DN A L B D D B D L B D NF-B AP-1 細(xì)胞 核 非經(jīng)典途徑：高劑量激素可以與 細(xì)胞膜激素受體結(jié)合，或直接嵌入 細(xì)胞膜中，快速起效 1.Edsbcker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):523-36 2.Zhou J, et al. Allergy. 2008 Sep;63(9)1177-85 水溶性1 (ug/ml) 溶解時間1 布地奈德

23、16 6min 二丙酸倍氯米松0.135hr 丙酸氟替卡松 0.148hr 布地奈德可迅速溶解于氣道粘液毯，快速發(fā)揮抗炎作用 羥丙基甲基纖維素 (HPMC)載體對照 生理鹽水對照 布地奈德 與HPMC相比， P0.05 在哮喘豚鼠模型中，與生理鹽水和HPMC載體對照組相比 布地奈德10分鐘內(nèi)即顯著抑制氣道肥大細(xì)胞脫顆粒作用2 溶解 未溶解則纖毛運動以痰液清除 結(jié)合受體 發(fā)揮抗炎作用 ICS 呼吸道表面粘液毯 平均透明度值 哮喘豚鼠模型，觀察糖皮質(zhì)激素對氣道肥大細(xì)胞的快速脫顆粒作用 布地奈德組：3mg/dL加入HPMC載體，在抗原激發(fā)前5分鐘吸入（n=8） 生理鹽水和HPMC載體作為對照組（每組

24、n=8） 高劑量布地奈德: 60分鐘快速減少氣道血流，減輕氣道粘膜水腫 血管高灌注是哮喘 氣道炎癥表現(xiàn)之一 吸入高劑量布地奈 德,60分鐘即可顯著 減少氣道血流21% (與基線相比， P0.05) 且此快速抗炎作用 呈劑量依賴性 20例接受規(guī)律ICS治療的中度哮喘患者 通過檢測單劑吸入布地奈德360、720和1440g或安慰劑后360分鐘內(nèi)，觀察氣道粘膜血流（Qaw）和肺功能變化。 氣道粘膜血流（Qaw） Mendes ES, et al. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun;11(5)706-11 與基線相比減少21% P0.05 特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入： 60分鐘

25、起快速持續(xù)改善哮喘急性發(fā)作患兒癥狀體征和肺功能 Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. 雙盲隨機(jī)安慰劑對照研究，急性哮喘兒童(n=30)，觀察患者臨床及氣道炎癥水平（eNO）的改變 對照組：特布他林0.1mg/kg霧化，每6小時一次，共兩次 聯(lián)合霧化組：首次給與布地奈德0.05mg/kg (最大2mg)霧化+特布他林0.1mg/kg，6小時后重復(fù)特布他林一次 肺指數(shù)評分PIS包括：呼吸頻率、喘息情況、輔助呼吸肌使用、吸呼比、氧飽和度 0 50 100 150 200 治療前1小時 3小時 6小時 7小時 12小時 與治療前相比 聯(lián)合治療

26、1小時顯著改善肺功能 PEFR(L/min) 聯(lián)合治療組對照組 0 2 4 6 8 10 治療前1小時3小時6小時7小時12小時 與治療前相比， 聯(lián)合治療1小時顯著改善癥狀體征PIS- 肺指數(shù) 聯(lián)合治療組對照組 * * * * * * * * * * * * * * 與治療前相比，在特布他林基礎(chǔ)上霧化吸入單劑布地奈德60分鐘起即可看到顯著 的癥狀體征和肺功能改善 與對照組單用特布他林相比，聯(lián)合治療組的改善作用更為穩(wěn)定而持久 即使重復(fù)給與特布他林，聯(lián)合治療組在第12小時的臨床改善也顯著優(yōu)于對照組 *：與治療前相比p0.05 : 與對照組相比p0.05 與安慰劑相比 ICS顯著降低因哮喘急性發(fā)作的

27、住院風(fēng)險 Edmonds ML, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12CD002308 ICS更優(yōu)安慰劑更優(yōu) 兒童亞組分析示， 與安慰劑相比， ICS治療可使兒童 哮喘急性發(fā)作住院 風(fēng)險降低 48% 20項隨機(jī)對照試驗（其中13項為兒童患者） 哮喘急性發(fā)作或至急診就醫(yī)的哮喘患者，n=1403 在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，接受ICS或安慰劑治療對哮喘急性發(fā)作住院風(fēng)險的影響 孟魯司特治療輕中度哮喘急性發(fā)作， 與安慰劑相比未能顯著減少口服激素的使用和住院率 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究 51例2-5歲輕中度哮喘急性發(fā)作兒童，僅按需使用SAB

