1、本word文檔 可編輯 可修改51.中國脂質(zhì)沉積性肌病診治專家共識（2020）要點脂質(zhì)沉積性肌病(1ipidstoragemyopathy，LSM)是指原發(fā)性脂肪代謝途徑中的酶或輔基缺陷導(dǎo)致的，以肌纖維內(nèi)脂肪沉積為主要病理特征的一組肌病。臨床表現(xiàn)為進行性肌肉無力和運動不耐受，病程可有波動性。LSM的病因包括晚發(fā)型多酰基輔酶A脫氫缺陷（MADD），即戊二酸尿癥型(GAII)、原發(fā)性系統(tǒng)性肉堿缺乏(PCD)、單純肌病型中性脂肪沉積癥(NLSDM)、中性脂肪沉積癥伴魚鱗病(NLSDI)。我國LSM中最為常見的病因是晚發(fā)型MADD，多數(shù)患者單用核黃素(維生素B2)治療有肯定療效。其次為NLSDM，目前

2、尚無有效治療。PCD導(dǎo)致的LSM在我國罕見，補充肉堿治療有效。晚發(fā)型MADD在我國約90LSM的病因為晚發(fā)型MADD。MADD是一種以反復(fù)發(fā)作的非酮癥或低酮癥性低血糖、代謝性酸中毒、輕度高氨血癥和脂質(zhì)沉積性肌病為特征的常染色體隱性遺傳的代謝綜合征，是由電子轉(zhuǎn)運黃素蛋白(ETFA/B)或電子轉(zhuǎn)運黃素蛋白脫氫酶(ETFDH)基因突變所致脂肪酸、支鏈氨基酸和膽堿代謝障礙導(dǎo)致。MADD分為新生兒型及晚發(fā)型。一、臨床特點1264歲均可起病，1040歲好發(fā)，男女比例相當(dāng)，可有同胞發(fā)病。2饑餓、寒冷、感染和妊娠等應(yīng)激狀態(tài)可為LSM發(fā)作的誘發(fā)因素。3起病隱匿，慢性或亞急性病程，呈持續(xù)性或波動性肌無力，肌無力癥

3、狀可有自發(fā)緩解。4患者多以運動不耐受起病，表現(xiàn)為行走數(shù)百米即出現(xiàn)明顯疲勞伴肌肉酸痛，休息后可緩解。90以上的LSM患者有四肢近端和軀干肌肉受累，表現(xiàn)為蹲起費力，上樓困難。多數(shù)患者軀干肌和頸伸肌群受累嚴(yán)重，表現(xiàn)為抬頭無力，嚴(yán)重時出現(xiàn)“垂頭”征。約50的患者咀嚼肌受累，不能吃較硬的食物，進食期問需要多次停頓休息，類似重癥肌無力的病態(tài)疲勞現(xiàn)象，但無明顯晨輕暮重表現(xiàn)。部分患者有不同程度的吞咽困難。輕癥患者肌萎縮不明顯，重癥者可見肢體近端和軀干肌肉萎縮，椎旁肌尤為顯著。10的患者可有肌肉疼痛或壓痛。二、實驗室檢查1肌電圖檢查：針極肌電圖檢測：主要表現(xiàn)為肌源性損害，可見低波幅短時限多相運動單位電位(MUA

4、Ps)，少數(shù)病例伴有異常自發(fā)電位，如纖顫電位或正銳波，募集電位可表現(xiàn)為病理干擾相。部分患者可見MUAPs時限增寬，多相波百分百增高，可能為慢性肌病再生支配所致，或源于肌源性損害合并神經(jīng)源性損害。少數(shù)患者MUAPs的時限和波幅可在正常范圍。神經(jīng)傳導(dǎo)：部分患者運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定可見異常，主要表現(xiàn)為動作電位波幅降低，而傳導(dǎo)速度相對正常。2血清學(xué)檢查：血清肌酸激酶可正常或輕至中度升高，多在2000U/L以下，伴有橫紋肌溶解時，可超過10000U/L。3生化檢查：發(fā)作期尿有機酸分析示戊二酸、揮發(fā)性短鏈有機酸(異戊酸、異丁酸)、乙基丙二酸、3羥基異戊酸、2羥基戊二酸、己二酸、辛二酸等濃度升高；血脂酰肉

