1、本word文檔 可編輯 可修改16.改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議（2020）要點1背景我國成人糖尿病的患病率已高達10.9%，據此估算中國至少已有超過1.1億的糖尿病患者人群。而2型糖尿病（T2DM）常常合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或）慢性腎臟疾病（CKD）。心血管和腎臟終點事件是糖尿病大血管和微血管病變的結果，是糖尿病患者最主要的致死原因。近年一系列臨床研究證據促使T2DM的治療模式從單純控制血糖轉移到改善心血管和腎臟臨床結局。2GLP-1RA和SGLT2i的藥理學特征（附表1）人體進食后，刺激遠端回結腸釋放GLP-1。GLP-1與胰島細胞特異

2、性受體結合后，促進胰島素的分泌，從而降低血糖水平。SGLT2是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉運蛋白，負責90%的尿糖重吸收。SGLT2i能夠抑制SGLT2減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，從而在一定程度上降低血糖。SGLT2i的降糖作用呈現血糖水平依賴性。GLP-1RA和SGLT2i均具有利尿、排鈉、減輕體重、降低血壓和減輕血管炎癥的作用。部分GLP-1RA和SGLT2i藥物能降低主要不良心血管事件（MACE）風險，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進展，這種有益作用主要體現在T2DM合并ASCVD患者身上，這種抗動脈粥樣硬化的保護作用并非類作用，而更多表現為不同藥物各自的效

3、應。SGLT2i對心臟泵功能的影響則呈現明顯的類作用。3GLP-1RA和SGLT2i改善心血管和腎臟結局的臨床證據4GLP-1RA和SGLT2i的臨床應用建議對于T2DM患者的藥物治療，應該采取綜合性的策略，包括降糖、降壓、調脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）及應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。其中，血糖調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。對T2DM患者已經接受降糖藥物治療而血糖控制不佳或血糖水平過高的初診T2DM患者，須在內分泌專科醫師指導下制定安全有效的血糖控制藥物治療方案。根據已有的大規模隨機對

4、照心血管及腎臟結局研究結果，與其它各類降糖藥物相比，GLP-1RA和SGLT2i不僅能安全有效調控血糖，無低血糖反應（除非與胰島素或胰島素促泌劑合用），耐受性好，而且在改善T2DM患者的心血管及腎臟結局方面具有出色優勢。因此，GLP-1RA和SGLT2i均可作為T2DM患者的首選藥物之一。4.1適用人群4.1.1合并ASCVD的T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）。4.1.2伴有ASCVD高危因素的T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或SGLT2i（達格列凈、卡格列凈、恩格列凈）。4.

5、1.3心力衰竭左心室射血分數（LVEF）40%合并T2DM：降糖藥物首選SGLT2i（達格列凈、恩格列凈、卡格列凈）。4.1.4心力衰竭（LVEF40%）不合并T2DM：推薦SGLT2i（達格列凈）為心力衰竭基礎治療藥物之一。4.1.5CKD合并T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用于eGFR15ml/（min1.73m2）者；或SGLT2i卡格列凈、恩格列凈、達格列凈，適用于eGFR45ml/（min1.73m2）者；密切隨訪下可用于eGFR30ml/（min1.73m2）者。4.1.6肥胖或超重合并T2DM：降糖藥物優先考慮GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽

6、、度拉糖肽），或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）治療。4.2使用方法（表3）GLP-1RA主要為皮下注射針劑，口服司美魯肽美國FDA剛剛批準上市。SGLT2i均為口服藥物，均為固定劑量治療。4.3臨床安全性4.3.1禁忌證：（1）GLP-1RA禁用于：甲狀腺髓樣癌（MTC）病史或家族史患者；2型多發性內分泌腫瘤綜合征（MEN2）患者。（2）SGLT2i禁用于：嚴重腎損害eGFR30ml/（min1.73m2）或透析患者。4.3.2GLP-1RA常見不良反應及處理原則：（1）胃腸道反應：較常見。呈劑量依賴性，可隨治療時間延長而減輕。臨床使用可從小劑量起始，逐漸加量。（2）GLP-1R

7、A有延緩胃排空的作用，可能加重嚴重胃腸道疾病，如炎癥性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不適，因而在此類患者中應慎用。（3）臨床應用中有報告急性胰腺炎的發生。故出于安全性考慮，如果懷疑發生了胰腺炎，應立即停用該類藥物。4.3.3SGLT2i常見不良反應及處理原則：（1）泌尿生殖道感染：多為輕到中度細菌或真菌感染，常規抗感染治療有效。建議患者注意個人外陰部衛生，適量飲水，保持排尿通暢，可減少感染的發生。（2）糖尿病酮癥酸中毒：少見。如出現腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難時，需立即檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。確診后應立即停用SGLT2i，并遵循糖尿病酮癥酸中毒治療程序進行治療。4.3.4腎功能（附表

8、2）：輕度腎功能不全患者無需調整GLP-1RA和SGLT2i的藥物劑量。eGFR45ml/（min1.73m2）患者不建議使用SGLT2i，eGFR30ml/（min1.73m2）患者禁用SGLT2i。eGFR15ml/（min1.73m2）患者不建議使用GLP-1RA；司美魯肽不受腎功能影響，且無需調整劑量。4.3.5肝功能（附表2）：輕中度肝功能異常：GLP-1RA或SGLT2i均可使用，無需調整劑量。4.3.6妊娠期、哺乳期女性及未成年人，由于缺乏安全性數據，GLP-1RA和SGLT2i均不適用。5總結T2DM常常合并ASCVD、CKD，因此建議對于已診斷為其中之一的患者，應對是否存在另外兩種疾病狀態進行篩查和評估，全面考慮藥物選擇和達標控制，并按照相應的疾病指南進行規范治療。在糖代謝調整藥物的選擇上，應該優先選擇對心血管和腎臟具有明確臨床獲益證據的藥物。基于循證醫學的原則，本專家組建議推薦對于T2DM合并ASCVD或高危因素、CKD的患者，應該首先考慮選用已被證實改善心血管和腎臟結局的GLP-1RA或SGLT2i，并及早啟動治療，以降低ASCVD和心力衰竭風險，延緩腎臟病變的進程，改善患者生存質量和延長患