28、A 在吸入沙丁胺醇基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予孟魯司特4mg（n=25）或安慰劑（n=26）治療。 觀察基線時和治療后4小時的肺功能指數(shù)評分、呼吸速度和脈搏次數(shù)，比較兩組患者需口服糖 皮質(zhì)激素和需住院治療的比例。 Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟魯司特組安慰劑組 P=0.22 (無顯著差異) 需口服糖皮質(zhì)激素的患者比例（%） 4.1 7 7.6 9 0 5 10 15 20 孟魯司特組 安慰劑組 P=0.34 (無顯著差異) 需住院治療的患者比例（%） 孟

29、魯司特治療輕中度哮喘急性發(fā)作， 與安慰劑相比未能顯著減少口服激素的使用和住院率 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究 51例2-5歲輕中度哮喘急性發(fā)作兒童，僅按需使用SABA 在吸入沙丁胺醇基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予孟魯司特4mg（n=25）或安慰劑（n=26）治療。 觀察基線時和治療后4小時的肺功能指數(shù)評分、呼吸速度和脈搏次數(shù)，比較兩組患者需口服糖 皮質(zhì)激素和需住院治療的比例。 Harmanci K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-735. 20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟魯司特組安慰劑組 P=0.22 (無顯著差

30、異) 需口服糖皮質(zhì)激素的患者比例（%） 4.1 7 7.6 9 0 5 10 15 20 孟魯司特組 安慰劑組 P=0.34 (無顯著差異) 需住院治療的患者比例（%） ICS是國內(nèi)外指南推薦的急性發(fā)作治療藥物 GINA 2017 1 中國兒童哮喘防治 指南2016 2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入 兒科應(yīng)用專家共識 2014 3 ICON 2012 4 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181 3.申昆玲等. 臨

31、床兒科雜志.2014;32(6):504-511. 4.Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97. 在急診治療中，首個 小時給予高劑量ICS， 對于未接受全身糖皮 質(zhì)激素治療患者，可 降低住院率（證據(jù)級 別A） 既往未使用ICS的兒童 起始治療：可使用兩 倍低劑量ICS，每天2 次，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月。 使用大劑量ICS （1600g/d，分4次 給藥，5-10天）可減 少OCS需求。 早期使用大劑量 ICS可能有助于哮 喘急性發(fā)作的控 制，可選用霧化 吸入布地奈德懸 液1mg/次 聯(lián)用高劑量、短時 間間隔霧化吸入布 地奈德能與吸入速

32、效支氣管舒張劑發(fā) 揮協(xié)同作用，更快 速有效緩解哮喘急 性發(fā)作癥狀，改善 肺功能，減少全身 糖皮質(zhì)激素使用， 降低住院率，在非 危及生命哮喘急性 發(fā)作可替代或部分 替代全身用糖皮質(zhì) 激素。 高劑量ICS在兒 童哮喘急性發(fā)作 是有效的 GINA 2017 1 支持LTRAs在急性哮 喘中作用的證據(jù)有限， 一些小型研究顯示其 可改善肺功能，但尚 需更多研究證實其臨 床作用。 中國兒童哮喘防治 指南2016 2 哮喘急性期治療藥物 包括吸氧、吸入 SABA、糖皮質(zhì)激素、 抗膽堿能藥物、硫酸 鎂、茶堿、輔助機(jī)械 通氣治療。（未包括 LTRA） ICON 2012 3 有一些研究證據(jù)支持 孟魯司特?fù)屜戎委?/p>

33、哮 喘急性發(fā)作具有輕度 作用，然而目前尚不 推薦使用。 1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181 3.Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97. 國內(nèi)外指南未推薦LTRA用于哮喘急性發(fā)作治療 哮喘患者夜間、凌晨肺功能相比白天顯著下降 回顧性分析哮喘患者肺功能檢測數(shù)據(jù)顯示，哮喘患者白天記錄的數(shù)據(jù)(PEF 值、FEV1占預(yù)計值百分比及FEV1FVC)

