1、青，取之于藍而青于藍；冰，水為之而寒于水手術室規章制度相關熱詞搜索：手術室 規章制度 手術室查對制度 一、接病人查對制度 1.術前一日，根據手術通知單，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號、手術名稱，安排手術間及手術時間。 2.手術當日根據手術時間，巡回護士到病房接病人，與病區責任護士共同核對病人病歷、腕帶等并查看皮膚情況，雙方認可后簽名。 3.護士接病人進入手術間后，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）；查配血報告及術前用藥、藥物過敏試驗結果等，正確無誤，等待手術。 二、手術查對制度 1.手術前核對無菌包外 3m 膠帶滅菌標志合格，包內滅菌指示卡合格，手術器械配備

2、齊全，方可進行手術。 2.體腔或深部組織手術，術前與縫合前應清點紗布、紗墊、器械、縫針和線軸數等；術畢再清點復核一次。 3.手術取下的標本，應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱。 4.用藥查對 （1）按醫囑及時用藥。 （2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。 七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。袋裝液體檢查包裝袋有無滲漏。用藥后立即通知麻醉醫師記錄于麻醉 記錄單上。 三、送病人查對制度 1.手術結束后，巡回護士與麻醉醫師共同將病人送回病房。 2.手術室護士向病區護士交接靜脈輸液或輸

3、血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認無誤后簽名。 四、輸血查對制度 1.輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、病人血型及交叉配血結果。 2.核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期，核對無誤后，可以使用。輸血畢，將血袋送至輸血科保存 24 小時后再統一處理。 3.輸血過程中嚴密觀察病人有無輸血反應。 手術分級管理制度 一、手術室護士長在安排工作時，根據手術的難易程度及復雜性，對各科手術進行評估；同時應對手術室護士在進行分層次帶教的基礎上加強?？婆嘤枺词中g的級別及對不同層次護理人員的要求，科學、合理的安排護理人員和手術儀器設備，以保障手術的順利

4、進行和病人的安全。護士調整班次必須得到護士長的同意。 二、各種手術的巡回和洗手工作，必須由取得護士執業證的手術室護士承擔，未取得護士執業證的實習、進修、輪轉護士不得單獨承擔洗手、巡回工作。 三、從事手術室護理工作低于 1 年的護士不得單獨承擔手術室的夜班值班工作。 四、一級手術，可由手術室護士承擔洗手和巡回工作；二級手術，必須由至少一名 3 年以上護士承擔巡回或洗手工作；三、四級手術，必須由至少一名高年資護士（5 年以上護士或護師）或主管護師承擔巡回或洗手工作。 五、手術室值班護士在當班期間，如遇重大搶救病人、病情危重等特殊情況需緊急手術，估計當班人員難以承擔時，在積極配合搶救的同時，及時向護

5、士長匯報以組織人員增援。 手術室值班、交接班制度 交接班制度是保證臨床護理工作連續進行的一項重要措施，嚴格執行交接班制度是護理管理工作的規范，對防止差錯事故的發生有十分重要的意義，護理人員必須認真執行。 一、值班人員必須統一著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自離崗。 二、每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘進入科室，接好各種物品、藥品、器械、病人的病情、治療等，書面和床頭交接，在接班者未接清之前，交班者不得離開崗位。 三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好各項記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交待，或與接班者共同做好方可離去。主班須為夜班做

6、好用物準備，以便于夜班工作。 四、交班過程中，如發現病情、治療、器械、物品等交待不清，應立即查問。接班時發現的問題由交班者負責，接班后再發現問題，則由接班者負責。 五、交接雙方必須進房間認真交接，提前 15 分鐘接班。 1.交班者：應于交班前認真、詳細地書寫交班報告，并進行口頭交班。 （1）交清手術數、急診數。 （2）交清有關物品及特殊物品。 （3）做好手術房間交接。 a 交病人：姓名、性別、年齡。 b 交手術：名稱、部位、體位、手術進展情況。 c 交病情：一般情況、輸液通路、輸液量、血型、輸血量（取血與輸血及簽名情況）、出血等。 d 交物品：紗布、紗墊、針、線、特殊管道，負壓器等。 e 交器

7、械：器械數目、名稱、精密儀器、特殊器械、儀器、設備等。 f 交清患者帶入手術室的物品（腹帶、片子、藥品等）。 g 交收費情況。 2.接班者： （1）聽清、問清、點清、不交清不接。 （2）接班后一切由接班者負責。 3.記錄交接班時間并雙方簽名。 手術室危重患者搶救制度 一、如有搶救患者，需及時電話通知值班護士和護士長，立即組織人員搶救。 二、護士長應做好人員分工，各負其責；若護士長不在時，值班護士負責組織搶救，不得延誤。 三、接到急診手術通知電話時，應問明病人的科別、姓名、年齡、診斷、手術名稱及部位，以便及時、準確準備用物。 四、急救病人隨身物品，必須由巡回護士和手術醫生清點后交與家屬或術后與病

