1、輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020版）要點近年來，隨著各類輸液導管在臨床中的應用日益晉遍，輸液導管相關靜脈 血栓形成（CRT ）發病率明顯增高，其是靜脈血栓栓塞癥（VTE ）的一種 特殊類型，在病因上與置入的導管密切相關，而在處理上又須考慮導管的 臨床使用而存在特殊之處。對其認識及處理不當，會增加醫務人員、病人 及其家屬的心理負擔，導致過度診斷和過度治療，也在一定程度上阻礙了 導管的合理使用。本共識涉及的輸液導管包括中心靜脈通路裝置（CVAD ）和外周靜脈通路 裝置（PVC CVAD是指導管末端位于腔靜脈（上腔靜脈和下腔靜脈）的 輸液裝置,包括中心靜脈導管（CVC 經外周置入中

2、心靜脈導管（PICC） 和輸液港。外周靜脈通路裝置包括長度8 10cm的長外周導管（或稱迷 你中線導管）和長度2030cm的中等長度導管。導管長度6cm的外 周靜脈短導管不在本共識討論范圍。1 CRT分類本專家共識以病人的臨床表現作為主要的分類標準,將CRT分為以下4 類：（1 ）深靜脈血栓形成（DVT （ 2 ）血栓性淺靜脈炎。（3 ）無癥狀血 栓。（4 ）血栓性導管失功。2 CRT的危險因素與預防措施2.1危險因素2.1.1與病人相關的危險因素置管病人常處于與疾病相關的特殊狀態，而這些狀態多與靜脈血栓高危因 素高度重疊，如手術、惡性腫瘤、長期臥床等。同一病人往往存在多重危 險因素的疊加。2

3、.1.2與導管相關的危險因素導管管徑是最重要的危險因素。大管徑、多腔導管有更高的血栓發生率。導管的材質也是影響因素之一。目前，隨著導管材質的改進，主流材料聚 氨酯和硅膠相關風險已明顯降低。2.1.3與操作和治療相關的危險因素置管環節反復穿刺、退送導管會加重內膜損傷，增加血栓發生風險。使用過程中，藥物及輸液速度與血栓形成密切相關。部分藥物如化療中的抗血管生成類制劑、促紅細胞生成素等有促進血栓發 生的風險。不規范的沖、封管操作會増加血栓性導管失功風險。2.2預防措施與建議2.2.1人員培訓 應開展相關培訓，組建專業靜脈通路管理團隊。2.2.2風險評估CRT的發生往往是多個危險因素的疊加,需要考慮的

4、常見危險因素包括但 不限于以下情況：有DVT病史或家族史；存在導致高凝狀態的慢性疾病;VTE高危風險手術病人和復合創傷病人；已知存在凝血異常基因；懷孕或 者口服避孕藥者；有多次置入CVAD史；有困難或損傷，性置入史；同時存 在其他血管內置入裝置（如起搏器）;已發生其他導管相關并發癥等。2.2.3血管通路選擇在滿足治療需求前提下，應選擇外徑最小、管腔數量最少、創傷最小的輸 液裝置。2.2.4 置管血管選擇 推薦在置管壞節使用超聲引導，除避免反復穿刺提高成功率外,可對血管 管徑進行評估。評估應在自然狀態下進行，根據擬置管血管條件選擇合適 的導管，建議導管外徑與置管靜脈內徑比值S0.45%。2.2.

5、5導管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區。2.2.6預防性使用抗凝藥物目前，各國際指南均不推薦以單純預防CRT為目的預防性使用抗凝藥物 或溶栓藥物。對于血栓高危病人，仍有必要針對VTE風險采取相應預防措 施。2.2.7物理預防措施在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預防血栓，包括置管肢體早期活動、 正常日常活動、適當的肢體鍛煉和補充足夠的水分。2.2.8降低導管失功風險 正確使用沖封管技術；應用正確順序進行導管夾閉和分離注射器，減少血 液回流；同時輸注n 2種藥物時應核查藥物相容性，并在每次輸液前用 0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。3輔助檢查3.

