醫(yī)保新農(nóng)合政策及規(guī)定應知應會一、醫(yī)保新農(nóng)合相關流程圖（醫(yī)師掌握）: 平輿縣人民醫(yī)院“先診療后付費”流程圖平輿縣人民醫(yī)院新農(nóng)合患者“按病種付費”流程圖二、城鎮(zhèn)醫(yī)保管理規(guī)定（全員掌握）: (一)離休干部在我院住院：起付標準為0，合理費用按100%報銷。(二)城鎮(zhèn)職工在我院住院： 1、起付標準：年度內首次400元，二次及其以上住院200元； 2、報銷比例：在職85%，退休90%； 3、年度最高支付限額：26萬元(基本醫(yī)療保險6萬元、大額補充醫(yī)療保險20萬元)。(三)城鎮(zhèn)居民在我院住院： 1、起付標準：年度內首次住院起付線標準600元，二次及其以上住院300元； 2、報銷比例：75%； 3、年度最高支付限額：22萬元(基本醫(yī)療保險8萬元、大額補充醫(yī)療保險14萬元)。(四)城鎮(zhèn)醫(yī)保：乙類藥品個人自負比例為10%，血液及血液制品個人自負比例為20%，醫(yī)用材料和特檢特治項目個人首負比例為20%，剩余部分納入統(tǒng)籌基金支付范圍。 (五)城鎮(zhèn)醫(yī)保：惡性腫瘤患者在一個醫(yī)保年度內住院放化療只支付一次起付標準；重癥尿毒癥患者住院透析治療不再設起付標準。 (六)新生嬰兒參保：2個月齡之內的新生嬰兒(母親必須已參保)可憑戶口本到縣醫(yī)保中心繳費30元，按城鎮(zhèn)居民參保。 (七)城鎮(zhèn)醫(yī)保患者異地結算：現(xiàn)已實行市級統(tǒng)籌，參保人員可在駐馬店市范圍內(包括縣、區(qū))住院直接結算(跨縣、區(qū)須辦理轉診手續(xù))。駐馬店市直4家直補醫(yī)院：1、駐馬店市中心醫(yī)院2、解放軍一五九醫(yī)院3、駐馬店市第一人民醫(yī)院4、駐馬店市第一中醫(yī)院三、新農(nóng)合管理規(guī)定（全員掌握）: (一)起付標準：年度內首次500元，二次及其以上住院250元，14周歲以下(含14周歲)兒童住院250元； (二)報銷比例：起付標準合理醫(yī)療費用1500的部分按60%補償，合理醫(yī)療費用1500的部分按80%補償； (三)年度最高支付限額：20萬元。 (四)籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年(指從當年1月1日至12月31日之間出生的嬰兒)可以憑患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、戶口本、出生醫(yī)學證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標準.溫馨提示： 新農(nóng)合住院患者有住院當日門診檢查的，請在出院結算時出示門診檢查票據(jù)同步結算，過期不予辦理！醫(yī)保患者的門診票據(jù)不參與報銷！四、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助各類人員報銷規(guī)定（醫(yī)師掌握）： 住院合理費用減去已補償金額再乘以救助比例 (一)城鄉(xiāng)低保對象救助比例20% (二)農(nóng)村五保戶對象救助比例：集中(養(yǎng)老院居住)100%，散居(在家居住)50%。 (三)享受撫恤補助的重點優(yōu)撫對象，七至十級革命殘疾軍人、烈士遺囑、因公犧牲軍人遺囑、病故軍人遺囑、復員軍人均按40%，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人及參戰(zhàn)參試人員按30%救助。溫馨提示： 各民政救助對象出院結算時需提供鄉(xiāng)(鎮(zhèn))民政所開具的入院通知單、銀行存折、低保領取(或五保)證且必須同步結算，過期不予辦理。