8、區護士嚴格交接，不得私自丟棄，并在手術病人交接記錄單上記錄。 五、凡參加搶救人員，應服從分配，嚴守崗位，不得擅離職守。 六、夜間搶救遇到困難時，應及時匯報護士長，組織搶救，不得延誤。 凡搶救病人，切實做好搶救記錄，內容應客觀真實。 危重患者管理制度 一、急診危重患者初診或病情變化時，如醫生未到場，接診護士應做初步搶救處理，如吸氧、開辟靜脈通道等，待醫生趕到后密切配合搶救，執行口頭醫囑必須復述無誤后方可執行，并保留所有安瓿，經兩人核對后方可棄之（毒、麻、劇、限藥安瓿保留），事后督促醫生及時、據實補記醫囑，并簽署全名。 二、做好各種導管護理，當患者身上導管較多時，各導管標識應明確、醒目、清潔，銜接

9、正確、牢固，避免誤用，觀察各引流液的色、質、量并準確記錄，保持通暢。 三、及時正確采集各種血標本，及時送檢。 四、嚴密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，對意識喪失、瞻望、躁動的患者要注意保護其安全，防止意外發生。 手術護理記錄單書寫制度 一、手術護理記錄單是指手術患者在接受手術的過程中，由手術室巡回護士書寫的記錄，實習、進修護士一律不準單獨書寫的護理文件，如須填寫，應當經過本醫療機構注冊的本科室正式護士審閱，修改并簽名。 二、患者入室后，由巡回護士據實填寫患者術前一般情況和術前診斷，手術名稱，手術部位等，應明確入室時間，是否帶入液體、帶管道等。 三、術前，洗手護士應檢查手術所用各種無菌包的滅

10、菌時間、有效期、滅菌效果和責任人等，確認符合要求后，由巡回護士在手術護理記錄單上記錄合格。 四、巡回與洗手護士和手術醫生在術前、腔隙關閉前后及切口縫合完畢對所用手術器械、縫針、敷料等進行認真清點核對，由巡回護士用阿拉伯數字進行記錄，要求填寫具體核對數目；如術中需臨時補充器械、敷料等應及時記錄；術畢核對無誤，巡回和洗手護士分別簽名。 五、手術過程中應詳細記錄輸入的總液體量、輸血量、有無使用電刀，術中留取冰凍標本及引流液的名稱、性質及量。 六、術畢，如實記錄患者生命體征（應與麻醉記錄末次數值一致），有無氣管插管，留置引流管和帶回的液體名稱和量及出室時間、去向等，由手術室巡回護士和病區護士進行交接。

11、 七、巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄，標本的送檢與交接見標本送檢制度。 八、術中該患者所用無菌包的滅菌指示卡和標簽粘貼在手術護理記錄單的背面。 九、術后送病人回病房，病房護士確認交接內容后在手術病人交接記錄單相應位置簽名及交接時間。 十、術前 30 分鐘規范使用抗生素，并在手術護理記錄單備注欄注明所輸藥物，簽上執行者姓名及執行時間；術中輸血前巡回護士與麻醉醫生雙方核對后在交叉配備單上簽上全名及執行時間后方可輸血。在手術護理記錄單輸血相應欄內填寫具體內容，同時填寫輸血登記表及輸血不良反應回報單。 手術登記記錄制度 一、手術結束，巡回護士將實施的手術登記在手術臺次登記本上。 二、每晚夜班按照

12、白天手術通知單，再次核對手術臺次登記本上的每一項，確保無誤。 三、每月將該月的手術明細整理成冊，裝訂好保存在專柜內。 手術室的一般規則 一、凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋。用后應放回原位。外出時，應更換外出衣和鞋。 二、嚴格控制進入手術室人員，與手術無關的人員一律不準入內，患嚴重上呼吸道感染、面、頸、手部感染者，不可進入手術室。 三、凡需施行手術，應由各科主管醫師填寫手術通知單，科主任簽名。擇期手術應在前一天按規定時間送到手術室，急診手術可先行電話通知手術室，并盡快補送手術通知單。需特殊器械或有特殊要求的，應在手術通知單上注明。因故暫?；蚋氖中g，應預先通知聯系