34、與夜間及凌晨的數(shù)據(jù)相比較，白 天指標(biāo)明顯高于夜間及凌晨。 孫文豹等.中國實驗診斷學(xué).2015;19(3):401-403. PEF值存在兩個低谷，分別出現(xiàn) 在2時左右和22時左右 FEV1/FVC存在兩個低谷， 分別出現(xiàn)在2時和24時 ICS劑量加倍，臨床治療獲益增加 1.GINA 2017 2.Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281. NO！ 單中心、雙盲、平行對照研究 100例7-72個月因中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒 標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=50）；布地奈德組（n=50） ：標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加霧化吸入布地奈德1mg Bid 主

35、要終點為平均住院時間。 Razi CH, et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303. 住院時間（LOS, h） 住院百分比（%） 布地奈德組 標(biāo)準(zhǔn)治療組 P=0.028 布地奈德 中位住院時間： 44h 標(biāo)準(zhǔn)治療組 中位住院時間： 80h 36h 中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒 霧化吸入布地奈德 一天兩次可進(jìn)一步縮短住院時間 布地奈德組較標(biāo)準(zhǔn)治療組顯著縮短住院時間36小時 *標(biāo)準(zhǔn)治療 靜脈注射甲強(qiáng)龍1 mg/kg/ 天，5天； 霧化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小時；異丙托溴 胺250 g/6小時，2天；生 理鹽水2ml/天，5天。

36、兒童吸入藥物肺部沉積率較低，起始劑量無需調(diào)整 Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3. 兒童的年齡越小，潮 氣量和吸氣流速越低， 肺部沉積的絕對藥 量也相應(yīng)減少 實際吸入藥品量隨著年齡減小而自然遞減，故1mg起始治療，不需要根據(jù)患兒年齡進(jìn)行換算調(diào)整 600 400 200 0 200 400 600 流速，ml/s 成人 兒童 嬰兒 （6個月以下） 吸入氣體 吸氣 呼氣 吸氣 一次呼吸 霧化治療肺部吸入量 一次呼吸中霧化輸出總量 與其它哮喘治療藥物相比， 霧化吸入布地奈德與哮喘再發(fā)風(fēng)險顯著降低相關(guān) 一項縱向回顧性研究納入1017

37、6例急診或住院的哮喘患兒（年齡8歲），回顧性調(diào)查其過去6個月的用藥情況，并 記錄收治后30天內(nèi)用藥情況并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)再次急診或住院的風(fēng)險。 其它哮喘治療: 非霧化ICS、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、LABA、LTRA McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328. 非霧化ICS 霧化吸霧化吸 入布地入布地 奈德奈德 肥大細(xì) 胞穩(wěn)定 劑 白三烯受體白三烯受體 拮抗劑拮抗劑 長效2受 體激動劑 再發(fā)哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險比（CI） HR 0.71 95%CI 0.570.89 與其它

38、哮喘治療藥物相比，急診 住院后30天內(nèi)： 接受霧化吸入布地奈德治療的患 者短期內(nèi)（31180天）哮喘再 發(fā)的相對風(fēng)險顯著降低29% 。 除霧化吸入布地奈德外，無其他 哮喘控制藥物與哮喘再發(fā)風(fēng)險顯 著降低相關(guān)。 GINA指南強(qiáng)調(diào)長期進(jìn)行ICS治療 GINA2017： 大多數(shù)哮喘患者出院后應(yīng)接受持續(xù)、規(guī)律的ICS治療，因為一次重度急 性發(fā)作是未來急性發(fā)作的危險因素（證據(jù)級別B） 含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院的發(fā)生風(fēng)險（證據(jù) 級別A） Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2017 兒童

39、哮喘長期管理目標(biāo) 2016中國兒童支氣管哮喘診斷 與防治指南 達(dá)到并維持癥狀控制 維持正常活動水平，包括運動 維持肺功能盡可能接近正常水 平 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免哮喘治療藥物的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 2017GINA 達(dá)到癥狀的良好控制和維持正 常的活動水平 將未來風(fēng)險降至最低 1 2017 GINA 2 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,中華兒科雜志 編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）. 中華兒科 雜志, 2016, 54(3): 167-181. 2017GINA對5歲及以下兒童哮喘 長期管理治療方案推薦 第一級 （Step1） 第二級 （Step2） 第三級

