1、英國心血管疾病預防指南推薦意見(完整版)Ill英國學會聯合會(Joint British Societies, JBS )發布了最新心血管疾 病預防推薦意見(JBS3 ) o般推薦1 風險評彳古模型優化不推薦應用非侵入性影像學檢測亞臨床動脈粥樣硬化進行CVD 級 預防風險評估。其受益人群仍需進一步研究以確定。目前可用的新型生物標志物不能替代或加強現有的CVD 級預防風 險評估方法，但相關硏究仍在進行中。與血脂和冠脈事件相關的常見基因變異的預測能力不及基于表型的 方法,故除家族性高膽固醇血癥(FH )篩查外,不推薦將基因變異篩查用 于CVD 級預防的風險評估。2生活方式(1 )吸煙應采取各種有效

2、措施對人群進行專業戒煙指導，如提供自學材料,或 進行戒煙服務等更深入的輔導。JBS3風險計算器強調早期戒煙的好處，但晚年戒煙效果減弱但仍可 顯者3犬尙。應提供行為指導、小組治療、藥物治療或綜合多種有效療法。對于預設戒斷日者（即患者需在某一特定日期前戒煙）,可選用尼古 丁替代療法（NRT ）、伐尼克蘭或安非他酮進行戒斷治療。患有心肺疾病或與其共同生活者,應該意識到主動吸煙及被動吸煙 （一手煙）的風險。對于孕期及分娩后女性的戒煙具體建議，詳見nice公共健康指南 26。應強調孕期戒煙的重要性，NICE應在指南強調。（2 ）飲食應根據以下原則提供專業支持,以制定心血管風險最低的食譜：飽和脂肪的攝入量

3、應低于總脂肪攝入量的10% （最好是瘦肉和低脂 學L制品）以多不飽和脂肪替代飽?口脂肪每日攝入五份蔬果每周至少攝入兩份魚類（最好是油性）考慮定期食用全谷類和堅果保持鹽的攝入量低于每日6克男性酒精攝入量每周應低于21單位，女性應低于14單位避免/減少攝入:鹽和反式脂肪酸含量高的加工肉類或商業化生產的食品精制碳水化合物，如白面包、精加工的谷物含糖飲料熱量高但營養含量低的零食，如糖果、蛋糕和薯片兒童和青少年的食譜均應遵循上述原則(3) 體育活動和鍛煉増加總體水平的、持續的體運活動量和避免久坐對降低心血管風險非 常重要。作為積極生活方式的一部分，強調進行散步、騎自行車等中等強度的 有氧運動，每周至少1

4、50分鐘，每次不低于10分鐘，或每周進行75分 鐘的劇烈運動，或俗兩者相結合。每周至少進行2次肌肉力量運動(4) 運動訓練晉通人群及CVD低危至中危人群：每周應進行2-3次中高強度的運動訓練，包含熱身期和恢復期在內， 每次30?40分鐘。應選擇有氧運動，如條件允許，最好能逐漸增加強度，如：步行、騎 自行車、慢跑和游泳。訓練時間可滿足上文建議的每周150分鐘。CVD患者或CVD高危人群：患者需要更結構化的管理,此外,在評估、設定具體目標及危臉分層 等方面最好由健康運動相關的資深專業人士給出建議。推薦有CVD風險者選取以工作單位和社區為基礎的運動計劃。推薦有CVD和CVD事件者進行心臟康復計劃。3

5、幾童和成人肥胖兒童和青少年肥胖需要多學科方法進行終生風險管理，措施包括產 后早期干預、童年定期監測體重和家庭輔導。經過適當的培訓,所有醫護人員應該能夠診斷并評估肥胖，并向適當 的成年患者提供循證支持的減重方法。4血脂管理采非空腹血標本測定總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇。JBS3 風險計算器通過計算這兩項指標得出non-HDL-C ( TC減去 HDL-C = non-HDL-C) z后者有望在臨床試驗和實踐中逐步取代LDL-C。所有的高危人群均應接受專業的生活方式指導，以降低總膽固醇和 LDL-C ,升高HDL-C ,降低甘油三酯從而降低其心血管疾病的風險。推薦以下人群服用降脂藥物： C

6、VD患者 CVD極高危人群 年齡 40歲的糖尿病患者,慢性腎病3-5期患者, 家族性咼膽固醇血癥患者 10年CVD高風險人群（風險閾值見NICE指南）通過心臟年齡和其他JBS3計算器指標評估為高CVD終生風險者, 醫師和有關人員認為單獨改變生活方式不足以降低風險。推薦他汀類藥物，因其能非常有效地降低血管事件。證據表明，當 LDL-C水平低于2mmol/L時心血管事件顯著減少，且血清non-HDL-C 水平下降。他汀類藥物安全性良好,試驗證據顯示，該藥物對非心血管死亡率或 癌癥沒有影響。服藥者患糖尿病的風險略有增加,但膽固醇降低的益處遠 大于與糖尿病相關的任何風險。如果他汀不耐受増加，可以采用換