13、。 四、手術需在指定手術間施行，接臺手術應先行無菌手術，再行污染手術，優先安排急診手術。嚴禁在一個手術間內同時施行無菌及污染手術。 五、嚴格執行無菌管理，凡違反無菌管理之處，一經指出，須立即糾正。施行感染手術的醫務人員，術畢不得到其它手術間參觀走動。 六、正常工作日第一臺手術，手術一助必須同患者一同進入手術室施行安全核查和術前準備。 七、手術人員必須愛護手術器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經允許，任何人不得隨意挪動手術室物品和設備的位置。 八、手術人員應保持嚴謹的工作作風，舉止端正，不應坐、臥于手術間的地上或手術床上。手術間內應保持肅靜，不得喧嘩，閑談。不隨意議論不利于患者身心的問題，避

14、免接打與手術無關的電話，無菌區內禁止使用手機。 九、手術室工作人員應熟悉手術室內各種物品的固定放置位置和使用方法，急救藥品和器材要定位、定數、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。 十、手術室的藥品、器械、敷料應有專人負責保管，定期檢查、消毒，及時補充，用后放在固定位置。一切器械、物品，未經負責人許可，不得擅自外借。 十一、手術室要加強崗前培訓，所有新調入本院的醫生和進修、實習生必須完成崗前培訓后方可進入手術室參加手術。 十二、手術室醫護人員設 24 小時值班，必須堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。 十三、手術室負責保存手術采集的標本，并與病理科交接，嚴防標本丟失和差錯。 手術室參

15、觀與外來人員管理制度 一、手術室一般不接待參觀，確需參觀的須提前申請，征得同意后方可進入。 二、院外參觀者，須在前一日與醫務科聯系，由醫務科征得麻醉科主任、手術室護士長、手術者同意后方可入室；院內參觀者，須經手術室護士長及術者同意后方可入室。嚴格限制參觀人數，每手術間不得超過2人。 三、參觀者進入手術室前，應按手術室要求更換衣、褲、口罩、帽、鞋，待手術一切準備就緒后方可進入指定的手術間，離開時將衣、褲、口罩、帽、鞋等放回指定地點。 四、參觀者應服從手術室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術間內來回走動或進入非參觀手術間；不得離手術臺過近（應與手術者保持一定的距離，一般大于30cm）或站

16、得太高，以免影響無菌操作及手術進行。 五、邀請院外專家來我院手術，必須與醫務科聯系，經過醫務科申核、蓋章，送往手術室，手術室負責接待。 六、關節置換手術、特殊感染手術不接待參觀人員。 七、院內職工親屬、朋友手術，職工本人不允許進入手術室現場觀看，更不允攜帶親屬、朋友進入手術室。其他，與無關手術人員一律不能進入手術室。 八、護士長、巡回護士有權管理參觀人員。 手術室進修、實習生管理制度 一、保持手術室肅靜、整潔，工作認真負責。 二、遵守手術各項管理規定和技術操作規程，虛心聽取手術室工作人員的指導意見。 三、遵守手術時間，準時到達指定手術間進行術前準備。 四、嚴禁在手術間污物桶內丟棄紗布、紗墊 或

17、其他點數物品，以免混淆清點的數目。 五、未經允許，不得隨意搬弄手術室器械、設備及物品。 六、參觀手術時，距手術人員超過 30cm。不得在室內，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入非參觀手術間。不在限制區內看書、閑聊或從事與手術無關的工作。 手術室門禁管理制度 一、醫務人員 1.醫務人員根據手術通知單的人員姓名安排進入手術室。 2.醫務人員在門禁處領取洗手衣褲、帽子、口罩。著裝規范進入手術間，請勿將貴重物品留在更衣室。 3.手術室內禁止私自拍照、攝像，如需留下影像資料，請出示醫務科證明。 4.臨時需要外出的人員，需穿上外衣，更換外出鞋。 5.醫務人員離開手術室時，將衣柜鑰匙放歸原處。 二、技術人員

18、1.院外技術人員需辦理醫院相關手續，才能進入手術室。 2.儀器設備維修保養須提前預約，須出示設備科的證明。 三、參觀人員 1.院外參觀人員須經醫務科批準，并與手術室聯系后方可進入手術室參觀。 2.參觀人員在門禁處持參觀證明，才能進入手術室。 3.每個手術間參觀人數控制在 2 人。 4.參觀人員著裝規范，不議論病人病情，不說與手術無關的話。 5.參觀人員禁止私自拍照，攝像，如需留下影像資料，請出示醫務科證明。 6.參觀人員在手術間內服從手術室工作人員管理，與無菌區域保持一定距離（大于 30cm）。 7.急診手術、特殊感染手術、病人家屬禁止參觀。 手術室更衣室管理制度 一、更衣室設專人管理 ，保持