五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費及IC卡比例（全員掌握）:(一)單位繳費：工資總額的6%；(二)個人繳費：在職職工工資額的2%，退休不繳費；(三)IC卡(個人賬戶)：在職45周歲的工資額3%，在職45周歲的工資額3.5%，退休的工資額3.9%。六、城鎮(zhèn)醫(yī)保參加生育保險患者在我院住院（醫(yī)師掌握）：出院后憑相關資料到縣醫(yī)保中心定額補償，標準如下:(一)城鎮(zhèn)職工：正常分娩補償800元/例；剖宮產(chǎn)補償2200元/例。(二)城鎮(zhèn)居民：正常分娩補償600元/例；剖宮產(chǎn)補償1200元/例。七、新農(nóng)合生育保險待遇（醫(yī)師掌握）:(一)參合孕產(chǎn)婦在縣級醫(yī)院住院正常分娩，定額補償450元/例。(二)剖宮產(chǎn)，無論在鄉(xiāng)、縣、市、省級定點醫(yī)療機構，一律定補1600元/例(費用少于1600元，按實際花費數(shù)額補償)。(三)對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農(nóng)合政策范圍內費用統(tǒng)一扣除“降消”項目300元補助后，按相應級別醫(yī)療機構補償標準給予補償。八、規(guī)范25種常見病新農(nóng)合定額補償（醫(yī)師掌握）： (一)入院診斷為定額補償病種，但住院期間發(fā)現(xiàn)患病與入院診斷不符的，(如出院診斷有2個以上且有治療經(jīng)過)，按普通病予以補償。 (二)符合條件(25個病種)的參合人員原則上應在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院治療，堅持到市級及以上醫(yī)療機構就醫(yī)的，縣級定點醫(yī)療機構不再為其出具轉診證明，經(jīng)縣新農(nóng)合辦備案后，在市級及以上醫(yī)療機構出院時按規(guī)定的定額標準予以補償。九、意外傷害患者在我院住院報銷（醫(yī)師掌握）：(一)新農(nóng)合意外傷害(無第三人負擔)患者在各級定點醫(yī)療機構住院的，起付線仍按各級定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行，起付線以上的合理費用按30%給予補償，不再分級分段，不設保底補償。補償費用計入個人年度大病補償，累計補償金額不得超過封頂線20萬元。 (二)醫(yī)保意外傷害(無第三人負擔)患者必須于入院48小時內，將材料報我院醫(yī)保辦及縣醫(yī)保中心，經(jīng)核查屬實出院后到縣醫(yī)保中心報銷。十、重癥慢性病患者門診就診的管理規(guī)定（醫(yī)師掌握）：(一)醫(yī)保重癥慢性病患者就診管理： 1、醫(yī)保重癥慢性病患者在門診就診由醫(yī)院指定醫(yī)生負責診治開藥，其他醫(yī)生開藥無效。 2、醫(yī)保重癥慢性病患者持重癥慢性病本、專用處方及IC卡到本院指定醫(yī)生處就診后，可在門診醫(yī)保刷卡窗口刷卡，藥品只交納個人負擔部分的費用(乙類藥品個人先負擔10%，在職職工及居民按70%報銷、退休職工按75%報銷)即可到藥房取藥。檢查及治療費用自理。 3、診治醫(yī)生針對重癥慢性病病種的費用支付范圍開具藥品。如確需使用本支付范圍以外的藥品，應使用普通處方，并告知患者需自費，不得使用重癥慢性病專用處方。 4、一次處方量最長不得超過30天，不準門診靜脈輸液，注射劑不準帶出醫(yī)院。 5、已開藥品在尚未用完期間不準重復開藥。6、如有違規(guī)，后果由診治醫(yī)生負責。