7、藥和重 新加藥的分步療法。盡管HDL-C水平低可増加CVD風險，但目前并無證據支持藥物治 療以升高HDL-C可降低CVD風險。5. 血壓管理當診室血壓持續偏高，即140/90mmHg時，應懷疑高血壓。建議采用動態血壓監測（ABPM ）以明確診斷（日間血壓均值n 135/85mmHg ）。高危人群均應接受專業生活指導，以避免服藥或作為藥物治療的輔助 措施,并降低CVD風險。診室血壓 160/1 OOmmHg , 24小時動態血壓監測或家庭動態血壓監測 150/95mmHg的患者（高血壓2級），應接受降壓藥物。診室血壓140/90mmHg ,而v 160/100mmHg , 24小時動態血 壓監測

8、或家庭動態血壓監測 135/85mmHg （高血壓1級）的患者,如 伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病以及JBS3計算評估為 高CVD終生風險，應接受藥物降壓。高血壓1級且不伴CVD、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病, 或根據JBS3計算器評估無CVD終生風險高危因素者，應接受生活方式干 預，并每年監測血壓、進行終生風險評估,以確定后續治療方案。高血壓患者的藥物治療應遵循現有的NICE指南（CG127 ）: 55歲以下的患者治療首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類藥物X 55歲及以上的患者首選鈣離子通道阻滯劑（CCB類藥物）。大多數患者需聯合用藥以達降壓目標。對于不能耐受CC

9、B類藥物、心衰或心衰風險高的患者,首選嚷嗪類 利尿劑替代CCB類。如無明確適應征，如心絞痛或慢性心力衰竭,不推薦應用卩受體阻滯 劑。對于孕婦或計劃懷孕的女性，如需降壓治療，應遵循NICE指南 CG107孕期高血壓的建議。6. CVD確診患者 CVD確診患者應積極控制危險因素，包括生活方式干預和基于 NICE、SIGN和ESC指南的藥物二級預防治療。服用他汀類藥物應用遵循越低越好的原則，控制非HDL-C水平 2.5mmol/L (相當于 LDL-C 1.8mmol/L )。7. 心肌梗死后建議(1 )抗血小板治療推薦心肌梗死(MI )后長期應用小劑量阿司匹林(75-100mg/d ) 抗血小板治

10、療。如患者不能耐受阿司匹林，可換用氯毗格雷75mg/do對于急性冠脈綜合征的患者,推薦阿司匹林聯合晉拉格雷、替格瑞洛 等強效抗血小板藥物的雙聯抗血小板治療。建議心梗后雙聯抗血小板治療不少于12個月：放置全屬裸支架的患者，雙聯治療不少于1個月放置藥物洗脫支架的患者，雙聯治療不少于6個月(2)降脂治療除非不能耐受或存在禁忌癥，對于所有心梗后患者,不論其初始血脂 水平，均應接受他汀強化治療。他汀類藥物應用遵循越低越好的原則,控制非HDL-C水平2.5mmol/L （相當于 LDL-C 1.8 mmol/L ）。(3 ) p受體阻滯劑、ACEI/ARB.醛固酮拮抗劑 NICE、SIGN及ESC指南推薦

11、上述藥物用于心梗后病人。8腦卒中后建議(1 )降壓治療目前腦血管病患者的最佳血壓水平尚不清楚，但建議維持血壓低于 130/80mmHgo對于顯著頸/椎基底動脈狹窄的患者，應令血壓平緩下降。 通常在腦血管急性事件后1-2周內開始治療。(2) 降脂治療推薦缺血性腦卒中患者在發病2周后開始應用他汀類藥物治療，但發 病前已服藥的患者無需中斷療程。除非伴有冠狀動脈疾病等適應證,有出血性腦卒中病史,尤其是血壓 控制不佳的患者應避免使用他汀類藥物。(3) 抗栓治療不伴有房顫的缺血性卒中患者，按照現行NICE指南予以抗栓治療:急性缺血性卒中后，應立即給予阿司匹林300mg/d , 2周后改為氯 毗格雷75mg

12、/d長期維持。如有禁忌癥或不能耐受氯毗格雷，可選用雙嚅 達莫緩釋片加阿司匹林。如對氯毗格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌， 可單用雙噸達莫緩釋片。對于短暫性腦缺血發作(TIA )的患者，可選用雙嚅達莫緩釋片 200mg/bid加阿司匹林75-150mg/d代替氯毗格雷。如有禁忌或不能耐 受阿司匹林，亦可單用雙嚅達莫緩釋片。缺血性腦卒中或TIA，伴有瓣膜或非瓣膜性房顫的患者：應進行抗凝治療,可選用新型口服抗凝藥或華法林，如選用華法林， 應維持INR在2.5 ( 2.0-3.0 )左右。抗凝前應通過投頭顱影像學檢查排除出血，通常在缺血性卒中發病后 14天。除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。9外