19、室內清潔整齊。 二、換下的衣褲、口罩、帽子等放入指定位置，不得隨意放置。 三、保持沐浴室、便池清潔，勿隨地亂扔雜物，防止阻塞下水道。 四、除參加手術人員，任何人不得隨意進浴室洗澡。 五、參加手術人員應保持更衣室清潔整齊，嚴禁吸煙，謹防失火，愛護一切公物。 手術安排制度 一、先實施無菌手術，后實施污染手術。嚴禁同時在一室內進行無菌和污染兩種手術。 二、擇期手術由手術科室于手術前一日上午 11：00 前，將手術通知單送到手術室（注明手術需要），手術室根據各科的手術類別合理按排具體手術時間；急診手術由病區值班醫生填寫急診手術通知單送到手術室，病情緊急可先電話通知手術室值班護士，再填寫急診手術通知單，

20、以免發生錯誤。 三、手術通知單應認真填寫，如病人姓名、床號、住院號、科別、性別、年齡、診斷、手術名稱、及手術部位（左、右），參加手術人員，字跡工整、清晰。 四、凡手術必須有本院醫生參加，進修、實習醫生不能單獨手術，否則，手術室有權不予安排手術。 五、手術排定后，手術人員應在指定時間前 2030 分鐘到手術室，作好準備工作。因故更改、增加或停止手術，應預先通知手術室護士長或值班護士。 六、手術確定后如有改動，護士接到通知應及時匯報，在手術通知單上注明原因及通知相關人員及麻醉師。 七、感染病人實施手術時，應在手術通知單上注明。 急診手術病人綠色通道管理制度 一、因各種原因導致病人生命體征出現嚴重病

21、態，威脅病人生命，或治療過程中有可能出現意外或并發癥，威脅病人生命安全的被視為危重病人，為其開通綠色通道。在危重病人的搶救過程中，全體醫務人員應以搶救病人生命為第一原則。 二、手術室必須備有急診手術間，保證急診危重手術病人得到及時的手術救治，不得以任何理由推諉，延遲救治。 三、如遇手術病人暫且無費用，原則上先救治后付費，白天由醫務科簽署欠費救治的意見，晚上由總值班簽署意見。 四、對通過綠色通道搶救的病人，如需進行各項檢查，必須由醫生或護士專人陪送，各醫技科室優先安排檢查，及時發出檢查報告。 五、在救治過程中，各部門應盡心合作，積極配合救治工作，在最快的時間內予以反應和解決。 手術室物品管理制度

22、 一、手術室物品應分類保管，建立帳目，每年將固定資產及低值物品清點一次，帳物相符；各種物品有專人負責統一領取、保管、報損。 二、從設備科領取的物品，保存出庫單，月底對帳；購置所有器械物品時應執行購置程序，增加和報損物品按規定增減項目，交接雙方簽字。 三、各種物資指定專人管理，嚴格交接，如帳目不符應查明原因；凡因不負責任造成丟失、損壞應根據醫院有關制度進行賠償。 四、各種儀器設備固定專人管理，配置操作程序，進行專門培訓，定期維修保養，并有記錄，以確保大型設備的正確使用。 五、學習掌握各種物品的性能，注意保養、維修、防止生銹等情況的發生。 六、手術室器械及搶救物品不外借，特殊情況須經護士長同意并簽

23、字，并按規定時間歸還，如有損壞或遺失，按實際情況賠償，并在借物登記本上雙方簽字。 手術敷料管理制度 一、易耗品管理制度 1.手術敷料種類繁多,使用量大,應有專人負責管理,定期清點,及時補充，以保證供應。 2.消毒與未消毒的敷料應有明確標志,分室放置,嚴禁混淆堆放。 3.一次性物品應制定合理的領物計劃,杜絕浪費；貴重材料應上鎖登記；使用時應注意檢查有效期,包裝是否密封,發現過期、包裝紙破損(漏氣)或標志不清楚，一律不準使用. 4.一次性物品不能重復使用,用完的污物按感染性醫療廢物處理。 5.凡直接用于傷口內的物品一律經高壓蒸汽滅菌或環氧乙烷等方法滅菌后才能使用,每種物品獨立包裝,標明型號,名稱和