6、1彩色多昔勒超聲檢查臨床懷疑發生CRT時，首選多晉勒超聲檢查。3.2其他影像學檢查3.2.1數字減影血管造影（DSA）3.2.2 CT 和 MRI 檢查不建議對診斷CRT病人無差別地進行胸部增強CT及肺動脈三維重建 （CTPA ）以明確是否合并肺栓塞。對以下情況，建議進一步行胸部增強 CT等影像學檢查明確病因:（1 ）非導管正常路徑范圍內的血栓。（2 ）血 栓范圍較廣，需評估血栓范圍并明確是否由原發或繼發上腔靜脈狹窄所導 致。（3 ）病人癥狀、體征與超聲檢查結果不相符。3.2.3血管內超聲檢查3.3 D-二聚體（D-dimer）檢測對已診斷DVT的病人，建議檢測D-二聚體并隨訪其變化,輔助對病

7、情發 展的評估。3.4其他血液學檢查指標血常規及凝血功能檢查對于疾病診斷價值有限，但對于評估出血風險、監 測治療效果有重要意義。4并發癥及其防治原則CRT的并發癥分為局部并發癥和全身并發癥，前者主要是靜脈炎（見下 文）,后者主要是血栓繼發的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。上肢CRT導致肺栓塞較下肢DVT發生率低，引起嚴重癥狀性肺栓塞的風 險更低。建議客觀、理性地評估CRT引起癥狀性及致死忸市栓塞風險，避 免導致過度治療等不恰當的臨床決策。繼續留置導管情況下，血栓自發 脫落的風險較低。不建議常規對病人采取制動措施。不建議對CRT病人置入濾器。反常栓塞在臨床發生風險很低。導管相關性上肢DVT病人發

8、生PTS風險明顯低于下肢。在充分治療情況 下，出現PTS的風險更低。5治療和處理5.1保留或拔除導管的選擇與時機現有指南均不推薦常規拔除導管。目前公認的拔管指征為：治療已不需要 該導管；導管功能已喪失；導管位置異常；合并導管相關性血流感染。在 拔管時機方面,對于導管相關深靜脈血栓z建議在接受一段時間抗凝之后 再拔管，有利于血栓的穩定。5.2不同類型CRT的基本處理原則5.2.1血栓性淺靜脈炎血栓性淺靜脈炎處理的核心是對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛。5.2.2導管相關DVT導管相關DVT應使用與下肢DVT相同劑量的抗凝治療。5.2.3無癥狀血栓沒有確切的臨床證據支持無癥狀血栓需要治療。5.3抗凝藥物

9、選擇及療程5.3.1抗凝藥物選擇臨床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝藥物（DOACs 5.3.1.1低分子肝素5.3.1.2華法林5.3.1.3 DOACs5.3.2抗凝治療療程目前，多個指南建議在保留導管期間一直使用抗凝治療，至拔除導管后3 個月。5.3.3低血小板時的抗凝治療血小板計數v25x109/L時為絕對抗凝禁忌，對高于此水平的血小板降低 病人,可考慮降低劑量繼續抗凝治療。5.4溶栓治療除非病人急性血栓形成（癥狀出現時間14d ）癥狀極為嚴重（如表現出 上腔靜脈綜合征）且經評估后出血風險較低，不推薦常規采用溶栓治療。5.5其他對癥治療方式5.5.1腫脹的對癥處理適當抬高患肢，并使用

10、靜脈血管活性藥物,可以緩解腫脹的癥狀。常用的 靜脈血管活性藥物包括黃酮類、七葉皂貳類。5.5.2疼痛的對癥處理5.5.3中藥在對癥治療中的作用5.6導管失功的處理溶栓是血栓性導管失功的主要處理方式，抗凝藥物（如肝素）對恢復導管 通暢性無效。5.7手術或腔內介入方法的應用對于置管困難，置管過程中懷疑導絲、穿刺鞘或導管穿出靜脈外,建議與 血管外科或介入科等具有腔內介入操作能力的科室聯系，通過DSA弓|導 完成置管。導管尖端異位是血栓形成的重要危險因素，不能使用異位的導管。導管失功如果通過常規溶栓方法無法恢復通暢性，且有特殊的原因導致無 法更換導管，或換管后仍無法解決通暢性問題時（常見于原路徑換管）, 建議尋求血管外科或放射介入科等具有腔內介入操作能力的科室幫助，通 過DSA明確原因。5.8發生CRT后拔管困難的處理旦發生拔管困難，應首先放棄即刻拔除導管的計劃，根據實際情況將預 期拔除導管的最后期限予以延長，積極尋找原因，有的放矢進行處理， 并為病人和（或）長期照護者提供充分的心理支持。可以嘗試應用休息、 熱敷、應用血管解痙藥物、改變體位等方式拔除。允許增加額外力量拔除 導管,但操作過程中切忌暴力。經多次嘗試仍不能拔除時，須請血管外科 或介入科醫師會