附件1 20種醫(yī)保重癥慢性病門診用藥支付范圍序號病 種支付范圍1慢性腎功能衰竭 透析費用、降壓藥、抗貧血藥、腎性骨病用藥、排毒藥物2異體器官移植 術后服用必須的抗排斥藥品3癌癥 治療癌癥的必須藥品(含中藥)，促進骨髓造血藥品及抗感染藥品4糖尿病并發(fā)癥 降糖及心臟病或腎或腦病或足病或眼病或周圍神經(jīng)病變相應治療的藥品費用或足部抗感染藥品費用5腦血管意外后遺癥 使用降纖、抗血小板聚集、降脂及擴張血管臨床必須藥品，發(fā)病1年內可以應用中草藥；單純肢體癱瘓者2年內的藥物治療6心衰 治療原發(fā)病、抗感染、強心利尿、抗血管藥；右心衰擴張支氣管藥，抗感染。7冠心病支架術或冠脈搭橋術后 氯吡格雷片(最長支付一年)(認定為支架植入術或冠脈搭橋術以后，不再同時認定為心衰)。8高血壓病 各類降壓藥、降血脂藥、相應發(fā)癥治療的藥物。9帕金森病 多巴胺、多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥物和COMT抑制劑。10阻塞性肺氣腫 抗肺部感染藥品、支氣管舒張藥、祛痰藥、皮質激素及血管擴張劑11再生障礙性貧血 促進骨髓造血藥品、抗感染藥品、免疫抑制劑、止血藥品12肝硬化(失代償期) 維持肝功藥物、抗肝纖維化藥物、利尿劑藥物、活血消癥、軟堅散結藥物13結核(肺結核、結核性腹膜炎、腸結核) 抗結核藥物2年以內14精神分裂癥 各種抗精神病藥物及調節(jié)植物神經(jīng)藥物15類風濕關節(jié)炎 非甾體抗炎藥物、糖皮質激素、中藥治療16系統(tǒng)性紅斑狼瘡 免疫調節(jié)劑、皮質激素、解熱鎮(zhèn)痛，狼瘡性腎炎抗高血壓藥及中藥治療17強直性脊柱炎 非甾體抗炎藥物，免疫調節(jié)劑，糖皮質激素，中藥治療，物理治療18股骨頭壞死 非甾體抗炎藥物，促進骨吸收藥物，治療骨質疏松藥物，中藥治療19艾滋病機會性感染 艾滋病抗病毒藥物、免疫增強藥物、抗結核治療藥物、抗真菌藥物、抗病毒治療及抗感染治療藥物20雙向情感障礙 各種心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物，抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物、調節(jié)植物神經(jīng)藥物附件2 醫(yī)保慢重癥診治醫(yī)生及接診地點一覽表病 種診治醫(yī)生接診地點癌癥、再生障礙性貧血貝月仙血液腫瘤科代國華門診二樓西慢性腎功能衰竭張新舉血液透析科糖尿病并發(fā)癥、異體器官移植喬運成內分泌腎病科鄭承華門診三樓西腦血管意外后遺癥、帕金森病、精神分裂癥、雙向情感障礙呂冰峰干部病區(qū)黃中杰神經(jīng)內科二張士杰神經(jīng)內科一馮國棟門診南二樓肝硬化(失代償期)徐銀嶺醫(yī)務科張竟臻感染疾病科心衰、冠心病支架術或冠脈搭橋術后、高血壓病陳 奎中西醫(yī)結合科石培成門診南二樓薛 翔心內科阻塞性肺氣腫劉曉鳳門診二樓西陶付營呼吸消化科鄭高峰中西醫(yī)結合科結核(肺結核、結核性腹膜炎、腸結核)、艾滋病機會性感染劉德水門診南二樓鄭東升感染疾病病區(qū)類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死史海中急診科梁廣生門診四樓康復科系統(tǒng)性紅斑狼瘡董新德門診三樓南皮膚科注：王鐵珍、王耀國、位 偉、劉全德、韓俊山、張 寧 可診治所有的慢重癥患者，王明生、付文錄僅限中成藥、中草藥治療。(二)新農(nóng)合重癥慢性病患者就診管理1、新農(nóng)合重癥慢性病患者持身份證、重癥慢性病卡就診后，可在門診指定窗口交納個人負擔部分的費用(按70%給予補償)即可取藥及治療。2、經(jīng)治醫(yī)師必須認真核對患者的真實身份，人證相符。3、一次處方量最長不得超過15天，且不得跨病種用藥及治療，不準門診靜脈輸液，注射劑不準帶出醫(yī)院。 4、已開藥品在尚未用完期間不準重復開藥。5、如有違規(guī)，后果由經(jīng)治醫(yī)師負責。