24、有效期。 (二) 布類敷料的管理制度 1.手術布類應有專人保管,定期清點,報銷和補充,做到帳物相符。 2.手術布類須經高壓蒸汽滅菌方可使用,新領的布類先洗滌一次再使用,消毒布類過期,或者打開后未使用的布類也須洗滌后再使用。 3.無菌布類室應通風,干燥,保持清潔,每日做平面清潔及空氣消毒。 4.手術污衣送洗之前,應檢查有無夾雜手術物品及金屬異物；包布上的化學消毒試紙和手術薄膜須清除干凈,以免損壞洗衣機和影響洗滌效果；折疊布類時,應清除毛發,線頭,紙屑等一切雜物；手術包巾僅四周有縫線，發現布單破損時,應立即報廢不再使用。 手術器械管理制度 手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響到手術操作乃

25、至手術的成敗。不同手術部位的手術器械要求不同，不同種類的手術器械價格、用途也不相同。因此，為確保手術器械好用、夠用、耐用，充分發揮手術器械的功能效用，特制定本制度。 一、 普通手術器械的管理 普通手術器械是指手術中最常用的手術器械，如手術刀、剪、 鑷、鉗、鑿、拉鉤等，它是一切手術器械的基礎。 1.手術器械一律由手術室負責請領、保管及統一提供使用。 2.手術室負責制訂常規手術器械的采購計劃，報分管院長審批后由設備科統一采購；專科特殊器械的采購應先由專科提出意見，經與手術室共同商量后由?？铺岢霾少徤暾垼中g室護士長簽字，報分管院長審批同意后由設備科統一采購。 3.建立手術器械專柜，按?？七M行分類放

26、置，專人管理。 4.手術器械包按手術所需進行器械組合，包內設器械物品基數單，便于清點，避免丟失。 5.擇期手術器械，術前 1 日由白班護士根據手術通知單進行準備。 6.嚴禁將手術器械拿出手術室或私自挪于他用或更換。 7.手術器械使用后，應徹底去除污跡、血跡，然后送供應室處理。 8.手術器械原則上不外借，確需借用時，必須向醫務科書面申請，經分管院長審批、醫務科備案，并征得手術室護士長同意后，憑借條外借。 二、貴重手術器械管理 貴重（精細）器械是指每件器械在 1000 元以上或精密、銳利、 尖細、易損的器械，如纖維外科器械、腔鏡外科器械等。由于器械價格貴、做工精細、極易損壞或丟失。 1.專項建賬立

27、冊，按類分放，專人管理，每季度清點器械 1 次。 2.建立使用登記本，做好每次使用登記。 3.使用時，不可用精細器械加持粗厚物品或挪于他用、不可投擲或互相碰撞，注意保護利刃和尖端，不用時應用硅膠管套住器械前端，防止損壞。 4.不宜與普通手術器械混放消毒，以免壓壞器械。 5.使用完畢應盡快進行清洗、晾干、消毒、歸位。 6.器械一旦損壞或丟失，應及時報告護士長及專科主任，及時補充，以免影響手術開展。 7.每月對器械進行集中保養，保證性能良好，防止生銹。 三、外來手術器械的管理 （見外來器械與植入物管理制度） 手術室儀器、設備使用管理制度 一、手術室內所有儀器設備均建立帳目，每年清點一次，帳物相符。

28、 二、所有儀器設備使用保養責任到人，?？苾x器設備盡量專科使用。 三、每臺儀器設備上均掛有操作程序，所有人必須按操作規程使用并認真保養。 四、每臺儀器設備上均建立使用登記本，使用后及時記錄。 五、新購進的儀器設備須經專業人員進行培訓后使用，未經培訓的人員一律不準擅自進行儀器操作。 六、設備維護員每周對手術室儀器設備進行維護，并記錄。 七、對常規使用的儀器設備，須對操作人員進行培訓、考核、合格后方能使用。 八、器械設備使用過程中，注意做好保護，如系操作不當造成的損壞，須按相關規定進行賠償。 手術室急救車管理制度 一、 急救車定點放置，所備搶救物品和藥品一律不得拿做他用或外借。 二、 每次搶救病人使

29、用后，由參與搶救的巡回護士負責補充藥物和用物,在搶救藥品物品使用登記本上記錄所用的藥品物品；將補充藥品物品的批號及有效期登記在手術室急救車管理本上，并重新張貼封條，注明封存日期及簽名。 三、由主班和夜班護士負責每班的交接和登記；急救車管理護士每周負責檢查并簽名；護士長每月負責檢查并簽名。 四、急救車管理護士每周檢查內容：交接登記本、急救藥品的有效期，急救物品的有效期、急救車的功能及清潔。 手術室借物制度 一凡屬于手術室的物品、器械，除搶救使用外，一律不準外借，特殊情況，須經護士長同意方可外借。 二嚴格辦理借物登記手續，凡經護士長同意外借的物品，應登記品名、數量，并由借出人和借物人簽字。 三借出