13、周動脈疾病(PAD )基于NICE扌旨南，該類患者應該積極控制危險因素，包括他汀強化治 療和嚴格控制血壓。應進行糖尿病和慢性腎臟病篩查。鼓勵鍛煉，合適的患者應予制定鍛煉計劃。應予抗血小板治療，首選氯毗格雷。除心源性血栓外,竇性心律的患者不予抗凝。10.糖尿病(1)1型糖尿病所有患者應給予專業的生活方式指導,下列患者需接受他汀類治療:年齡50歲的1型糖尿病患者。除病程9%，即75mmol/L )，持續蛋白尿( 30mg/d )或內生肌 酹清除率(eGFR ) 5mmol/L伴低HDL-C (男性v 1 mmol/L ,女性 1.2mmol/L ),向心性肥胖，或CVD早發( 50歲) 家族史。持

14、續性蛋白尿的18-30歲患者，生育期婦女慎用。血壓應控制在130/80mmHg，伴有持續性微量蛋白尿且年齡小于40歲 的1型糖尿病患者應更嚴格(120/75-80 mmHg )。首選AC臼類。阿司匹林無需用于1型糖尿病患者的CVD 級預防。血糖控制1型糖尿病患者應接受強化降糖治療，維持HbA1c長期處于 48-58mmol/L 的水平。(2)2型糖尿病所有患者應給予專業的生活方式指導。降脂治療他汀類藥物仍然是最佳且唯一有效的血脂調節劑,可降低2型糖尿病 患者的CVDO無論膽固醇水平如何，40歲以上的2型糖尿病患者均應服用他汀類 藥物。糖尿病伴CVD的患者，持續性蛋白尿或慢性腎臟病且 eGFR3

15、0-60ml/min的患者,及非HDL-C未達標的患者均應接受他汀強 化治療。 40歲以下的2型糖尿病患者，如有持續性蛋白尿，eGFR 60ml/min ,增殖性視網膜病變，需藥物治療的高血壓，自主神經病變， 也應考慮他汀類藥物治療。無論單藥治療或聯合治療，尚無證據表明貝特類藥物可以使2型糖尿 病患者在心血管方面獲益,故在描述降低CVD風險方面不應該常規開具 該類藥物。獨立于降脂作用之外,貝特類藥物具有預防和治療2型糖尿病視網膜 病變的作用。血壓收縮壓降至130mmHg左右即可令絕大多數2型糖尿病患者受益。 追求更低的血壓并不會降低冠脈事件的發生率，但可能降低卒中的發病 率。盡管腎素-血管緊張

16、素(RAS )系統阻斷劑因降低整體死亡率而成為 線藥物，相較于降壓策略及藥物選擇,血壓的下降才是降壓治療降低 CVD風險的決定性因素。ACEI/ARB可減緩蛋白尿發生和進展，并減少主要腎臟事件。 RAS系統阻斷劑與ACEI/ARB或腎素抑制劑聯用將增加心腎事件的 發生,故不推薦。血糖控制目前尚不能絕對量化評價強化降糖的效果，但試驗表明,HbA1c降 低約0.9% ( 10mmol/L )時心血管事件減少10-15%。最近的硏究發現,青年發病的2型糖尿病患者預后較差，需早期強化 降糖治療,并降低所有CVD危險因素，而同樣的策略則未必適用于老年 患者和/或已有CVD的患者。強化降糖的心血管效應小于

17、他汀類藥物治療或降壓治療。阿司匹林小劑量的阿司匹林無需用于2型糖尿病患者的CVD 級預防。11.慢性腎臟病(1 )慢性腎臟病患者可使用JBS3風險計算器來突出增加的CVD風 險，并指導適當的危險因素干預。(2 )血壓3-5期成人慢性腎臟病患者，不管有無糖尿病，血壓均應控制在收縮 壓 140 mmHg、舒張壓 v 90 mmHg。成人慢性腎臟病患者，尿蛋白排泄超過30 mg/H (相當于ACR 3mg/mmol ),不管有無糖尿病,治療目標均應降低為收縮壓 130 mmHg、舒張壓 80 mmHg。3-5期成人慢性腎臟病患者，所有降壓藥物均有效。ACEI或ARB應 包含在降壓方案之中，特別是對于

18、尿蛋白超過30 mg/日的患者。(3 )血脂3-5期成人慢性腎臟病患者，均應推薦他汀類藥物進行降脂治療。(4)阿司匹林不推薦阿司匹林用于慢性腎臟病患者的一級預防。2.慢性炎癥性疾病在最近的EULAR共識文件中有明確的證據顯示,類風濕關節炎患者 的CVD風險増加。JBS3風險計算器中基于類風濕關節炎的存在提出了適當的風險系數。對于類風濕關節炎患者應采用傳統CVD危險因素的集約化管理,并 將CVD評分納入考慮。抗炎藥和疾病修飾抗風濕藥物優化方案有助于降低CVD風險。短時間應用最小有效劑量糖皮質激素可降低CVD風險。在服用抗炎藥物后處于平均胃腸道損傷風險的患者，使用傳統的 NSAID與胃粘膜保護劑優于選擇性COX-2抑制劑。有其他自身