1、醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全計劃1. 目的: 醫(yī)院質(zhì)量與安全改進計劃是一個持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保健綜 合戰(zhàn)略, 通過持續(xù)的監(jiān)控與改進，最大限度地提升醫(yī)療服務質(zhì)量、保 障病人的健康和安全。 通過質(zhì)量改進與病人安全計劃， 明確醫(yī)院各部 門、每位員工在計劃實施過程中的職責，全員參與 , 形成一套標準化 的質(zhì)量規(guī)范和服務流程。2. 范圍: 全院。3. 定義 : 無。4. 權責4.1 院長: 擔任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員，全面負責 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作。組織制訂委員會工作計劃和制度， 對各項議題進行決議，組織推進質(zhì)量管理委員會改進項目。4.2 質(zhì)量管理辦公室 :收集醫(yī)院質(zhì)量管理的相關信息資料 , 分

2、類 歸檔,必要時分析反饋 , 為醫(yī)院管理層的質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。 協(xié)調(diào) 和組織各相關部門進行跨部門的質(zhì)量改進活動和病人安全活動 , 定期 組織內(nèi)部審核和管理評審以及專項質(zhì)量管理督查活動。4.3 各職能部門 : 負責相關領域內(nèi)的質(zhì)量安全工作方案的制定， 組織科室落實相關質(zhì)量改進工作 , 負責相關項目的監(jiān)督和考核。4.4 全院職工 : 參與醫(yī)院及各部門組織的質(zhì)量安全工作培訓活動 , 積極落實各項質(zhì)量改進工作。5. 制度內(nèi)容5.1 完善醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系5.1.1 2016 年要繼續(xù)完善醫(yī)院三級醫(yī)院管理質(zhì)量、管理層級， 理順決策級、 管理級、執(zhí)行級的三級管理架構。 通過系統(tǒng)性管理措施 , 構建醫(yī)

3、院質(zhì)量與安全管理組織體系。 決策級組負責質(zhì)量管理過程中重 大問題的決策。管理級組負責正常醫(yī)療活動與醫(yī)療秩序的組織管理 , 監(jiān)督檢查各項規(guī)章制度、 職責和規(guī)范的落實情況。 執(zhí)行級組負責科室 醫(yī)療質(zhì)量的自我監(jiān)控和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。5.1.2 加強決策職能。質(zhì)量管理與改進工作必須有很好的組織和 領導才能取得最大的效果， 醫(yī)院領導層需要承擔質(zhì)量改進和安全管理 方面的責任 , 負責制定質(zhì)量目標和政策 ,明確人員職責 , 對重點項目進 行管理和監(jiān)控 ,組織應用科學方法和工具實施改進 , 建設醫(yī)院質(zhì)量與 安全文化。5.1.3 提高管理執(zhí)行力。發(fā)揮質(zhì)量管理部門協(xié)調(diào)作用 , 質(zhì)量管理 辦公室要承擔質(zhì)量內(nèi)審、 協(xié)調(diào)的

4、職責 , 按照各項法律法規(guī)、行業(yè)標準、 醫(yī)院實際情況 ,組織制定、修訂各項管理制度 , 建立各部門日常工作所 需要遵循的具體操作流程和執(zhí)行標準。 在制度和流程的關鍵環(huán)節(jié)設定 監(jiān)控指標,通過數(shù)據(jù)收集和分析 , 掌握醫(yī)院基本和重點的質(zhì)量信息。 分 析醫(yī)院總體質(zhì)量目標與實際情況之間的差距 , 向相關質(zhì)量管理組織反 饋, 并通過追蹤評價質(zhì)量改進的效果，來發(fā)揮質(zhì)量管理的監(jiān)督作用。 在新的模式下 , 其他各行政職能部門需要在此基礎上更多地參與委員 會的工作, 以更好地獲得醫(yī)院領導層及其他部門的支持。更多地關注 各科室的質(zhì)量管理常態(tài)化工作。 職能部門要為科室質(zhì)量管理提供必需的資源,協(xié)助其建立自我管理的機制，

5、 支持其完成各項改進 , 使其質(zhì)量 水平不斷提升。5.1.4 規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理活動。科室層面的質(zhì)量管理工作 包括以下幾方面內(nèi)容 :5.1.4.1 明確小組成員的構成及其職責。科主任為組長 , 小組由 科主任、護士長、質(zhì)管員及其他主要參與科室質(zhì)量管理的人員組成。 小組應有定期活動的記錄。5.1.4.2 根據(jù)醫(yī)院文件制度形成科室層面的規(guī)范性管理措施 , 包 括制度流程、診療規(guī)范、臨床實踐指南、臨床路徑等。5.1.4.3 定期開展科室內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓或組織科內(nèi)成員參 加醫(yī)院培訓。5.1.4.4 定期或不定期進行質(zhì)量與安全檢查 , 對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷、 存在的問題和安全隱患有改進措施。5.1.