30、的物品器械如有損壞或遺失，要及時追查，照價賠償。 四外借物品、器械歸還后，送供應室清潔滅菌處理后方可使用。 手術室會議制度 一、及時傳達醫院和護理部的會議內容。 二、科室每天早上進行晨會集體交班，重點交待夜班工作情況，當日的手術臺次，前日訪視手術病人的情況及特殊要求。 三、護士長根據科室情況在晨會上對前期工作進行總結，并布署下一步工作。 四、每周三進行質量檢查反饋會。 五、定期召開質量分析會，對存在的問題分析原因，并提出整改措施。 六、定期組織手術室護理查房，重點結合新開展的手術或新進儀器設備的使用和操作流程。 手術室業務學習及人員培訓制度 一、根據手術室工作性質，工作面廣，專業多，為加強業務

31、學習，每 周進行一次業務學習。 二、學習內容：基礎理論，專業知識，制度職責及?？萍夹g操作等。 三、對新開展的手術，術前認真學習手術步驟、術中配合及有關理論。 四、對新引進的醫療儀器應達到熟練掌握使用、保養、保管和清潔消 毒方法。 五、如有特殊情況，學習未能保證，應及時補課并完成學習筆記。 六、認真完成護理部安排的各種業務學習，積極參加院內的各種考核、考試。 七、手術室應制定各級人員的培訓計劃，提高護理人員的專業素質。 八、護士長定期對護士進行理論、操作的考核。 九、護士長檢查、督促帶教老師的教學質量及考核情況，確保教學質量，提高培訓效果。 手術人員感染控制基本知識培訓制度 一、目的 1.有效的

32、預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。 2.加強醫護人員防范意識。 3.對手術室醫院感染中存在的問題進行分析和探討，加強手術室的管理，降低醫院感染的發生率。 二、培訓人員 手術室全體醫護人員及實習生。 三、培訓時間 1.每月一次 。 2.遇有新問題隨時進行培訓。 四、培訓內容 1.國家有關醫院感染管理的法律法規、規章制度、標準等。 2.預防和控制醫院感染的目的、意義。 3.職業安全與個人防護。 4.醫療廢物管理。 5.侵入性操作相關醫院感染的預防。 6.手衛生與感染控制，正確洗手，采樣方法和注意事項。 7.手術室消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。 8.無菌物品的管理及潔凈手術室管理規章制度。

33、9.手術室的質量標準與監控及手術室護理技術操作規章制度。 10.手術室感染管理與職責制度。 五、培訓方法 1.講課、座談、觀看宣傳教育片、網上學習等。 2.試卷問答。 手術室人員通訊制度 一、手術室建立科室工作人員通訊錄，并定期修改。 二、手術室內工作人員因工作原因，須在科室留下有效的聯系方式。 三、各類二線人員和機動人員當班時間必須保持通訊暢通。 四、工作人員更換號碼必須在 24 小時內及時告知科室管理人員。 五、重大災害事件造成通訊中斷，手術室護士應主動保持聯系。 六、手術室內聯系方式僅用于工作聯系，未經本人許可，任何人不得向陌生人透漏本室工作人員的聯系方式。 七、手術室各級各類人員保持通

34、訊暢通，因通訊不暢造成的后果，按醫院及科室相關管理制度處理，未造成后果，按科室缺陷管理處理。 手術室工作人員請假制度 一、手術室設立休假預約登記本，工作人員休假提前在預約本上進行登記，科室在保證工作正常開展的情況下，按照預約登記時間，順序安排休假。 二、實習生請假參考學校的請假制度，除國家規定的公休外，科室只有一天的請假權限，超過一天，需護理部批準。 三、手術室工作人員因特殊情況需要臨時請假，必須遞交請假條，經科室負責人同意后，安排休假。 四、手術室原則上不允許電話請假，特殊情況下的電話請假，請假人在規定時間內補假條。 五、工作人員生病，病假按照醫院統一規定，憑病假條請假，科室收到相關部門審批

35、后的回執單執行病假。 手術室內固定材料使用登記管理制度 一、各種內固定手術所需內固定材料，手術醫生必須在手術申請單上注明所用內固定材料名稱，產品必須為醫院招標產品，非招標產品一律不得使用。 二、內固定材料由設備科聯系，器械公司應提前一天送到設備科驗貨，必須于術前一日 15：00 之前送至供應室，清點交接后，清洗、滅菌處理。 三、手術開始前，洗手護士應與手術醫生共同核對鋼板、螺釘等內固定物，以確保手術安全。 四、手術結束后，巡回護士、手術醫生及洗手護士共同確認術中所使用的鋼板、螺釘數目及種類、型號，無誤后由巡回護士收取內固定材料費用，并在內固定材料使用記錄單上登記，登記必須準確無誤。同時將鋼板螺

