臨床路徑管理工作制度臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則 第一條 為提高醫療質量 保障醫療安全 指導我院開展臨床路徑 管理工作 制定本原則 第二條 各臨床科室 相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑 管理工作 第二章 臨床路徑的組織管理 第三條 我院成立臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導評價小組 以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組 第四條 委員會由院長和有關領導分別擔任正 副主任 相關職能 部門負責人和臨床專家任成員 委員會履行以下職責 一 制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度 二 協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題 三 確定實施臨床路徑的病種 四 審核臨床路徑文本 五 組織臨床路徑相關的培訓工作 六 審核臨床路徑的評價結果與改進措施 第五條 指導評價小組由原則或分管醫療工作的副院長任組長 相 關職能部門負責人任成員 指導評價小組履行以下職責 一 對臨床路徑的開發 實施進行技術指導 二 制訂臨床路徑的評價指標和評價程序 三 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析 四 根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施 第六條 各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組 長 該臨床科室醫療 護理人員和相關科室人員任成員 臨床路徑 實施小組履行以下職責 一 負責臨床路徑相關資料的收集 記錄和整理 二 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議 會同藥學 臨床檢驗 影像及財務等部門制訂臨床路徑文本 三 結合臨床路徑實施情況 提出臨床路徑文本的修訂建議 四 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析 并根據臨床路 徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整 第七條 實施小組設立個案管理員 由臨床科室具有副高級以上技 術職稱的醫師擔任 個案管理員履行以下職責 一 負責實施小組與管理委員會 指導評價小組的日常聯絡 二 牽頭臨床路徑文本的起草工作 三 指導每日臨床路徑診療項目的實施 指導經治醫師分析 處 理患者變異 加強與患者的溝通 四 根據臨床路徑實施情況 定期匯總 分析本科室醫護人員對 臨床路徑修訂的建議 并向實施小組報告 第三章 臨床路徑的開發與制訂的管理制度 第八條 我院應按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種 一 常見病 多發病 二 治療方案相對明確 技術相對成熟 診療費用相對穩定 疾 病診療過程中變異相對較少 三 結合我院實際 優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推 薦參考文本的病種 第九條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目 醫囑類項目應當遵循循證醫學原則 同時參考衛生部發布或相 關專業學會 協會 和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操 作規范 包括飲食 護理 檢驗 檢查 處置 用藥 手術等 非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目 第十條 臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨 床路徑告知單 護士版臨床路徑單 一 醫師版臨床路徑表 醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸 診療項目為縱軸的表單 將 臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來 二 患者版臨床路徑告知單 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程 的表單 三 護士版臨床路徑單 護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務過程的 表單 第四章 臨床路徑的實施 第十一條 實施臨床路徑應當具備以下條件 一 具備以病人為中心的服務標準 二 臨床路徑文本所列診療項目的可及性 連續性有保障 三 相關科室有良好的流程管理文本和訓練 四 關鍵環節具有質控保障 五 具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估 第十二條 臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關 培訓 培訓內容應當包括 一 臨床路徑基礎理論 管理方法和相關制度 二 臨床路徑主要內容 實施方法和評價制度 第十三條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施 一 經治醫師完成患者的檢診工作 會同科室個案管理員對住院 患者進行臨床路徑的準入評估 二 符合準入標準的 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療 根據醫師版臨床路徑表開具診療項目 向患者介紹住院期間為其提 供診療服務的計劃 并將評估結果和實施方案通知相關護理組 三 相關護理組在為患者作入院介紹時 向其詳細介紹其住院期 間的診療服務計劃 含術前注意事項 以及需要給予配合的內容 四 經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情 的變化 對當日的變異情況進行分析 處理 并做好記錄 第十五條 出現以下情況之一時 應當退出臨床路徑 一 在實施臨床路徑的過程中 患者出現了嚴重的并發癥 需要 改變原治療方案的 二 在實施臨床路徑的過程中 患者要求出院 轉院或改變治療 方式而需退出臨床路徑的 三 發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的 四 其他嚴重影響臨床路徑實施的情況 第十六條 設立緊急情況警告值管理制度 警告值是指患者在臨床 路徑實施過程中出現嚴重異常情況 處于危險邊緣的情況 應當迅 速給予患者有效的干預措施和治療 第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中 出 現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的 現象 變異的處理應當遵循以下步驟 一 記錄 醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中 記錄應 當真實 準確 簡明 二 分析 經治醫師應當與個案管理員交換意見 共同分析變異原因并制訂處 理措施 三 報告 經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施 并與科室 相關人員交換意見 并提出解決或修正變異的方法 四 討論 對于較普通的變異 可以組織科內討論 找出變異的原因 提出處 理意見 也可以通過討論 查閱相關文獻資料探索解決或修正變異 的方法 對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異 應當組織相關 的專家進行重點討論 第五章 臨床路徑評價與改進 第十八條 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據 并上 報指導評價小組 指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效 果進行評價 分析并提出質量改進建議 臨床路徑實施小組根據質 量改進建議制訂質量改進方案 并及時上報指導評價小組 第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價 評價內容包括相關制度 的制定 臨床路徑文本的制定 臨床路徑實施的記錄 變異和處理 記錄 臨床路勁表的填寫 病人退出臨床路徑的記錄等 委員會對臨床路勁實施效果進行評估 一 手術病人的評價應包括以下內容 預防性抗菌藥物應用的類型 預防性抗菌藥物應用的天數 非 計劃重返手術室次數 手術后并發癥 住院天數 手術前住院天數 住院費用 藥品費用 醫療耗材費用 病人轉歸情況 健康教育知 曉情況評價 患者滿意度等 二 非手術病人評價應包括以下內容 實施病情嚴重程度評估 主要藥物選擇 并發癥發生情況 住 院天數 住院費用 藥品費用 醫療耗材費用 病人轉歸情況 健 康教育知曉情況評價 患者滿意度等 第二十條 實施臨床路徑管理的科室 要建立相應的 臨床路徑管 理記錄本 詳細記錄患者未