十一、血液制品應用管理制度（醫(yī)師掌握） 1、醫(yī)保患者應用血液制品，包括白蛋白、免疫球蛋白、全血、成分血(紅細胞、白細胞、血小板等)，必須有適應癥(檢驗值低于正常，輸血不超過1000ml,輸白蛋白不超過30g，超過部分自費)，復印化驗單，用醫(yī)保專用處方一式二份，院醫(yī)保辦簽字再經(jīng)縣醫(yī)保中心批準后方可使用，急診病人可先使用后及時(24小時內)補辦手續(xù)，過期不補，后果自負。2、新農(nóng)合患者應用白蛋白必須有適應癥(血清白蛋白25g/L)，一次檢驗報告單限用白蛋白30g，超過部分自費。十二、出院帶藥（醫(yī)師掌握）：急性病不超過3天，慢性病不超過7天，且不得跨病種帶藥。十三、不予報銷范圍（醫(yī)師掌握）：違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、戒毒、戒煙、性病、醫(yī)療事故、交通肇事以及其它不屬于報銷范圍內的情況所發(fā)生的一切費用，不予報銷。十四、關于規(guī)范醫(yī)保新農(nóng)合病人轉診轉院通知（醫(yī)師掌握）： 根據(jù)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉診轉院管理暫行規(guī)定(修訂)和縣農(nóng)合辦、縣醫(yī)保中心的通知精神，結合我院實際情況，規(guī)范醫(yī)保新農(nóng)合病人轉診轉院，現(xiàn)通知如下： (一)出具轉診證明必須符合以下3個條件之一： 1、本院不能確診的疾病； 2、本院無條件治療的疾病。 3、經(jīng)本院系統(tǒng)治療病情惡化，相關專業(yè)會診后同意轉診的疾病。 (二)在本院在門診就診轉診的，必須有轉診當日或前一日的相關檢查報告且必須見病人，人證相符，節(jié)假日時間順延。 (三)在本院住院出院后轉診，限出院后1日以內出具轉診證明并注明出院日期和住院號。 (四)符合轉診條件的急重癥轉診，可先行轉診，限三日內補辦轉診證明，并注明急重癥轉診。 (五)腫瘤病人化學治療、放射治療者一律不予轉診，其它治療方法的腫瘤病人轉診要注明建議治療方法如介入、粒子泵植入、伽瑪?shù)兜取?(六)下列情況本院不再出具轉診證明，直接到縣醫(yī)保中心、縣農(nóng)合辦辦理轉診手續(xù)。 1、因務工或其他原因在外地居住或出差因 病在外地住院治療的，包括外地急診住院。 2、自行到上級醫(yī)院或外地醫(yī)院就診住院的。 3、腫瘤、腦癱等病人反復多次轉診的。 4、新農(nóng)合外傷病人。 5、符合25種新農(nóng)合定額補償?shù)牟》N。(七)開具轉診證明其它需要注意的事項： 1、必須附會診記錄。 2、寫明擬似診斷或已確診的疾病名稱，并詳細注明轉診原因。 3、參加會診人員原則上不低于3人，其中必須有相關專業(yè)副高以上職稱的醫(yī)生及科主任簽字。 4、轉診證明填寫不得漏項、空項(必須寫明轉入醫(yī)院名稱)。 5、轉診原則上是逐級轉診，但不得強行為病人指定轉診醫(yī)療機構。6、出具轉診證明，必須面見病人并核對身份，嚴防弄虛作假、冒名頂替，否則，追究出具轉診證明醫(yī)生的責任。平輿縣人民醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合績效考核表 科室： 檢查者： 時間： 年 月 日 至 年 月 日 總得分：序號考核內容 分值檢查要點扣分要點扣分得分備注1醫(yī)保新農(nóng)合政策知曉情況10隨機詢問醫(yī)保新農(nóng)合政策知曉情況一項回答不正確扣1分2核查入院48小時內登記制度的執(zhí)行情況10每超1天，扣1分3住院申請表、出院證、轉診證明上簽名，是否有代簽名10查出每例扣1分4自費的藥品、診療項目、限價材料知情同意書簽字情況10必須先征得患者或家屬同意并簽字每缺一項或代簽字扣1分5核查住院情況，是否存在掛床住院、冒名頂替20嚴禁掛床