40、（Step3） 第四級 （Step4） 首選控制 治療方案 每日低劑量 ICS 低劑量ICS 劑量加倍，3 個月后評估 繼續(xù)使用 控制藥 物112:e212e219. *FS-II（R）調(diào)查問卷包 括14項與疾病無關(guān)的對于 健康狀況的問題，可用于 判斷哮喘患兒的健康狀況， 評分越高，說明健康狀況 越好 與對照組相比，霧化吸入布地奈德可顯著改善 哮喘患兒護(hù)理者的生活質(zhì)量 一項為期52周的隨機(jī)試驗將335例2-6歲的輕中度持續(xù)性哮喘患兒分入布地奈德混懸液治療組 （0.5mg/d，168例）和色甘酸鈉霧化液治療組（20mg，qid，167例），治療8周，采用兒童哮喘護(hù) 理者生活質(zhì)量調(diào)查問卷（PACQ

41、LQ）和功能狀態(tài)調(diào)查問卷（FS-IIR）等在基線、第8、28、52周調(diào)查 護(hù)理者和患兒的生活質(zhì)量。結(jié)果表明，布地奈德治療組的護(hù)理者和患兒的生活質(zhì)量均優(yōu)于色甘酸鈉治療組。 Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. PACQLQ總評分#PACQLQ情緒評分 PACQLQ活動評分 *：與色甘酸鈉組相比P0.001，：與色甘酸鈉組相比P0.01 #：PACQLQ調(diào)查問卷包括13個問題，其中4個與活動相關(guān)，9個與情緒相關(guān)，評分越高，說明生活質(zhì)量越高。 長期使用布地奈德 可有效保護(hù)肺功能，減少急性發(fā)作對肺功能的影 響 OByrne PM-Am J Re

42、spir Crit Care Med. 2009 Jan 1;179(1)19-24 -1.6 -2.44-2.48 -1.91 -4.66 -6.44 -8 -6 -4 -2 0 布地奈德 安慰劑 與無急性發(fā)作相 比P=0.12 與無急性發(fā)作相比 P0.001 與無SARE相比 P=0.57 與無SARE相比 P0.001 無急性發(fā)作 需住院或急診治療 的急性發(fā)作 需全身激素治療 的急性發(fā)作 3年FEV1平均降低比例（%） START研究事后分析，研究嚴(yán)重哮喘急 性發(fā)作與肺功能下降之間的關(guān)系，結(jié)果 顯示： 治療3年期間： 嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作會使肺功能 下降更快 與安慰劑組相比，布地奈德組 即使

43、在出現(xiàn)嚴(yán)重急性發(fā)作后肺 功能仍得到明顯保護(hù)，減緩其 下降速率 START研究：為期3年，隨機(jī)雙盲對照 研究，輕度持續(xù)性哮喘患者（5-66歲， 哮喘診斷2年）7165例 布地奈德組： 11歲 400ug QD 0.05 一項前瞻性研究納入211例兒童，包括142例接受布地奈德干粉治療 （每日平均劑量412 g，平均治療時間9.2年）的哮喘兒童，18例未接 受ICS治療的哮喘兒童和51例接受布地奈德治療患兒的健康的兄弟姐妹。 主要研究終點即比較實際測量的成年身高與預(yù)測成年身高間的差異。次 要終點為影響實際與預(yù)測身高差異的因素（包括布地奈德平均每日劑量、 累計劑量、治療療程等）。 結(jié)果表明，接受長期

44、布地奈德治療的哮喘患兒達(dá)到了正常的成年身高。 推薦劑量的布地奈德長期治療 可使哮喘患兒達(dá)到成年預(yù)期身高 霧化吸入布地奈德用于哮喘兒童的臨床獲益 與對照組相比，霧化吸入布地奈德治療用于 哮喘兒童可顯著控制哮喘癥狀1 與對照組相比，霧化吸入布地奈德治療用于 哮喘兒童可顯著改善肺功能1 與對照組相比，霧化吸入布地奈德治療用于 哮喘兒童可顯著改善患兒生活質(zhì)量。良好的 哮喘控制可增加患兒的日常活動2,3 1.Baker JW, et al. A Multiple-dosing, Placebo-controlled Study of Budesonide Inhalation Suspension Gi

45、ven Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421. 2.Vahlkvist S et al. Allergy 2010;65(11): 1464-1471. 3. Murphy KR, et al. Pediatrics 2003;112:e212e219. 1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2016;54(3):167-181 2.普米克令舒說明書 3.GINA 2017 4.申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014;32(6):504-511. 哮喘急性發(fā)作期 霧化吸入布地奈德1mg/次 1，一天兩次2，使用5-10天3 霧化吸入布地奈德全程管理兒童哮喘 哮喘維持期 （維持治療的最低劑量） 【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類