1、附件1：陜西省水資源論證報告表（新建、改建、擴建項目/后評估）項目名稱： 建設單位： 編制單位： 編制時間： 陜西省水利廳相關要求（一）本表僅適用于少量取用水且對周邊環境影響較小的省級以下審批的取用水項目以及取用水戶后評估。其中少量取用水包括：水量劃分要求為：農業取水：取用地表水設計引水或提水流量陜南在0.15立方米秒（不含0.15立方米秒，下同）以下，陜北和關中在0.1立方米秒以下的；新建蓄水工程設計庫容陜南在100萬立方米以下，陜北和關中在50萬立方米以下的；取用地下水日取水量陜南在2500立方米以下，陜北和關中在2000立方米以下的。工業、城鎮生活及其它取水：地表水日取水量陜南在1500

2、立方米以下，陜北和關中在1000立方米以下的；新建蓄水工程設計庫容陜南在50萬立方米以下，陜北和關中在10萬立方米以下的；地下水日取水量陜南在1000立方米以下，陜北和關中在500立方米以下的。（二）申請人應委托資質單位填寫水資源論證表，本表一式五份。（三）水資源論證資質單位除填寫本表外，還需提供下列附圖及附件：1、附圖：建設項目所在流域水系圖、水資源論證及分析范圍圖，取用地下水的項目還需增加水文地質圖。2、附件：建設項目依據文件；論證編制委托書（函）；受影響方的意見或補償協議。（四）報告表的審查工作參照建設項目水資源論證報告書審查工作管理規定進行，但可適當簡化，一般不采取會審方式，評審專家組

3、人數不少于3人。資質證書（附復印件）審 定：審 查：校 核：編 寫：編制單位： (公章)聯系人及電話：編制時間： 年 月 日一、建設項目基本情況建設項目名稱建設單位或個人法定代表人聯系人聯系電話詳細地址郵政編碼開工時間竣工時間建設地點計劃投資 （萬元）占地面積 （平方米）主要產品產量建設項目行業類別取水用途取水水源類型取水方式年取水量 （立方米）日最大取水量（立方米）取水保證率（）取水口所在河流取水口位置所在水功能區主要用水工藝用水對水位、水質、水溫等要求退水口位置退水量 （立方米日）二、建設項目所在流域或區域水資源開發利用現狀本區域或流域主要水利工程、工農業及生活用水情況，水資源開發利用中存

4、在的主要問題。三、建設項目取水水源論證地表水源：簡要說明取水口所在水功能區名稱、現狀水質及目標水質，取水口以上多年平均來水量、供水工程不同保證率可供水量、現狀供水量等。相關參數的采用應有依據，并作必要分析。地下水源：分析區域水文地質條件、地下水資源量、可開采量、現狀開發利用量和潛力。四、建設項目取用水合理性分析依據國家產業政策和水資源規劃等方面簡要分析項目的取水的合理性，介紹項目用水過程，分析用水定額和節水措施、節水潛力，提出合理的取水量。五、建設項目退(排)水情況及對水環境影響分析簡要說明退水口所在水功能區類別、水質現狀及水質目標、退水系統及退水量、水質達標情況、主要污染物排放濃度及排放量，

5、依據相關規定分析排污口設置的合理性。六、建設項目開發利用水資源對水資源狀況及其他取水戶的影響分析及補償方案簡要分析建設項目取水對其他用水戶的用水權益是否造成影響及如何進行補償。七、水資源保護措施根據水資源保護規劃、水功能區劃的要求提出相應的保護措施。八、水資源論證結論對建設項目取用水的合理性、取水水源的可靠性與可行性、取用水對其它用水戶的影響、取退水方案及允許取水量意見給出結論性意見。專家評審意見專家組組長： 年 月 日水行政主管部門審查意見負責人： 審查單位：(印章)年 月 日附件2：報告書基本情況表建設項目項目名稱項目規模建設性質（填寫新、改、擴建）行業類別項目審批部門總投資（萬元）建設地點建設單位單位名稱聯系人及電話論證單位單位名稱通訊地址建設起止時間證書編號審批情況審批部門審查會時間專家組評分審批時間文號審批水量建設單位提出取水量論證后確定取水量取用水總量指標落實情況取水用途論證等級論證經費水 資 源 論 證 結 論取水水源類型年取水量（萬m3）最大取水流量（m3/s)用水保證 率（%）取水口所在水功能區名稱及取水地點用水