36、釘配套標簽、合格證貼于該記錄單背面，注意鋼板螺釘數目及種類、型號必須與登記相符。 五、洗手護士術畢，將未用的鋼板螺釘及外來器械預處理，交由供應室清洗滅菌后，器械公司才能取回。 手術室護士績效考核制度 一、以手術室護士的工作職責為基礎定績效指標，以不斷規范護理管理，最終實現護理服務安全、優質、高效的目標。 二、實施手術室護士績效考核，充分制動臨床護士的工作積極性和主動性。在考核過程中不斷糾正偏差，有效預防護理缺陷的發生，提高護理管理的效率及質量。 三、由專人負責統計工作量：手術時間及手術分值。 四、質控小組按手術室質控標準的要求及項目，采取定時考核和隨機抽查相結合的方式，對每一位護士進行考評并記

37、錄，每月總結一次，保證考核的及時性和可操作性。 五、具體方案：(崗位 x 50% + 職稱、年限 x 20% +月班次總分 x 30%)x質量評得分%、加分減分項目等。 術前訪視、術后回訪制度 一、手術室護士對自己所負責的手術病人實施術前訪視、術后回訪制度，以保證手術的順利進行及不斷提高手術室的護理服務質量。 二、凡擇期手術都必須進行術前訪視。 三、術前訪視由負責該臺手術的巡回護士進行，巡回護士不在時由洗手護士進行，必要時由護士長安排專人負責，（值班人員負責代替進行術前訪視） 四、術前訪視的內容： 1.了解病人的基本情況，病人的現病史、既往史。 2.了解各項術前準備工作完成情況：備皮、備血、皮

38、試等。 3.到病人床邊做自我介紹，告知病人術前、術中注意事項及配合之處，做好解釋、說明及心理護理。 4.評估病人血管狀況及皮膚情況。 5.了解手術體位及手術要求。 五、在術前訪視單上簽名、記錄。 六、手術室與病區經常聯系溝通。 七、術后 2-3 日對手術病人進行術后回訪，征求病人對手術室工作的意見和建議。 八、了解病人手術時受壓部位情況及恢復情況。 九、進行健康教育。 術前討論制度 一、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術，均需進行術前討論，一級急診手術也要在術前準備時，由手術負責醫師召集有關人員進行必要的討論。一、二級以上手術討論應由科主任主持，參加會議人員由主持者決定，科內所有醫生均應參加，

39、手術者、護士長、責任護士必須參加。 二、大手術討論由科主任主持，手術者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫師擔任術者。 三、凡風險性較大的手術、新開展手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，討論須由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長及有關人員參加，由科副主任或副主任醫師以上醫師擔任術者。 四、討論前，經治醫師應做好充分的術前準備，準備好病歷、醫療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關會診科室會診，使大家有所準備。 五、術前討論內容包括診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、術中及術后可能發生的問題及對策、必要的藥品器械和設備

40、的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術方案、麻醉方案、并發癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。 六、經治醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術前討論人員，應認真檢查傷病員， 詳細分析病情及輔診資料，提出對手術方案的看法及術中、術后可能發生的問題及其對策。 七、主持者應根據討論結果，積極做好技術、物資等準備工作，決定手術人選，如重大手術，按照規定填寫重大手術申請單報醫務科審查批準。 八、非急診的大、中級手術的術前討論應在手術前一天完成，會議經過由主治醫師記錄并整理，經主任醫師（副主任醫

41、師）或主治醫師審簽后列入病案和記錄本內。 九、術后小結 副主任醫師或主治醫師對重大手術應根據手術的情況，盡早地完成術后小結，小結應較全面，總結經驗教訓，以提高技術水平，必要時，術后小結可邀請有關科室人員參加。 手術部位術前標識制度 一、手術病人術前必須做好識別標識。術前由手術醫生用黑色記號筆對患者手術部位進行體表標識，以+號作為識別標識，并與患者或家屬共同核對確認。 二、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。 三、手術室工作人員在接病人時依據手術通知單和病歷，與病房護士及手術患者或家屬三方核對，再次確認手術患者及手術部位體表標識。若無