6、4.5 建立科室質(zhì)量監(jiān)控指標 , 定期收集數(shù)據(jù) , 對指標趨勢進行 分析，從分析結果中，總結問題，運用PDCA循環(huán)等方法，采取改進措 施，實現(xiàn)科室質(zhì)量改進目標。5.2 規(guī)范專業(yè)委員會管理職能5.2.1 由于患者服務源自醫(yī)院內(nèi)許多不同的科室和不同專業(yè)的醫(yī) 務人員 , 醫(yī)院需要建立跨部門的合作機制，克服不同科室之間存在的 障礙和溝通問題， 協(xié)調(diào)與整合本院的所有活動 , 納入到質(zhì)量管理體系， 使醫(yī)療服務更加高效。 委員會制的建立使跨部門難以協(xié)調(diào)的質(zhì)量問題 得以研究和解決，可有效幫助醫(yī)院消除質(zhì)量管理的部門間真空地帶。有助于各科室對質(zhì)量目標達成共識，形成團隊默契 , 制定合理的分工 協(xié)作行動計劃。在質(zhì)量

7、管理方面 , 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領醫(yī) 療、護理、院感、倫理、設備、設施、輸血、藥事等各相關委員會 , 定期研究本領域質(zhì)量問題， 協(xié)力推動各方面的持續(xù)質(zhì)量改進。 醫(yī)院當 前已經(jīng)成立以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會為一級委員會、 其他委員會 為二級委員會的專業(yè)管理體系。5.2.2 2016 年要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要論證成立新的委員會 , 如醫(yī)院 健康教育管理委員會、 醫(yī)院員工健康與安全委員會、 道德倫理委員會、 醫(yī)學倫理委員會， 更好地發(fā)揮專家治院作用。 要努力保證醫(yī)院質(zhì)量與 安全管理委員會切實、高效、常態(tài)化運作 , 促進委員會管理規(guī)范化、 科學化運行 , 提高醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全工作質(zhì)量。制定醫(yī)

8、院質(zhì) 量與安全管理委員會工作制度 ，明確委員會的權責、組織原則、議 事規(guī)則等要求 ,定期組織會議，以項目管理為目標進行改進 , 保證委員 會管理規(guī)范化、 科學化運行。 所有委員會職責都應體現(xiàn)相關領域的質(zhì) 量改進項目、質(zhì)量監(jiān)測指標、風險管理、不良事件管理、各級各類醫(yī) 學學員醫(yī)療質(zhì)量安全教學管理等。5.3 建立質(zhì)量改進的方法和流程5.3.1 質(zhì)量監(jiān)控點的重點是醫(yī)院流程運行與管理的薄弱環(huán)節(jié) , 因 此, 醫(yī)院有必要制定全院性的監(jiān)測指標管理制度。質(zhì)量監(jiān)測指標的選 擇應基于以下原則 : 符合法律法規(guī)行業(yè)標準的要求，國家衛(wèi)生行政部 門的規(guī)定、評審標準一致 ;與醫(yī)院的宗旨和發(fā)展目標一致 ; 符合以患者 為中

9、心的原則，指標的選擇必須貫徹國家患者六大安全目標 ; 重點監(jiān) 控高風險領域、服務量大、易出問題的環(huán)節(jié) , 將有限的資源用于優(yōu)先 需要改進的項目中。 2016年要確定年度醫(yī)院及科室優(yōu)先級監(jiān)測指標。 根據(jù) JCI 標準要求,醫(yī)院每個部門 /科室均須有質(zhì)量監(jiān)測指標和質(zhì)量 改進案例 ,并落實情況及時進行調(diào)整。5.3.2 質(zhì)量監(jiān)測指標的基本要素。 質(zhì)量監(jiān)測指標的基本要素包括 指標定義、目標值、指標收集人、數(shù)據(jù)驗證人. 收集頻率、分析工具等。作為優(yōu)先級改進項目，在指標改善過程中, 通過質(zhì)量監(jiān)測計劃表數(shù)據(jù)收集表數(shù)據(jù)驗證表數(shù)據(jù)分析表數(shù)據(jù)分析報告等 進行呈現(xiàn), 定期(原則上要求每月 , 少數(shù)按季度收集的監(jiān)測指標