5、堿譜分析可見中、長鏈脂酰肉堿增高。少數(shù)患者可有無癥狀性低血糖和高氨血癥。4肌肉病理：光鏡：HE染色肌纖維內(nèi)可見大量散在的細小圓形空泡，嚴(yán)重者可見融合的大空泡，肌纖維呈破碎樣外觀；壞死和再生纖維罕見；改良的高墨瑞三色法(MGT)染色可見散在的紅染纖維，但不是典型的不整紅邊纖維(RRF)；油紅0(ORO)染色顯示肌纖維內(nèi)空泡為脂肪沉積，兩型肌纖維均可受累，以I型肌纖維為主；琥珀酸脫氫酶(SDH)染色可見酶活性彌漫性減低；還原型輔酶I四氮唑還原酶、細胞色素C氧化酶(COX)和高碘酸Schiff反應(yīng)染色多正常。5分子生物學(xué)檢查：基因分析可見ETFDHETFAETFB基因突變，目前中國人群中的MADD導(dǎo)

6、致的LSM均為ETFDH突變引起，共發(fā)現(xiàn)了68個致病性突變，33為純合子突變，69為復(fù)合雜合突變，另有10為單一雜合突變。75為點突變，13.3為缺失插人突變，另有3為剪切突變。三、診斷依據(jù)1隱匿起病，波動性肌無力、肌肉酸痛和運動不耐受，可伴有反復(fù)發(fā)作的嘔吐。2對稱性四肢近端和軀干肌受累，頸肌、咀嚼肌受累相對明顯，可伴有四肢近端和軀干肌萎縮。核黃素治療有顯著療效。3肌肉活檢示肌纖維內(nèi)大量脂肪沉積，且排除線粒體肌病和類固醇肌病等繼發(fā)性肌肉脂肪沉積。4發(fā)作期尿有機酸分析顯示戊二酸等多種有機酸的濃度升高；血脂酰肉堿譜分析可見中、長鏈脂酰肉堿增高，游離肉堿多正常。5基因分析發(fā)現(xiàn)ETFDH或ETFA/B

7、基因突變。四、鑒別診斷臨床上需與重癥肌無力、Lambert-Eaton肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎和線粒體肌病等鑒別。五、治療及預(yù)后1治療：單用核黃素治療(30120mg/d)，12周后臨床癥狀開始有改善，46周后肌力明顯恢復(fù)，13個月后多數(shù)患者體力勞動或運動能力完全恢復(fù)正常，少數(shù)患者仍不耐受高強度的體力活動。有些患者使用大劑量輔酶Q10(150500mg/d)治療也可取得很好的效果。肉堿可作為核黃素治療的輔助用藥，但并不增加療效。2預(yù)后：經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者服用核黃素36個月后可停藥且無復(fù)發(fā)。少數(shù)患者在感染或勞累后可出現(xiàn)肌酸痛無力，給予補充核黃素后癥狀可再次緩解。長期服用小劑量核黃素可避免上述癥狀復(fù)發(fā)。PCDPCD為常染色體隱性遺傳病，Na+依賴性有機陽離子肉堿轉(zhuǎn)運體蛋白(OCTN2)功能障礙導(dǎo)致細胞對肉堿攝取障礙和腎小管重吸收減少，從而引起細胞內(nèi)肉堿缺乏而致全身多系統(tǒng)受累。國內(nèi)大宗的LSM患者病因分析中，罕見有PCD的報道。NLSDMNLSD