42、標示，禁止將患者接到手術室。 四、手術醫生、麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，嚴格按照手術安全核查制度進行四方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位的手術，要再次確認手術患者及手術部位體表標識。經反復核對后，方可開始麻醉。手術開始前，手術醫生、麻醉師、手術室護士要再進行三方核對、確認。 五、術后患者離開手術室前，再次核查實際手術方式是否與手術患者及部位相符。切實做到麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三確認 。 手術室接送患者制度 接送患者一律使用交換車，運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手足，防止撞傷，墜床，保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。 一、接患者 1.巡回護士按時接患者到手術

43、室，病情危重的由經治醫生陪送。手術科室應在手術室接患者前完成各項術前準備和相關檢查。 2.巡回護士與病區護士根據手術通知單、手術護理記錄單及病歷核對患者姓名、科室、床號、住院號、手術名稱、手術部位（何側）、手術時間、皮膚、術前醫囑執行情況等；交接帶入手術室的物品，如病歷，藥品、影像資料等，雙方確認無誤后，在手術護理記錄單上簽交接時間及姓名。 3.患者僅穿病號服，隨身物品如首飾、手表、現金等貴重物品，假牙等一律不得帶到手術室。 4.患者接到手術室緩沖區戴隔離帽；與麻醉醫生核對后，共同將病人接入指定手術間。 5.巡回護士協助患者脫掉衣服，并注意保暖，做好心理護理，檢查患者的全身皮膚情況，妥善安排患

44、者躺在手術臺上，防止墜床或發生其他意外。 二、送患者 1.普通手術后患者由巡回護士和麻醉醫生送回病房；大手術和全麻手術后患者，由手術醫生，麻醉醫生和巡回護士送回病房；對全麻術后 未清醒，重大手術后呼吸、循環功能不穩定，危重體弱、高齡、嬰幼兒患者實施大手術后，以及其他需要監護的特殊患者，術后送到麻醉復蘇室。 2.患者送入病房后，麻醉醫生應向手術科室的值班醫生詳細交代患者生命體征、術中情況、術后（麻醉后）注意事項；巡回護士應向病區的值班護士詳細交接(1)患者皮膚、手術情況、部位、病情等注意事項;(2)各種引流管的名稱、放置部位、注意事項；(3)輸液交接，輸液通道是否通暢、現在使用的液體、手術中使用

45、的液體等；（5）交接由手術室帶回的物品等；（6）整理好床單位；（7）交接完畢，雙方確認無誤后在手術護理記錄單上簽交接時間及姓名。 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表，并互相監督。 五、實施手術安全核查的內容及流程。 1.麻醉實施前：三方按手

46、術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 2.手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 3.患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

47、4.三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。 八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人，應加強對本科室手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 手術風險評估制度 為提升醫療環節質量，進一步加強手術安全管理，充分科學地評估患者手術前狀態，特制訂手術風險評估制度如下： 一、手術患者

48、都應進行手術風險評估。 二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像 與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。 三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過 nnis2 級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估。 四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者

49、轉院治療，并做好必要的知情告知。 五、手術風險評估填寫內容及流程 術前 24h 手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下： 手術切口清潔程度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術） 類手術切口（相對清潔切口） 類手術切口（清潔-污染手術） 類手術切口（污染手術） 麻醉分級（asa 分級） 參照美國麻醉醫師協會(asa)病情分級標準：i-級： p1：正常的患者； p2：患者有輕微的臨床癥狀； p3：患者有明顯的系統臨床癥狀； p4：患者有輕微的明顯系統臨床

50、癥狀，且危及生命； p5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人； p6：腦死亡的患者。 手術持續時間 手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為手術在 3 小時內完成組手術超過 3 小時完成組 ； 屬急診手術在 打 。 手術類別由麻醉醫師在相應 打 。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h 內由主管醫生填寫。 手術病人安全防護制度 一、 防止接錯患者 1.到病房接患者時，巡回護士與病房護士共同通過手術病人交接單、腕帶、病歷核對患者科室、床號、姓名、性別年齡、手術名稱、術前用藥、皮試結果、手術部位及標識等，并在手術護理記錄單交接欄內簽字。 2.患者接到手術室后，在手術室緩沖區戴隔

51、離帽，由巡回護士和麻醉醫生二次核對以上各項，無誤后接入指定手術間。 3.手術醫生、麻醉醫生、巡回護士分別在麻醉前、皮膚切開前、及手術結束患者離開手術室之前，按照手術安全核查表上的相關內容嚴格進行安全檢查，無誤后方可進行相關的操作。 二、 防止摔傷、碰傷患者 1.接送患者出入門邊時，應注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保護患者，搬動患者時，動作輕巧，穩妥，防止意外傷。 2.患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應守護患者，不得離開，必要時上約束帶，防止墜床。 3.全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。 4.患者擺好手術臥位后，應用保護帶固定