10、可以按 季度) 報質(zhì)量管理辦公室。年底對完整的和有效的質(zhì)量改進和病人安 全項目進行表彰獎勵。5.3.3 質(zhì)量改進的管理工具。在質(zhì)量改進過程中 , 應采用適合的 管理工具，切實有效促進質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。 2016 年醫(yī)院應持續(xù)采用 PDCA循環(huán)的質(zhì)量改進理念，即計劃階段p(Plan)、實施階段D(Do)、 檢查階段 c(Check) 、處置階段 A(Action) 。醫(yī)院要在原有質(zhì)量基礎上， 找出最薄弱與最需要改進的質(zhì)量環(huán)節(jié)或項目，通過不斷地信息收集、 數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務品質(zhì)的持續(xù)改進、螺旋式 上升。5.4 改進醫(yī)院風險管理5.4.1 醫(yī)院是突發(fā)事件預警與救援的重要環(huán)節(jié) , 醫(yī)

11、院應急能力的 大小直接影響著突發(fā)事件損失的嚴重程度。因此 , 醫(yī)院要通過對現(xiàn)有 和潛在風險的識別、評價和處理 , 有組織、有系統(tǒng)地減少風險事件的 發(fā)生，以及評估風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失 , 不斷提高 服務質(zhì)量的管理活動。 醫(yī)院風險管理是以對高危風險的識別為出發(fā)點 通過制訂并實施完整的管理計劃， 完成對人員和物資的準備工作， 而 后采用演練等方式對計劃的有效性進行測試 , 根據(jù)測試結果實施改進 不斷完善應急管理的內(nèi)容。5.4.2 2016 年, 醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會要參考法規(guī)或政府規(guī)定 依據(jù)醫(yī)院收集的風險管理資料 , 采用頭腦風暴法羅列醫(yī)院目前存在的 風險 , 任何影響醫(yī)院運轉(zhuǎn)或影

12、響醫(yī)療安全的事件都應考慮在內(nèi)。在醫(yī) 院安全生產(chǎn)管理委員會的指導下開展全院性和部門性風險評估 , 確定 風險優(yōu)先級別。對患者直接診療風險 （不良事件 ）, 按照嚴重度分級確 定風險優(yōu)先級。對患者間接診療風險 （ 高風險、災害事件 ） ，進行災害 脆弱性分析（HVA）。對高風險的流程、系統(tǒng)，進行失效模式與效應分 析（FMEA。根據(jù)HVA風險評估結果及管理方案，確定醫(yī)院一定項數(shù)的 高風險點。各負責部門加強對確定的高風險點進行風險管理 , 有針對 性地開展模擬演練。5.5 完善不良事件管理5.5.1 不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中 , 任何 可能影響患者的診療結果、 增加患者的痛苦和負擔

13、并可能引發(fā)醫(yī)療糾 紛或醫(yī)療事故 , 以及影響醫(yī)院正常運行、員工或來訪者人身安全的因 素和事件。 不良事件可以發(fā)生在醫(yī)院服務的各個環(huán)節(jié)。 因此制定不良 事件管理制度，完善不良事件管理 , 是實現(xiàn)流程改進、減少差錯發(fā)生 的重要保證。5.5.2 2016 年應統(tǒng)一不良事件網(wǎng)絡上報途徑。對不良事件進行 合理分類，并按不良事件嚴重程度分為四類 : 警訊事件、異常后果事 件、未造成后果事件、臨界差錯事件。根據(jù)嚴重度進行評估分級。明 確報告部門歸屬及分析要求。對警訊事件要根本原因分析 ,45 天內(nèi)完 成RDCA報告。不良事件報告不以懲罰為目的，而是以采取補救措施 作為首要任務 , 應堅持自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則。 要落實上報者獎勵辦法 , 對有效報告者個人在保密的前提下給予每例 20元獎勵, 其中報告者為當事人本人的給予每例 50元獎勵。5.6 組織質(zhì)量管理培訓5.6.1 對員工進行質(zhì)量與安全培訓 , 是提升員工素質(zhì)，保證各項 制度得到落實的基本要求。 2016 年應根據(jù)醫(yī)院實際制訂年度質(zhì)量安 全培訓計劃。 2016年對員工進行質(zhì)量與安全培訓應分兩級進行 , 即根 據(jù)醫(yī)院培訓管理辦法 , 每位學員每年要根據(jù)自己的層級完成綜合性課 程培訓，其中綜合性課程包括國際患者安全目標、應急管理、消防安 全、醫(yī)院感染防控、質(zhì)量管理工具、不良事件報告等。5.6.2